Predicción, prevención y tratamiento de la hipoxemia durante la. ventilación unipulmonar independiente

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Víctor Navarro Barbero
hace 6 años
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1 Predicción, prevención y tratamiento de la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar independiente Dr. Jorge Miguel Correa Padilla. Especialista de Primer Grado en anestesiología y Reanimación Hospital CIMEQ. Ciudad Habana Introducción. Diferentes procederes quirúrgicos tales como: cirugía esofágica, aórtica o de mediastino, requieren de ventilación unipulmonar independiente (VUI). Aunque la misma no tiene una indicación absoluta cada vez que se vaya a abordar el tórax quirúrgicamente, si mejora el acceso al campo quirúrgico, facilita la realización de la cirugía y por consiguiente reduce los tiempos quirúrgicos, trayendo consigo mejores resultados para el paciente. Durante la VUI, aunque sólo un pulmón es ventilado, ambos pulmones son perfundidos. La perfusión del pulmón no ventilado, lleva inevitablemente a la aparición de un shunt transpulmonar, al deterioro de la oxigenación y ocasionalmente a la hipoxemia. La misma durante la VUI, se define como una disminución en la saturación de oxígeno de la hemoglobina por debajo de 90% y algunos autores plantean que ocurre en alrededor del 5-10% de los pacientes con VUI, en los cuales se utilizó una fracción inspirada de oxígeno (Fi02) mayor de 0.5. La hipoxemia resulta un desafío para el anestesiólogo y para el cirujano y es por lo tanto muy importante predecirla, prevenirla y rápidamente tratarla durante la VUI.

2 Predicción de la hipoxemia durante la VUI. Una serie de factores pueden ayudar a predecir la aparición de hipoxemia durante la VUI, pero debemos de tener en cuenta la conjugación de los mismos, pues de manera aislada pierden especificidad en cuanto a esto. Lado de la cirugía. La oxigenación durante la toracotomía derecha es mejor que durante la izquierda, lo que está dado porque anatómicamente el pulmón derecho es más grande que el izquierdo y por lo tanto la ventilación es mejor en este lado. Anomalías de la función pulmonar. Aunque las anormalidades de la función pulmonar pueden predisponer a la hipoxemia durante la VUI, no todas las medidas de la función pulmonar son indicadores confiables. En realidad, ciertos estudios muestran un efecto claramente paradójico. Algunos indicadores de obstrucción de la vía aérea en las pruebas de función pulmonar muestra una correlación negativa con la oxigenación durante la VUI, mostrando que mientras más severa es la obstrucción es menor la posibilidad de que el paciente experimente hipoxemia, esto se explica porque el aire atrapado en el pulmón ventilado puede generar una auto-peep en este pulmón, disminuyendo la aparición de atelectasias y mejorando la oxigenación. Otra medida de función pulmonar utilizada con frecuencia es la gasometría arterial, viéndose que las cifras bajas de presión arterial de oxígeno (PaO2) tanto en el preoperatorio, como durante la ventilación bipulmonar, pueden predecir la aparición de hipoxemia durante la VUI. Distribución de la perfusión. Los pacientes con grandes tumores centralmente localizados, probablemente tienen una menor perfusión en el pulmón no ventilado cuando se comparan con pacientes con tumores periféricos más pequeños, los primeros, habitualmente son sometidos desde el punto de vista quirúrgico a

3 lobectomías o neumonectomías, mientras que los segundos son tratados con resección en cuña, sin embargo, los pacientes en los cuales se realizan lobectomías o neumonectomías, presentan menor tendencia a la hipoxemia durante la VUI y esto se debe a que la perfusión en el pulmón no ventilado está más deteriorada en este tipo de pacientes. Otro factor que afecta la perfusión es la gravedad. En los pacientes en posición supina, la gravedad afecta ambos pulmones igualmente, mientras que en decúbito lateral la gravedad lleva a una mejor perfusión en el pulmón ventilado (declive). Debido a esto, durante la VUI, la oxigenación probablemente será mejor en el paciente en posición de decúbito lateral. Prevención de la hipoxemia durante la VUI. Tratamiento preoperatorio de la función pulmonar Aunque no existen estudios publicados al respecto, la terapia física con broncodilatadores y mucolíticos preoperatorios probablemente mejorará la función pulmonar y evitará la aprición de hipoxemia transoperatoria. Monitoreo de la separación pulmonar Tanto el TDL derecho, como el izquierdo, pueden quedar mal colocados durante su introducción o se pueden descolocar fundamentalmente a la hora de poner al paciente en posición de decúbito lateral. Por esta razón, la colocación del TDL debe ser monitorizada mediante la utilización de un fibroscopio, tanto durante su colocación, como después de posicionar al paciente en decúbito lateral y el mismo debe ser fijado de la manera más correcta posible con el objetivo de evitar la aparición de hipoxemia transoperatoria por esta causa.

4 Estrategia de ventilación adecuada en el pulmón dependiente Durante la VUI se necesita una estrategia de ventilación adecuada que consiste en: comenzar la ventilación por presión control una vez se colapsa el pulmón no dependiente manteniendo presiones pico entre cmh2o y PEEP de 5 cmh2o, la presión de inspiración se puede ir variando hasta alcanzar volúmenes tidales entre 6-7 ml/kg para el pulmón izquierdo y 7-8 ml/kg en el pulmón derecho, la relación I:E y la frecuencia respiratoria se fijarán en parámetros que permitan mantener un CO2 espirado entre mmhg, la FiO2 se mantendrá por debajo de 0.6. Administración de oxígeno en el pulmón no dependiente. La administración de oxígeno en el pulmón no dependiente, es utilizada mayormente para el tratamiento de la hipoxemia transoperatoria durante la VUI, pero también puede ser utilizada para prevenir la aparición de la misma. La administración de oxígeno con o sin CPAP al pulmón no dependiente, a niveles tan bajos como 3 cmh2o, ha demostrado ser suficiente para mejorar la oxigenación durante la VUI. Modulación de la perfusión. Una serie de estudios han utilizado drogas que mejoran la perfusión en el pulmón ventilado o la disminuyen en el pulmón no ventilado. Entre estas drogas tenemos el óxido nítrico, el cual produce vasodilatación selectiva de los vasos del pulmón ventilado y la almitrina, que disminuye la perfusión del pulmón no ventilado actuando sobre el reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica. Tipo de anestesia. El tipo de anestesia no tiene repercusión sobre la VUI, solamente tener en cuenta el efecto que pueden producir ciertos medicamentos anestésicos sobre el reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica.

5 Niveles de hemoglobina. Estudios fisiológicos han demostrado que los niveles bajos de hemoglobina pueden incrementar la fracción de shunt y disminuir la oxigenación durante la VUI. Tratamiento de la hipoxemia durante la VUI. Si ocurriera hipoxemia durante la VUI, dos estrategias deben ser aplicadas al mismo tiempo: primero, la hipoxemia debe ser tratada rápidamente y de manera eficaz y segundo la causa de la hipoxemia debe ser diagnosticada y si es posible, corregida. Maniobras para aliviar la hipoxemia Aumentar la FiO2 Ventilar el pulmón operado Aplicar CPAP al pulmón operado Maniobras de diagnóstico y tratamiento Chequear posición del TDL con fibroscopio Aspirar secresiones o sangre del tubo Mejorar estrategias de ventilación Realizar maniobras de reclutamiento Conclusiones. La hipoxemia puede ocurrir entre el 5-10% de los pacientes con VUI. Las anomalías de la función pulmonar preoperatoria, el lado de la operación y la distribución de la perfusión, son importantes predictores de que pueda ocurrir hipoxemia transoperatoria. La prevención y el tratamiento de la misma, incluye la monitorización del TDL con fibroscopía y la utilización de una adecuada estrategia de ventilación, para evitar las complicaciones que se pueden derivar de su aparición durante la VUI. Referencias bibliográficas 1. Guenoun T, Journois D, Silleran-Chassany J, Frappier J, D attellis N, Salem A, Safran D: Prediction of arterial oxygenation during one-lung ventilation:

6 Analysis of preoperative and intraoperative variables. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 16: Schwarzkopf K, Klein U, Schreiber T, Preussler NP, Bloos F, Helfritsch H, Sauer F, Karzai W: Oxygenation during one-lung ventilation: The effects of inhaled nitric oxide and increasing levels of inspired fraction of oxygen. Anesth Analg 2001; 92: Bardoczky GI, Szegedi LL, d Hollander AA, Moures JM, de Francquen P, Yernault JC: Two-lung and one-lung ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: The effects of position and F(IO)2. Anesth Analg 2000; 90: Ehrenfeld JM, Mulvoy W, Sandberg WS. Performance comparison of rightand left- sided double-lumen tubes among infrequent users. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: Pardos PC, Garutti I, Pin eiro P, et al. Effects of ventilatory mode during onelung ventilation on intraoperative and postoperative arterial oxygenation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: Silva-Costa-Gomes T, Gallart L, Valles J, Trillo L, Minguella J, Puig MM: Low versus high-dose almitrine combined with nitric oxide to prevent hypoxia during open-chest one-lung ventilation. Br J Anaesth 2005; 95:410 6.

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