UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO EN PEDIATRÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO EN PEDIATRÍA Retinopatía del recién nacido muy prematuro tratado con oxigenoterapia en el Hospital Carlos Andrade Marín, enero a septiembre 2016 Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el Título de Especialista en Pediatría Autora: Jaramillo Soto María Cristina Tutor: Dr. Washington Hernán Vinelli Merino Quito, Febrero 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, María Cristina Jaramillo Soto en calidad de autora del trabajo de titulación: RETINOPATÍA DEL RECIÉN NACIDO MUY PREMATURO TRATADO CON OXIGENOTERAPIA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, ENERO A SEPTIEMBRE 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION Yo, Washington Hernán Vinelli Merino en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por María Cristina Jaramillo Soto; cuyo título es: RETINOPATÍA DEL RECIÉN NACIDO MUY PREMATURO TRATADO CON OXIGENOTERAPIA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, ENERO A SEPTIEMBRE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Pediatría; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo cual APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 20 días del mes de febrero de 2017 Dr. Washington Hernán Vinelli Merino DOCENTE-TUTOR C.C.N iii

4 DEDICATORIA Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitir haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional. A mis padres por demostrarme su cariño y apoyo incondicional en todo este trayecto, son mi mejor ejemplo a seguir, han estado en cada paso importante de mi vida y en cada momento triste dándome su mano, muchos de mis logros se los debo a ustedes y este es uno de ellos. A mi querido esposo porque es una de las más grandes bendiciones que encontré en mi camino, no lo hubiera logrado sin su apoyo incondicional y ternura, gracias por estar conmigo en los momentos difíciles y sobre todo por darme tu amor cada día. A mis hermanos por que han estado pendientes de mí y han brindado su confianza para seguir adelante. iv

5 AGRADECIMIENTO A Dios por ser mi guía en cada paso y permitirme culminar un sueño más como lo es esta noble especialidad. Dejo constancia un especial agradecimiento a la Universidad Central del Ecuador por brindarme los mejores conocimientos inculcados por medio de sus docentes. Agradezco a mis tutores, por el apoyo brindado a lo largo de este camino, por su tiempo, amistad y conocimientos transmitidos y guía en la elaboración de la presente tesis. Al personal médico y directivo del Hospital Carlos Andrade Marín quienes facilitaron la infraestructura hospitalaria y las autorizaciones correspondientes para realizar las diferentes actividades para la culminación de este trabajo. v

6 INDICE GENERAL DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL PROTOCOLO... iii DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO... v INDICE GENERAL... vi LISTA DE TABLAS... ix LISTA DE ANEXOS... x RESUMEN... xi ABSTRACT... xii CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Introducción Planteamiento del problema: Definición del problema Interrogantes de la investigación Hipótesis y objetivos Hipótesis Objetivo general Objetivos específicos Justificación... 4 CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL Definiciones Antecedentes Históricos Antecedentes Epidemiológicos... 7 vi

7 2.4. Fisiopatología El oxígeno en recién nacidos prematuros Factores de riesgo Clasificación Estadios clínicos Localización Extensión Diagnóstico Diagnósticos diferenciales Tratamiento: CAPÍTULO III MARCO METODÓLOGICO Diseño de la investigación Población y muestra Población Muestra Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Criterios de exclusión Criterios de eliminación Matriz de relación de variables Operacionalización de variables Métodos e instrumento para obtener la información Metodología de análisis Algoritmo de trabajo Técnicas del procesamiento de la información Análisis estadístico Ética y Bioética vii

8 CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO Cronograma de actividades Recursos Recursos Humanos Recursos económicos Presupuesto y financiamiento CAPITULO V RESULTADOS Descripción CAPÍTULO VI DISCUSIÓN...36 CAPÍTULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...45 ANEXOS...51 viii

9 INDICE DE TABLAS Tabla 1.Prevalencia de Retinopatía, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero - Septiembre Tabla 2. Edad gestacional de recién nacidos en relación a Retinopatía del Prematuro, en Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre Tabla 3 Tipo de ventilación utilizada luego del nacimiento, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 4. Tiempo de ventilación invasiva durante hospitalización, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 5. Tiempo de ventilación no invasiva durante hospitalización, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero -Septiembre Tabla 6.Tipo de ventilación recibida luego del nacimiento en relación a Retinopatía del Prematuro, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre Tabla 7. Estadios de Retinopatía en Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 8.Tipo de Ventilación y Estadio de Retinopatía del Prematuro, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre Tabla 9. Tiempo de oxigenoterapia en Recién nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 10. Saturación de Oxígeno durante la oxigenoterapia en Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 11. Saturación de oxígeno y retinopatía en recién nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 12. Edad del primer control oftalmológico durante hospitalización de los Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 13. Edad del primer control Oftalmológico y Retinopatía del Prematuro, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre Tabla 14. Recién Nacidos muy prematuros que fueron dados de alta con oxígeno domiciliario y Retinopatía, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre Tabla 15. Número de controles Oftalmológicos luego del alta de los Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre ix

10 INDICE DE ANEXOS Anexo 1. Hoja de recolección de datos Anexo 2. Declaración de Confidencialidad Anexo 3. Formulario de Evaluación de Trabajos de Titulación Anexo 4. Certificado de Aprobación del Protocolo de Investigación 58 Anexo 5. Abstract Anexo 6. Certificados de Aprobación Hospitalaria Anexo 7. Hoja de Verificación en el Repositorio Institucional x

11 Tema: Retinopatía del recién nacido muy prematuro tratado con oxigenoterapia en el Hospital Carlos Andrade Marín, enero a septiembre 2016 Autora: María Cristina Jaramillo Soto Tutor: Dr. Washington Hernán Vinelli Merino RESUMEN Contexto: la retinopatía del prematuro es la causa principal de ceguera prevenible en más del 80% de los casos en recién nacidos pretérmino. Según el Consejo Nacional para la Igualdad de Discapacidades la ceguera es la cuarta discapacidad más frecuente en nuestro país, a nivel nacional personas tienen discapacidad visual de las cuales niños de 0 a 3 años representan el 0,86%. Objetivo: determinar la prevalencia de la retinopatía del recién nacido muy prematuro, tratados con oxigenoterapia luego del nacimiento, en terapia intensiva del área de Neonatología del Hospital Carlos Andrade Marín, en el período enero a diciembre Metodología: se realizó un estudio observacional, de corte transversal, en recién nacidos muy prematuros tratados con oxigenoterapia y que presentaron retinopatía en terapia intensiva del servicio de neonatología del Hospital Carlos Andrade Marín. Resultados: se incluyeron 83 pacientes muy prematuros (28 semanas a 31 semanas 6 días de gestación), se evidenció una prevalencia del 7.2 % de retinopatía. El 3%, de los pacientes diagnosticados recibieron ventilación mecánica no invasiva luego del nacimiento (p=0,640), el 50,6 % durante más de 20 días, el 4,8% de neonatos diagnosticados de retinopatía mantuvieron saturaciones sobre 92%(p=0,449). Con respecto a los estadios el 2,4% de pacientes presentaron retinopatía estadio I, el 4,8% presentaron retinopatía estadio II Y III y no se encontraron casos de retinopatía grado IV o V. Conclusiones: la prevalencia de retinopatía del prematuro es menor en relación a otros estudios. La oxigenoterapia en pacientes muy prematuros es un factor de riesgo para desarrollar retinopatía, sin embargo no actúa como factor de riesgo independiente. Palabras Clave: RETINOPATÍA, RECIÉN NACIDO MUY PREMATURO, OXIGENOTERAPIA. xi

12 TITLE: Retinopathy in very preterm newborn treated with oxygen therapy in Hospital Carlos Andrade Marin, from January to September Author: María Cristina Jaramillo Soto Tutor: Dr. Washington Hernán Vinelli Merino ABSTRACT Context: retinopathy of prematurity (ROP) is the major cause of preventable blindness in over 80% of cases in preterm infants. According to the National Council for Disability Equality blindness it is the fourth most common disability in our country, nationally people are visually impaired of which children aged 0 to 3 years account for 0.86%. Objective: To determine the prevalence of retinopathy of prematurity in preterm moderate, treated with oxygen therapy in intensive care area Neonatology Hospital Carlos Andrade Marín, in the period January to September Methodology: This research was observational, transverse court, including the neonatal population gestational age less than 32 weeks oxygen therapy and who had retinopathy of prematurity in therapy intensive neonatology service of Hospital Carlos Andrade Marín. Results: 83 very premature patients (28 weeks at 31 weeks 6 days of gestation) were included, a prevalence of 7.2% of retinopathy of prematurity was observed, 36.1% with a gestational age of 30 weeks at 30 weeks 6 days (P = 0.374), 3% of the diagnosed patients received non-invasive mechanical ventilation after birth (p = 0.640), 50.6% received more than 20 days, 4.8% of very preterm infants diagnosed with retinopathy maintained saturations over 92% (p = 0.449). Regarding the stages, 2.4% of patients had stage I retinopathy, 4.8% had stage II and III retinopathy and no cases of grade IV or V retinopathy were found. Conclusions: the prevalence of retinopathy of prematurity is lower in relation to other studies. Oxygen therapy in very premature patients is a risk factor for developing retinopathy, but it does not act as an independent risk factor. Key words: RETINOPATHY, PREMATURE, OXYGEN THERAPY. xii

13 CAPÍTULO I 1.1. Introducción 1. INTRODUCCIÓN Los nuevos adelantos en el manejo y tratamiento de neonatos ha incrementado la sobrevida de los recién nacidos prematuros, primordialmente los neonatos con edad gestacional extremadamente baja, sin embargo esto también ha inducido que se presenten otras complicaciones que antes eran poco diagnosticadas como es la retinopatía del prematuro. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su nota descriptiva del 2014, existen alrededor de 285 millones de personas con discapacidad visual en el mundo (de ellos 19 millones son niños). Dentro de estos niños que quedan ciegos anualmente, la retinopatía es una de las tres primeras causas de ceguera prevenible, siendo más frecuente en los países de bajos ingresos, por la calidad de los servicios de neonatología que estos poseen 1. La retinopatía de la prematuridad es una enfermedad en la que existe una alteración neovascular de la retina que en casos severos puede originar desprendimiento de la retina y ceguera. Esta entidad se presenta en la mayoría de neonatos, aunque la mayor parte de casos se soluciona sin causar pérdida de la visión, es un padecimiento poco diagnosticado. La población de mayor riesgo incluye a neonatos muy prematuros con evolución complicada por factores de riesgo entre los que se encuentran, bajo peso al nacer, los niveles elevados de anhídrido carbónico en sangre, anemia, trasfusiones, hemorragia intraventricular, síndrome de dificultad respiratoria, sufrimiento fetal, apnea, bradicardia, sepsis, ventilación mecánica, convulsiones y la persistencia del conducto arterioso 2. 1

14 Uno de los factores de riesgo para desencadenar retinopatía reportado, además de la prematuridad, es el uso suplementario de oxígeno. Informes respaldan que un nivel elevado de radicales libres de oxígeno que condicionan estrés oxidativo, podría ser un mecanismo de daño a la retina en desarrollo 3. Esto constituye un tema de interés común en médicos residentes, pediatras y neonatologos dado que la retinopatía del prematuro a pesar de ser descrita como una entidad de incidencia baja, esta no debe ser subestimada, debido a que es una patología que debe ser diagnosticada a tiempo para facilitar un tratamiento y seguimiento adecuado y así evitar la complicación más grave como es la ceguera. 1.2 Planteamiento del problema: La Retinopatía del Prematuro (ROP) es un trastorno en la proliferación vascular que se produce en la retina en los recién nacidos prematuros y puede dar lugar a desprendimiento de retina y ceguera permanente. Esta enfermedad afecta a un número importante de prematuros, especialmente si nace antes de las 32 semanas o presenta un peso menor a gramos. La incidencia aumenta con la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer. El suplemento de oxígeno es un elemento importante en terapia intensiva neonatal. Se requiere un cuidado concienzudo para disminuir la toxicidad pulmonar o las secuelas de la hipoxemia o la hiperoxia. Las dos complicaciones principales de exceso de oxígeno son la lesión pulmonar y la retinopatía del prematuro 4. En la actualidad no se cuenta con información epidemiológica de retinopatía de la prematurez en Quito, ni tampoco se conoce la prevalencia, ni la relación de esta enfermedad con la oxigenoterapia, el tiempo de administración de oxígeno administrada durante el tratamiento. Este estudio permitió aportar información importante acerca del riesgo que presentan los prematuros de padecer ROP y 2

15 por lo tanto de llegar a la ceguera, de existir un manejo inadecuado con el oxígeno luego de su nacimiento Definición del problema Se desconoce la prevalencia de la retinopatía en recién nacidos muy prematuros, tratados con oxigenoterapia, luego del nacimiento, en el servicio de cuidados intensivos del área de Neonatología en el Hospital Carlos Andrade Marín, en el periodo enero a septiembre Interrogantes de la investigación Las principales interrogantes que surgen en el presente el estudio, son: Cuál es la prevalencia de la retinopatía en recién nacidos muy prematuros, manejados con ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento, en el servicio de cuidados intensivos del área de Neonatología en el Hospital Carlos Andrade Marín, en el periodo enero a Septiembre 2016? Cuál es la relación entre la retinopatía en recién nacidos muy prematuros, y el tiempo que fueron manejados con ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento, en el servicio de cuidados intensivos del área de Neonatología en el Hospital Carlos Andrade Marín, en el periodo enero a Septiembre 2016? Cuál es la asociación entre la retinopatía en recién nacidos muy prematuros, y la saturación de oxigeno administrada durante el manejo con ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento, en el servicio de cuidados intensivos del área de Neonatología en el Hospital Carlos Andrade Marín, en el periodo enero a Septiembre 2016? 3

16 1.4. Hipótesis y objetivos Hipótesis Existe asociación entre el tratamiento con oxigenoterapia y la retinopatía en recién nacidos muy prematuros, en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo comprendido entre enero 2016 a septiembre del Objetivo general Identificar la prevalencia de la retinopatía en recién nacidos muy prematuros que requirieron oxigenoterapia luego del nacimiento, en el servicio de cuidados intensivos del área de Neonatología en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Enero a Septiembre Objetivos específicos Determinar la frecuencia de neonatos manejados con ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento en recién nacidos muy prematuros. Relacionar la prevalencia de la retinopatía en prematuros con el uso de ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento. Establecer el tiempo de ventilación y la cantidad de oxigeno administrada en recién nacidos muy prematuros y la prevalencia de retinopatía del prematuro Justificación La retinopatía a nivel mundial constituye una de las principales causas prevenible de ceguera en más del 80% de pacientes prematuros. El tratamiento inadecuado con oxígeno constituye uno de los factores de riesgo primordiales en el desarrollo de la enfermedad. Según el consejo nacional para la igualdad de discapacidades la ceguera es la cuarta discapacidad más frecuente en nuestro país, a nivel nacional

17 personas tienen discapacidad visual de las cuales niños de 0 a 3 años representan el 0, 86%. El siguiente estudio fue elegido por la importancia social psicológica y médica, debido a que un manejo adecuado inicial del tratamiento en el prematuro, sumado a un seguimiento meticuloso del aporte de oxígeno que se administra en los primeros días de vida a dichos pacientes disminuye significativamente la incidencia de retinopatía del prematuro y así mejora la calidad de vida de los niños que sobreviven. En este estudio se informa sobre la prevalencia de retinopatía en recién nacidos muy prematuros que fueron sometidos a ventilación invasiva y no invasiva, con el fin de generar un nuevo conocimiento y proponer soluciones particulares a dicho problema. También permite ejercer mayor responsabilidad a todos los que conforman el equipo médico, al momento de monitorizar un neonato prematuro y por medio de la difusión de estos problemas se puedan aplicar políticas de salud más efectivas. 5

18 CAPÍTULO II 2. MARCO REFERENCIAL 2.1. Definiciones Recién nacido prematuro es aquel que nace antes de cumplir las 37 semanas de gestación. Se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional, de acuerdo a la clasificación actual de la Organización Mundial de Salud: Prematuros tardíos (34 a 36 semanas 6 días) Prematuros moderados (32 a 33 semanas 6 días) Muy prematuros (28 a 31 semanas 6 días) Prematuros extremos (menor o igual a 27 semanas 6 días) 5. La Retinopatía del Prematuro (ROP) es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina, de origen multifactorial, en la que existe una angiogénesis anómala producida por la existencia de una retina inmadura que puede provocar hemorragias y desprendimiento de la retina, provocando alteración en la agudeza visual y en casos más severos ceguera 6. Ventilación mecánica invasiva: soporte ventilatorio que se administra a un neonato que requiere intubación endotraqueal, en la cual se introduce un volumen de gas al pulmón mayor que el espacio muerto fisiológico a una frecuencia de 150 ciclos por minuto 7. Ventilación mecánica no invasiva: soporte ventilatorio en el cual los neonatos respiran de forma espontánea y la interface entre el paciente y el ventilador es una cánula o mascarilla nasal que excluya la necesidad de intubar 8. 6

19 2.2. Antecedentes Históricos En 1942, Terry describió por primera vez la retinopatía del prematuro, la denominó fibroplasia retrolental. Según varios estudios retrospectivos esta patología era muy poco común antes de la década de los 40. Años después se empezó a ser causa importante de perdida de la visión en el 30 % de niños en los Estados unidos. En los años 50 se relacionó esta enfermedad con el aporte excesivo y mal controlado de oxígeno, y estudios clínicos experimentales afirmaron esta teoría coincidiendo en el efecto tóxico de la oxigenoterapia en la vasculatura de la retina inmadura. Posteriormente en los años 80 con los nuevos avances en el manejo y tratamiento de la neonatología, y sobre todo en el uso restrictivo y controlado del oxígeno se observó una disminución considerable en la aparición de la retinopatía del prematuro Antecedentes Epidemiológicos A nivel mundial existen aproximadamente niños ciegos por retinopatía, de estos se encuentran en Latinoamérica. Esta entidad es la principal causa de ceguera prevenible especialmente en neonatos prematuros 2. La incidencia de retinopatía varía entre 12 a 78% en menores de 1500 gramos, el 8 a 42% de los pacientes diagnosticados puede presentar como complicación la ceguera, esto principalmente en menores de 1000 gramos 10. Los nuevos avances en la neonatología ha incrementado la sobrevida de neonatos de 25 semanas de gestación y con peso mayor a 700 gramos, sin embargo los riesgos de padecer esta enfermedad son mayores. La incidencia es variable según el desarrollo del país, y depende del nivel de cuidado perinatal. En Cuba la prevalencia de casos de ROP es de 0,3 por de población infantil 11. En un estudio multicéntrico realizado en los Estados Unidos entre octubre de 2000 y octubre de 2002, la incidencia de ROP en neonatos prematuros fue de 68%. La incidencia general de retinopatía grave fue de 36%, de acuerdo a la edad gestacional el 8% fue en mayores de 32 semanas de 7

20 gestación, el 19% en neonatos de 27 a 31 semanas, y el 43% en menores de 27 semanas de gestación. Tanto la incidencia y la gravedad aumentan con la disminución de la edad gestacional Fisiopatología La retina humana es avascular hasta las 16 semanas de gestación, más tarde empieza a proliferar una red arteriovenosa que parte en el nervio óptico y que avanza hacia el borde anterior de la retina. A las 32 semanas de gestación, la periferia nasal se encuentra vascularizada, lo que no ocurre en la zona temporal de la retina hasta las semanas postconcepcional. Desde la sexta semana de gestación, el segmento anterior del ojo recibe su suministro vascular de la arteria hialoidea. Esta arteria se origina en el nervio óptico, pasa a través del humor vítreo, y suministra los vasos a ambas superficies de la córnea y el iris 13. Entre las 15 y 18 semanas inicia la vascularización retiniana, los vasos sanguíneos de la retina se extienden hacia la papila óptica y empiezan a crecer en la periferia, este proceso de vascularización de la retina nasal se completa a las 36 semanas, mientras que el desarrollo vascular en la retina temporal finaliza a las 40 semanas, aunque en neonatos prematuros este proceso de maduración puede demorarse incluso hasta una edad gestacional corregida de 48 a 52 semanas 4. La patogénesis de la retinopatía no está bien determinada. El mecanismo de la enfermedad se presenta en dos etapas: la primera se produce por una lesión inicial causada por factores tales como hipotensión, hipoxia, o hiperoxia, con la formación de radicales libres, perjudica el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos e interrumpe la angiogénesis normal. En la segunda etapa, los vasos reanudan el crecimiento normal o anormal de nuevos vasos que crecen hacia fuera de la retina en el humor vítreo. El aumento de la permeabilidad de 8

21 estos nuevos vasos anormales puede resultar en edema de retina y hemorragia. El factor de crecimiento endotelial (VEGF) es una citoquina angiogénica clave en el desarrollo de ambas fases. En condiciones normales, el VEGF es liberado en respuesta a la demanda de oxígeno del tejido nervioso, guiando el desarrollo de los vasos sanguíneos desde el nervio óptico a la periferia. En respuesta a la hiperoxia se verá suprimido el VEGF, inhibiéndose la vascularización normal. De forma subsecuente, la disminución en la tensión de oxígeno genera un incremento en la expresión del VEGF con un crecimiento anormal de los vasos sanguíneos desde la retina hacia el vítreo El oxígeno en recién nacidos prematuros Todo paciente que recibe tratamiento con oxígeno debe ser monitorizado para impedir eventos de hiperoxia o hipoxemia. En los recién nacidos prematuros, las altas concentraciones de oxígeno suplementario se relacionan con un mayor riesgo de displasia broncopulmonar y la retinopatía del prematuro (14) El oxígeno es el agente etiológico principal de esta patología. Sin embargo, el aporte de oxigeno inspirado es un aliado fundamental para preservar la vida y la función cerebral del prematuro que por su inmadurez pulmonar no puede obtenerlo adecuadamente. El oxígeno desempeña un rol trascendente en la génesis de retinopatía, pero no opera solo: tanto la falta como su exceso pueden liberar la cascada de eventos que llevan al ROP 4. El oxígeno promueve efectos desfavorables potencialmente significativos en prematuros, los más afectados y los que adquieren más riesgo son los neonatos menores de 32 semanas de gestación o con peso menor a 1500 gramos. Por lo que es trascendental eludir la hipoxia, pero sin originar hiperoxia, que es lo que conduce a injuria y estrés oxidativo. Actualmente se conoce que niveles de fracción de inspiración suficientes para mantener saturación entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos 4. 9

22 En la mayor parte de salas de cuidados intensivos neonatales se establecen pautas para mantener niveles de saturación de oximetría de pulso, sin embargo es difícil mantener estos objetivos, debido a que los valores de saturación de oxígeno varían con facilidad en neonatos inestables. Esto se confirmó en un estudio multicéntrico de 84 recién nacidos prematuros menores de 28 semanas de gestación que recibieron oxigenoterapia y fueron monitorizados por oximetría de pulso. Los infantes pasaron 16, 48 y 36 por ciento del tiempo de monitoreo por debajo, dentro y por encima de su rango de oxímetro establecido. Los centros que ponen las alarmas del oxímetro más cerca de los límites del rango objetivo tenían un mejor cumplimiento, pero esto conduce a un mayor número de alarmas del monitor 15. Evitar estos episodios podría disminuir los riesgos en el lecho vascular en desarrollo. La saturación deseada en menores de 1200 gramos o menores de 32 semanas: 88 % a 92 %. Neonatos con peso menor a 1200 gramos o mayor a 32 semanas de gestación: 88% a 94% 4. Este criterio debería ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularización retiniana Factores de riesgo Inicialmente se pensaba que la terapia de oxígeno a concentraciones elevadas era el factor de riesgo más importante para desarrollar retinopatía. En la actualidad se ha evidenciado esta patología en pacientes que no han recibido oxigenoterapia y han presentado bajo peso al nacer y la baja edad gestacional son factores de riesgo bien conocido de retinopatía. Otros factores de riesgo también han sido implicados como el género, la fototerapia, embarazo múltiple, hemorragia intraventricular y la transfusión de sangre, acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del conducto arterioso y, por supuesto, soporte ventilatorio prolongado, cuando se acompaña de episodios de hipoxia e hipercapnia 17. Factores de riesgo probados: edad gestacional, peso bajo al nacimiento, oxigenoterapia. 10

23 Factores de riesgo probados hallados ocasionalmente: anemia, hemorragia intraventricular, conducto arterioso persistente, síndrome de distrés respiratorio, sepsis apnea, transfusiones sanguíneas frecuentes, surfactante, nutrición parenteral prolongada 17, Clasificación Se han utilizado 3 elementos: estadios, localización y extensión Estadios clínicos Estadio 1. Línea de demarcación: una línea fina blanca que separa la retina vascular de la avascular. Estadio 2. Cresta monticular: la línea de demarcación que aparecen el estadio 1 aumenta de volumen y se extiende fuera del plano de la retina. Estadio 3. Existe un crecimiento de tejido vascular hacia el espacio vítreo. Estadio 4. Desprendimiento parcial de retina. Se subdivide es 4A si la mácula está aplicada y 4B si la mácula está desprendida. Estadio 5. Desprendimiento total de retina Localización La ubicación de la retinopatía dentro de la retina se define dividiendo el ojo en tres zonas, centrada en el nervio óptico: Zona I. Círculo cuyo radio es dos veces la distancia entre la papila y la fóvea. Zona II. Comprende un cinturón de la retina desde el límite de la zona I hasta la ora serrata nasal en el meridiano horizontal. Zona III. El espacio semilunar restante, por fuera de la zona II 19,20. 11

24 2.6.3 Extensión Se describe la extensión de la retinopatía en sectores horarios. La extensión de la enfermedad se describe dividiendo la superficie de la retina en los sectores de 30º, similar a la hora de un reloj. Hasta 12 horas de reloj puede ser afectado, y el grado de la retinopatía puede variar entre los sectores Diagnóstico La primera exploración se realiza a la cuarta o quinta semana de edad cronológica, no se recomienda realizarla antes de la semana 30 pos menstrual 21. Se debe realizar fondo de ojo por un oftalmólogo con experiencia. Este examen se debe realizar a Neonatos menores de 32 semanas de gestación o con peso menor a 1500 gramos Neonatos mayores de 32 semanas de gestación, inestables o con factores de riesgo para desarrollar retinopatía. Mediante examen de fondo de ojo por oftalmólogo con experiencia en retinopatía del prematuro. Este examen se realizará a: Los recién nacidos menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas. Niños de mayor edad gestacional y peso en que su condición clínica o patología concomitante lo haga de alto riesgo de desarrollar ROP 11. En casos especiales y según criterio del neonatólogo por gravedad y patologías concomitantes el examen podrá ser indicado antes de las 31 semanas. El intervalo entre fondos de ojo, hasta el alta oftalmológica depende de los hallazgos del examen realizado. En niños muy pequeños en que se detecte madurez retinal en un primer examen, se debe corroborar en un segundo examen dentro de las dos 12

25 semanas siguientes. Esto básicamente por el riesgo de confundir la vasculatura coroidea con vasos retinales en ROP posteriores Diagnósticos diferenciales Es importante conocer que no toda leucocoria en prematuros tiene su origen en la retinopatía del prematuro. Se debe realizar diagnóstico diferencial con 22 : Enfermedad de Norrie: leucocoria con desprendimiento de retina bilateral congénita. Persistencia de vítreo primario: leucocoria con desprendimiento, generalmente unilateral y con microftalmia. Displasias retinales: Septum retinal o pliegues falciformes. Vitritis o uveítis posterior: Secundario a TORCH. 2.9 Tratamiento: El manejo de retinopatía depende del estadio en el que se encuentre. En los estadios I y II se requiere observación y controles periódicos, la mayoría de pacientes presentan una recuperación espontánea. En estadios más severos el tratamiento puede consistir en terapia de ablación retiniana (con fotocoagulación con láser) o inyección intravítrea de un agente de factor de crecimiento endotelial anti-vascular 23, 24. En el estadio III el tratamiento más utilizado es la fotocoagulación con láser, el cual consiste en descartar los vasos anormales que se encuentran en la retina evitando que provoquen hemorragia vítrea o desprendimiento de retina, otro método utilizado es la crioterapia, que consiste en colocar una sonda fría por fuera del ojo congelando hasta la retina 23. La terapia ablativa retiniana reduce la incidencia de resultados estructurales y funcionales adversos, no debe retrasarse más de 72 horas después del diagnóstico. La fotocoagulación con láser es un tratamiento establecido y eficaz para la retinopatía y ha reemplazado en gran medida a la crioterapia como terapia 13

26 estándar. La inyección intravítrea de agentes anti-vegf (por ejemplo, bevacizumab, ranibizumab) está emergiendo como un tratamiento eficaz para ROP y estos agentes son ampliamente utilizados como monoterapia en todo el mundo 24. En los estadios IV y V el anillo escleral es otra opción de tratamiento y se realiza colocando un elemento indentador los 360, con el objetivo de reaplicar la retina y evitar la progresión de retinopatía a estadios más severos 23. En caso de desprendimiento de retina se genera la colocación de una banda escleral y administración de láser o crioterapia. El éxito de este tratamiento es de un 70-80%. Otra alternativa en el tratamiento en los estadios IV b, estadio V es la vitrectomia 25. Ambas terapias tienen ventajas y desventajas. Hay más experiencia con la terapia con láser y, por lo tanto, los efectos esperados (incluidos los resultados a corto y largo plazo y los eventos adversos) generalmente se establecen mejor con esta modalidad. La elección entre los dos enfoques se basa en gran medida en la experiencia y la preferencia del oftalmólogo que trata y las preferencias de los cuidadores del paciente. Consideraciones importantes incluyen: Facilidad de administración: la inyección intravítrea de agentes anti-vegf puede realizarse con anestesia tópica a la cabecera, mientras que la fotocoagulación con láser requiere más tiempo, suele ser más estresante para el bebé y se realiza a menudo bajo anestesia general. Momento de la respuesta: la respuesta inicial en forma de involución ROP es generalmente más rápida con la terapia anti-vegf. Resultados oculares a largo plazo: los resultados oculares a largo plazo, particularmente los efectos sobre la agudeza visual y los campos visuales, no están bien establecidos con la terapia anti-vegf. El riesgo de miopía parece ser menor con la terapia anti-vegf, y teóricamente, la terapia anti-vegf puede limitar la pérdida permanente del campo visual que puede ocurrir con la 14

27 terapia con láser ablativo periférico; sin embargo, esto no se ha demostrado en estudios clínicos 15

28 CAPÍTULO III 3. MARCO METODÓLOGICO 3.1. Diseño de la investigación Por las características de la hipótesis y los objetivos el estudio tuvo un diseño de carácter observacional, de corte transversal. Este diseño permitió identificar la retinopatía del prematuro y su relación al tipo de ventilación en recién nacidos muy prematuros que recibieron luego del nacimiento en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito en un periodo comprendido entre enero del 2016 y septiembre del Población y muestra Población El estudio se realizó en el servicio de neonatología del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, el universo correspondió a recién nacidos muy prematuros, que requirieron ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento, por la dificultad de encontrar casos con los criterios de inclusión y exclusión indicados, el universo de este estudio fue de 83 casos (Registro de área de Neonatología, Hospital Carlos Andrade Marín) Muestra La muestra consideró el universo de pacientes muy prematuros tratados con oxigenoterapia (n=80). Los datos considerados fueron los siguientes: N = 80 recién nacidos muy prematuros tratados con oxigenoterapia. NC = nivel de confianza al 95%. Z= 0,96. 16

29 P = Porcentaje del 50%; 0,50. Q = 1-p ; 1-0,50; 0,50. e = 5%, = 0,05. Por el carácter del estudio se utilizó el muestreo aleatorio simple que se desarrolla a continuación. Para determinar la muestra se utilizó el paquete estadístico SPSS; sección muestra Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión. Recién nacidos de 28 semanas a 31 semanas 6 días. Prematuros muy prematuros que fueron manejados con ventilación invasiva y no invasiva. Prematuros no transferidos a otras unidad de salud Criterios de exclusión. Prematuros mayores a 32 semanas de gestación Prematuros que no hayan requerido oxigenoterapia durante hospitalización. Prematuros transferidos a otra unidad de salud. 17

30 3.3.3 Criterios de eliminación Pacientes con datos incompletos, inconsistentes o incoherentes. 3.4 Matriz de relación de variables VARIABLES INDEPENDIENTES Edad gestacional < 32 semanas Oxigenoterapia Tiempo de ventilación mecánica Tipo de parto VARIABLE DEPENDIENTE Retinopatía del prematuro VARIABLE INTERMITENTE Saturación máxima y mínima ventilación invasiva Saturación máxima y mínima en ventilación invasiva Saturación máxima y mínima con oxígeno Primer control oftalmológico 18

31 3.5. Operacionalización de variables VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR TIPO DE VARIABL E ESCALA TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Prematuro extremo Prematuro muy prematuro Edad gestacional Edad de un embrión, un feto o un recién nacido desde el primer día de la última regla Categórica Semanas de Gestación Cuantitativa a Prematuro moderado Prematuro tardío A termino precoz Peso al nacimiento recolección de datos historia clínica A termino completo A termino tardío Postérmino Sexo Se refiere al género Positivo/Negativo Masculino / Femenino Cualitativa Masculino / Femenino Historia clínica / Ficha de datos. Ventilación mecánica La ventilación mecánica es una ayuda artificial a la respiración que introduce gas en la vía aérea del paciente por Categórica Invasiva No invasiva Cualitativa Ventilación invasiva Asistido controlado SIMV Ventilación no invasiva SIMV, CPAP, O2 por catéter nasal Historia clínica / Ficha de datos. 19

32 medio de un sistema Mecánico externo. Retinopatía del Prematuro Es una retinopatía vasoproliferativa que se da en prematuros debido a una anomalía en la maduración de la vascularización Categórica Positivo Negativo Cualitativo Estadios: Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Localización: Zona I Zona II Zona III Fondo de ojo recolección de datos de Historia clínica Extensión 20

33 3.6. Métodos e instrumento para obtener la información Para la realización del presente estudio se revisó los datos registrados en el sistema AS400 en las historias clínicas de neonatos muy prematuros atendidos en el servicio de terapia intensiva neonatal del Hospital Carlos Andrade Marín en el período enero a septiembre Esta información se recolectó previo consentimiento del jefe de docencia y del jefe de servicio de neonatología, en una base de datos diseñada en el programa Excel 2010, donde constan los datos de identidad del paciente, sexo, tipo de parto, tipo de ventilación administrada luego del nacimiento, tiempo de oxigenoterapia, edad de primer control oftalmológico, diagnostico de retinopatía y estadios Metodología de análisis Algoritmo de trabajo Para realizar la presente investigación se solicitó la autorización a la Líder del servicio de neonatología así como también al Director Médico de Docencia del Hospital Carlos Andrade Marín para realizar la investigación. Se llenó la ficha de los pacientes que cumplen los criterios de inclusión del presente trabajo de investigación. Posteriormente se realizó la tabulación de datos y entrega de resultados Técnicas del procesamiento de la información Todos los datos obtenidos de las historias clínicas fueron almacenados en una base de datos de Excel y posteriormente para el procesamiento se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 22.0 La información resumida se presentó en tablas para su mejor análisis y comprensión. Se realizó conclusiones y se emitieron recomendaciones a partir del análisis y discusión de los resultados obtenidos. 21

34 Análisis estadístico Para el análisis de las variables de estudio se utilizó técnicas de estadística descriptiva, a las variables de les realiza distribuciones absolutas y relativas. Se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrado para establecer asociación entre variables cualitativas Ética y Bioética Para la realización de este trabajo de investigación, se tomó todas las previsiones y principios de bioética de investigación con seres humanaos, establecidos por la World Medical Association Declaration of Helsinski (WMA General Assembly, 2010), con el objetivo de garantizar el respeto de la dignidad de las personas participantes. Las conclusiones y los resultados de esta investigación se realizan solo con propósitos investigativos y se evita toda la utilización de éstos que pueda afectar negativamente a los individuos, grupos, o instituciones involucradas. 22

35 CAPÍTULO IV 4. MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Cronograma de actividades. SEMANAS No. 1 ACTIVIDADES Problema, objetivos, hipótesis, justificación Marco referencial 3 Marco metodológico 4 Aprobación protocolo 5 Autorización del hospital seleccionado 6 Recolección de los datos 7 Diseño y depuración de base de datos 8 Procesamiento y análisis de resultados 9 Redacción de resultados 23

36 10 Discusión, conclusiones y recomendaciones 11 Edición del documento final 12 Entrega del documento final 24

37 4.2 Recursos Recursos Humanos Tutores Dr. Hernán Vinelli Dr. Marcelo Chiriboga MSc. Lic. José Madero Investigadora Tesis Md. María Cristina Jaramillo Soto Recursos económicos Rubro Cantidad Detalle Total Tiempo de uso del computador Internet cuatro meses Impresiones Impresión informe preliminar Impresión informe final Total Presupuesto y financiamiento El estudio tuvo un costo de $ 310 USD. Los gastos del presente estudio fueron autofinanciados por la investigadora. 25

38 CAPITULO V 5.1. Descripción 5. RESULTADOS Los datos de este estudio se expresan en número y porcentaje e involucra la descripción de las características epidemiológicas como: edad gestacional, sexo, tipo de ventilación utilizada durante la hospitalización, tiempo de hospitalización, edad del primer control oftalmológico, número de casos con retinopatía del prematuro y sus estadíos de presentación, número de controles oftalmológicos durante y luego de hospitalización; los cuales fueron descritos dentro de la matriz de variables, para esto se utilizó análisis de distribución de frecuencias debido a que es necesario el ordenamiento de los valores observados de acuerdo con su magnitud numérica para permitir identificar la distribución de las mismas; se consideró chi cuadrado, valor p <0.05 como significativo. A fin de conocer la relación que existe entre la retinopatía del prematuro y el tratamiento luego del nacimiento con oxigenoterapia en pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín se obtuvo la información de la base de datos del sistema AS400, indicando número de historia clínica, edad, sexo, tiempo y tipo de tratamiento ventilatorio invasivo y no invasivo, controles oftalmológicos y números de casos con retinopatía en pacientes muy prematuros, esto durante el periodo Enero 2016 a Septiembre 2016 siendo los resultados los siguientes: Durante este periodo se atendieron 3276 nacidos vivos, 620 fueron neonatos menores de 37 semanas de gestación, y 105 pacientes menores de 32 semanas, de los cuales 15 pacientes fallecieron antes de los 21 días de vida y 7 pacientes fueron transferidos a otras unidades de salud. Por lo que el estudio se realizó con una muestra de 83 pacientes. 26

39 Tabla 1.Prevalencia de Retinopatía, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Retinopatía del prematuro Número de Pacientes Porcentaje Si 6 7,2 No 77 92,8 Total Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e interpretación: El estudio se realizó en 83 recién nacidos muy prematuros de los cuales el 7.2% de pacientes presentaron retinopatía del prematuro. Tabla 2. Edad gestacional de recién nacidos en relación a Retinopatía del Prematuro, en Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre 2016 Edad gestacional 28 semanas - 28 semanas 6 días 29 semanas - 29 semanas 6 días 30 semanas - 30 semanas 6 días 31 semanas - 31semanas 6 días Total Retinopatía del prematuro si No Total Número 1,0 13,0 14,0 Porcentaje 1,2 15,7 16,9 Número 2,0 8,0 10,0 Porcentaje 2,4 9,6 12,0 Número ,0 29,0 Porcentaje 2,4 32,5 34,9 Número 1,0 29,0 30,0 Porcentaje 1,2 34,9 36,1 Número 6,0 77,0 83,0 Porcentaje 7,2 92,8 100,0 Chi-cuadrado de Pearson = 3,116 P = 0,374 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto 27

40 Análisis e Interpretación: Existe un el 34,9% (29) de recién nacidos con edad gestacional comprendida entre 31 semanas y 31 semanas 6 días que no presentaron Retinopatía del Prematuro. Se obtuvo el Chi- cuadrado con un valor de 83,116 p= 0,374 que nos indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre edad gestacional de recién nacido muy prematuro y retinopatía. Tabla 3 Tipo de ventilación utilizada luego del nacimiento, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Tipo de ventilación Frecuencia Porcentaje Ventilación Invasiva Ventilación no Invasiva Total Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e interpretación: El 59% (49) de pacientes requirieron ventilación mecánica no invasiva inmediatamente después de nacer y 41% (34) requirieron ventilación mecánica invasiva. Tabla 4. Tiempo de ventilación invasiva durante hospitalización, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Tiempo de ventilación invasiva Número de pacientes Porcentaje 24 horas 7 8,4 48 horas 3 3,6 72 horas 4 4,8 4 días 4 4,8 5 días- 10 días 13 15,7 11 días - 20 días 2 2,4 más de 20 días 4 4,8 No requirieron ventilación invasiva Total 46 55, Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto 28

41 Análisis e interpretación: El 15,7% (13) pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva entre 5 a 10 días durante la hospitalización. Tabla 5. Tiempo de Ventilación No Invasiva Durante hospitalización, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Tiempo de ventilación no invasiva Frecuencia Porcentaje 48 horas 3 3,6 72 horas 1 1,2 4 días 1 1,2 5 días - 10 días 16 19,3 10 días - 20 días 18 21,7 más de 20 días 42 50,6 no requirieron NIMV 2 2,4 Total Fuente: Dpto. de Estadísticas- Historias Clínicas Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e interpretación: El 19,3% (16) pacientes requirieron ventilación mecánica no invasiva entre 5 a 10 días durante la hospitalización, el 21,7% (18) pacientes entre 10 a 20 días y el 50,6% (42) recibieron durante más de 20 días. Tabla 6.Tipo de ventilación recibida luego del nacimiento en relación a Retinopatía del Prematuro, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre 2016 Retinopatía del prematuro Tipo de ventilación luego del nacimiento si no Total Ventilación mecánica invasiva Ventilación mecánica no invasiva Total Número 3,0 31,0 34 Porcentaje 3,6 37,3 41 Número 3,0 46,0 49 Porcentaje 3,6 55,4 59 Número 6,0 77,0 83 Porcentaje 7,2 92,8 100 Chi-cuadrado de Pearson= 0,218 Valor de P= 0,640 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto 29

42 Análisis e Interpretación: El 3% (3) de recién nacidos muy prematuros que recibieron ventilación mecánica invasiva presentaron retinopatía del prematuro. Se obtuvo el Chi- cuadrado con un valor de 0,218 y un valor de p= 0,640 que nos indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre el tipo de ventilación recibida luego del nacimiento y retinopatía. Tabla 7. Estadios de Retinopatía en Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Estadio de Retinopatía del prematuro Número de pacientes Porcentaje Retina inmadura 77 92,8 Estadio I 2 2,4 Estadio II 4 4,8 Estadio III 4 4,8 Estadio IV 0 0,0 Estadio V 0 0,0 Total Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e interpretación: El 92,8% (77) pacientes presentaron retina inmadura, el 2,4% (2) presentaron retinopatía estadio I, el 4,8% (4) presentaron retinopatía estadio II Y III y no se encontraron casos de retinopatía grado IV o V. 30

43 Tabla 8.Tipo de Ventilación y Estadio de Retinopatía del Prematuro, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre 2016 Tipo de ventilación Estadios de Retinopatía del Prematuro estadio I estadio II retina inmadura Total Ventilación Mecánica Invasiva Ventilación Mecánica No Invasiva Total Número 0,0 3,0 31,0 34 Porcentaje 0,0 3,6 37,3 41 Número 2,0 1,0 46,0 49 Porcentaje 2,4 1,2 55,4 59 Número 2,0 4,0 77,0 83 Porcentaje 2,4 4,8 92,8 100 Chi-cuadrado de Pearson = 3,320 Valor de P= 0,190 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e Interpretación: Del total de los pacientes estudiados, existe un el 3,6% (3) de recién nacidos muy prematuros diagnosticados de retinopatía estadio II que recibieron ventilación mecánica invasiva, y el 2,4% (2) de recién nacidos muy prematuros diagnosticados de retinopatía estadio I que recibieron ventilación mecánica no invasiva. Se obtuvo el Chi- cuadrado con un valor de 3,320 y un valor de p= 0,190 que nos indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre la edad del primer control oftalmológico y retinopatía. Tabla 9. Tiempo de oxigenoterapia en Recién nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Tiempo de oxigenoterapia Frecuencia Porcentaje 1 día- 10 días 11dias a 20 días 21 días - 30 días 31 días - 40 días 41 días - 50 días 51 días - 60 días 61 días - 70 días 71 días- 80 días ,3 22,9 10,8 14,5 8,4 7,2 6,0 10,8 Total Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto 31

44 Análisis e interpretación: el 22,9% (19) de pacientes permanecieron hospitalizados con oxigenoterapia durante 11 a 20 días, 19,3% (16) durante 1 a 10 días, y 14,5% (12) de pacientes permanecieron hospitalizados durante 31 a 40 días. Tabla 10. Saturación de Oxígeno durante la oxigenoterapia en Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Saturación de oxígeno Frecue ncia Porcentaje 88% - 92% 40 48,2 mayor de 92% 43 51,8 Total ,0 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e interpretación: el 51,8% (43) mantuvieron saturaciones mayores a 92% durante oxigenoterapia. Tabla 11. Saturación de oxígeno y retinopatía en recién nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 SATURACION DE OXIGENO 88% - 92% mayor de 92% Total RETINOPATIA DEL PREMATURO si No Total Número 2,0 38,0 40,0 Porcentaje 2,4 45,8 48,2 Número 4,0 39,0 43,0 Porcentaje 4,8 47,0 51,8 Número 6,0 77,0 83,0 Porcentaje 7,2 92,8 100,0 Chi-cuadrado de Pearson= 0,572 Valor de P= 0,449 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e Interpretación: El 2,4% (2) de recién nacidos muy prematuros diagnosticados de retinopatía mantuvieron saturaciones entre 88-92%, y el 32

45 4,8% (4) de recién nacidos muy prematuros diagnosticados de retinopatía mantuvieron saturaciones sobre 92%. Se obtuvo el Chi- cuadrado con un valor de 0,572 y un valor de p= 0,449 que nos indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre la saturación de oxígeno y retinopatía. Tabla 12. Edad del primer control oftalmológico durante hospitalización de los Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Edad de primer control Frecuencia Porcentaje oftalmológico 21 días - 25 días 12 14,5 26 días - 30 días 27 32,5 mayor a 31 días 44 53,0 Total ,0 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e interpretación: El 32,5% (27) pacientes recibieron su primer control entre los 26 y 30 días de vida. Tabla 13. Edad del primer control Oftalmológico y Retinopatía del Prematuro, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero- Septiembre 2016 Edad del primer control oftalmológico 21 días - 25 días 26 días - 30 días mayor a 31 días Total Retinopatía del prematuro si No Total Número 1,0 11,0 12,0 Porcentaje 1,2 13,3 14,5 Número 2,0 25,0 27,0 Porcentaje 2,4 30,1 32,5 Número 3,0 41,0 44,0 Porcentaje 3,6 49,4 53,0 Número 6,0 77,0 83,0 Porcentaje 7,2 92,8 100,0 Chi-cuadrado de Pearson = 0,034 Valor de P= 0,983 Fuente: Historias Clínicas, sistema AS400 Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto 33

46 Análisis e Interpretación: El 3,6% (3) de recién nacidos muy prematuros diagnosticados de retinopatía que recibieron el primer control oftalmológico luego de los 31 días. Se obtuvo el Chi- cuadrado con un valor de 0,034 y un valor de p= 0,983 que nos indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre la edad del primer control oftalmológico y retinopatía. Tabla 14. Recién Nacidos muy prematuros que fueron dados de alta con oxígeno domiciliario y Retinopatía, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 OXIGENO DOMICILIARIO Si No Total RETINOPATIA DEL si PREMATURO no Total Número 4,0 32,0 36,0 Porcentaje 4,8 38,6 43,4 Número 2,0 45,0 47,0 Porcentaje 2,4 54,2 56,6 Número 6,0 77,0 83,0 Porcentaje 7,2 92,8 100,0 Chi-cuadrado de Pearson= 1,429 Valor de P= 0,232 Fuente: Dpto. de Estadísticas- Historias Clínicas Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Soto Análisis e Interpretación: El 4,8% (4) de recién nacidos muy prematuros diagnosticados de retinopatía fueron dados de alta con oxígeno domiciliario. Se obtuvo el Chi- cuadrado con un valor de 1,429, y un valor de p= 0,232 que nos indica que no existe asociación estadísticamente significativa entre el oxígeno domiciliario y retinopatía. 34

47 Tabla 15. Número de controles Oftalmológicos luego del alta de los Recién Nacidos muy prematuros, Hospital Carlos Andrade Marín, Enero Septiembre 2016 Número de controles Frecuencia Porcentaje 1 control 21 25,3 2 controles 13 15,7 3 controles 7 8,4 más de 3 controles 1 1,2 Ningún control 41 49,4 Total ,0 Fuente: Dpto. de Estadísticas- Historias Clínicas Hospital Carlos Andrade Marín Elaboración: MD. Cristina Jaramillo Análisis e interpretación: Del total de la muestra estudiada, el 25,3% (21) pacientes tuvieron 1 control oftalmológico posterior al alta. 35

48 CAPÍTULO VI 6. DISCUSIÓN Según los resultados obtenidos en este estudio, en el Hospital Carlos Andrade Marín, en un período de nueve meses, en neonatos muy prematuros (28 semanas a 31 semanas 6 días) admitidos en el servicio de terapia intensiva, con una muestra de 83 pacientes, se evidenció una prevalencia de retinopatía del 7,2%; cifra baja en relación a otros estudios realizados en otros países, así tenemos que en el estudio de Díaz M. et al. 26, elaborado en Lima - Perú, en el periodo 2010 a 2011 en 91 neonatos con una prevalencia de retinopatía de 11,8% y en el estudio de Medina E. et al. 27, en el que se analizaron 121 casos de recién nacidos, con una edad gestacional promedio al nacer de 31.2 semanas en el Servicio de Neonatología del Hospital General Regional Número 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social entre el primero de julio de 2012 y el 30 de junio de 2014, y se diagnosticó retinopatía en 55 casos (45,4%), en otro estudio donde se evidencia una prevalencia mayor es el de Reyes C. et al. 28, con el título de prevalencia de retinopatía del prematuro, en su investigación realizada en 94 prematuros menores a 32 semanas de gestación presentaron una prevalencia de 26%, similar a estos estudios se encuentra la investigación realizada por Curbelo Q. et al. 29, en su estudio realizado en Cuba, en el periodo 2006 al 2011, con el tema retinopatía del prematuro con una muestra de 89 neonatos de los cuales el 72,2% desarrollaron retinopatía antes de las 32 semanas, evidenciando en los mencionados estudios una prevalencia mayor de la enfermedad, lo cual difiere del presente estudio en la que se encuentra una prevalencia menor, sin embargo esto es un llamado de alerta para el diagnóstico y tratamiento adecuado para evitar la complicación más severa como es la ceguera. 36

49 Si se realiza una comparación con una investigación nacional realizada por Cabrera J. et al 30, en la ciudad de Quito, en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo , en 1454 recién nacidos prematuros menores de 37 semanas de gestación con una prevalencia global de 4,4%, y en menores de 32 semanas de gestación es de 14,7%. Se concluye que la prevalencia de la de la retinopatía del prematuro ha disminuido, esto puede ser debido al mayor control y seguimiento en neonatos muy prematuros ya que constituyen los de mayor riesgo para la morbilidad, teniendo en cuenta sus características especiales y su retina inmadura que los hacen más propensos a complicaciones por el tratamiento que requieren para salvar sus vidas, esto se corrobora con los estudios antes mencionados. A pesar de que este estudio abarcó recién nacidos muy prematuros (edad gestacional entre 28 semanas a 31 semanas 6 días), se encontró que la retinopatía presentó una relación inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo más prevalente en neonatos de 30 semanas; estos hallazgos coinciden con estudios nacionales, Cabrera D. et al. 30, quien determinó que la edad en la que más casos se reportaron fueron a las 30 semanas de gestación, datos que difieren del estudio de Miranda S. et al. 31, que se realizó en el Hospital Regional de Ambato, en un periodo de nueve meses en el 2012 con una muestra de 114 neonatos con peso menor de 2000 gramos, el 14,04% de neonatos que presentaron retinopatía tuvieron una edad gestacional de 27 semanas. Con respecto a estudios internacionales, una investigación realizada en Cuba en el 2010 por Fernández R. et al. 32, con el título de Incidencia de la retinopatía de la prematuridad en el bajo peso, estudio que se realizó durante 4 años con una muestra de 1847 niños determinó que el 9,5% de pacientes que presentaron retinopatía fueron neonatos de 28 semanas a 32 semanas de edad gestacional, al igual que en la publicación de Giraldo M. et al. 33, con el título Epidemiología de la retinopatía del prematuro en Medellín, la prevalencia global de retinopatía fue del 18,2% (197 neonatos), con edad gestacional media de 29,5 semanas, datos que coinciden con la investigación de Guerra M. et al. 34, en su artículo evolución de los pacientes 37

50 con retinopatía del prematuro, en Barranquilla, periodo julio de 2012 a diciembre de 2014 en un estudio realizado en 39 pacientes con retinopatía, la media de la edad gestacional fue de 29.1 semanas. Se puede concluir que la edad de gestación más vulnerable de desarrollar retinopatía es entre 29 semanas a 30 semanas de gestación, información que se respalda con los estudios antes mencionados, esto puede estar relacionado con la susceptibilidad que tienen los pacientes de menor edad gestacional para el desarrollo de algún grado de la enfermedad, siendo necesario reconocer que mientras más prematuro sea un paciente existe más probabilidad de desarrollar retinopatía en sus formas más graves de presentación. Es importante enfatizar que por cada semana que permanece el feto dentro del útero, la probabilidad de presentar ROP disminuye en un 27% 22. Con respecto a la frecuencia de neonatos manejados con ventilación invasiva y no invasiva luego del nacimiento, en este estudio se evidenció que el 59% de neonatos recibieron ventilación no invasiva, de los cuales el 3% presentaron de Retinopatía del Prematuro, tomando en cuenta estudios nacionales se encuentra el de Barriga G. et al. 35, realizado en la ciudad de Loja, titulado retinopatía como complicación de la administración de oxigenoterapia en prematuros del Hospital Regional Isidro Ayora periodo febrero- agosto 2015 con una muestra de 27 neonatos, en el 66,6% de neonatos se utilizó ventilación mecánica no invasiva de los cuales 22% presentaron retinopatía tras un intervalo de 1 a 20 días, a pesar de que la muestra es menor los hallazgos de este estudio coinciden en la aparición de retinopatía con el uso de ventilación no invasiva. Considerando estudios internacionales, la publicación de Seydel L. et al. 36, en el 2011 que lleva el título de Caracterización de la retinopatía de la prematuridad en neonatos con factores de riesgo, estudio que se realizó en 47 recién nacidos prematuros con una edad gestacional inferior a las 35 semanas, se encontró retinopatía en 9 neonatos (19,1%), el 46,8% de nacimientos estuvo entre 30 y 32 semanas de gestación, el 97,1% necesitó usar oxígeno luego del nacimiento, resultados que concuerdan con los hallazgos del estudio realizado por Gutiérrez C. et al. 37, en el que se tamizaron 353 recién nacidos detectando 38

51 retinopatía en el 22% de pacientes de los cuales 95% recibieron oxígeno suplementario, en otro estudio realizado por Guerrero S. et al. 38, la población fue de 136 recién nacidos prematuros, en cuanto factores de riesgo para desarrollar retinopatía tomando en cuenta solo el tratamiento con oxígeno, el método que más predomino se evidencio fue la ventilación no invasiva (CPAP) con un 30,9%, seguido de ventilación mecánica invasiva en un 22%, otro estudio realizado por Curbelo Q. et al. 29, el 88,2 % de los que desarrollaron retinopatía recibieron ventilación con presión positiva intermitente como método de la oxigenoterapia. Relacionando estos datos con mi estudio tomando en consideración que la muestra es más pequeña, el porcentaje de pacientes que utilizaron ventilación no invasiva luego del nacimiento es mayor; sin embargo todos los estudios coinciden que el uso de oxígeno como tratamiento es un factor predisponente para desarrollar la enfermedad. Llegando a la conclusión de que existen muy pocos estudios que determinen la relación entre el tipo de ventilación utilizado luego del nacimiento y la presentación de retinopatía, pero si es un factor importante para presentar dicha enfermedad. Dentro de este este estudio también se encontró que el 15,7% de los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva entre 5 a 10 días durante la hospitalización, 19,3% pacientes requirieron ventilación mecánica no invasiva entre 5 a 10 días y el 21,7% pacientes requirieron ventilación mecánica no invasiva entre 10 a 20 días. En relación al tipo de ventilación mecánica invasiva y no invasiva y la presencia de retinopatía del prematuro no hay significación estadística, no obstante se puede observar que el 55,4% (46) de los niños presentaron menor incidencia de retinopatía fueron los que recibieron ventilación mecánica no invasiva. En el estudio de Segura et al. 39, en el 2006, con neonatos con edad de gestación menor de 34 semanas, seis pacientes recibieron ventilación mecánica no invasiva por aproximadamente 12 días y uno fue manejado con asistencia ventilatoria invasiva por 10 días, la prevalencia de retinopatía en este estudio fue de 13.4%, al comparar este estudio con el que desarrolló Seydel L. et al. 36, en el 2011 el 100 % de los pacientes que ROP necesitó de oxigenoterapia, en 29 de los neonatos por un 39

52 periodo de 1 a 3 días (61,7 %) y 17 por más de 3 días, para un 36,2% de los pacientes que desarrollaron retinopatía del prematuro a 6 se les suministró el oxígeno con ventilación mecánica invasiva. Estos datos coinciden con mi estudio los cuales permiten comprobar que el tratamiento de oxígeno, el tiempo y la forma en la que se administra se relaciona con la aparición de retinopatía, todos los casos presentaron dificultad respiratoria y requirieron un tipo de ventilación con un tiempo de duración entre 11 a 20 días, lo cual representa un riesgo mayor y a la vez una necesidad del tratamiento con oxígeno para lograr la supervivencia. Se concluye que el rol de la oxigenoterapia en el desarrollo de Retinopatía del prematuro no se ha logrado definir como un factor de riesgo independiente, pese a esto se debe considerar la patogénesis de la enfermedad, que determina que la retina en desarrollo es altamente sensible a los cambios bruscos de oxígeno, información que es respaldada por los estudios previamente mencionados. En cuanto al estadío de Retinopatía en este estudio el 92,8% de pacientes presentaron retina inmadura, el 2,4% presentaron Retinopatía Estadio I, el 4,8% presentaron Retinopatía Estadio II Y III, no se encontraron casos de Retinopatía Grado IV o V. en comparación con otros estudios la publicación de Seydel L. et al. 36, en el 2011 que lleva el título de Caracterización de la retinopatía de la prematuridad en neonatos con factores de riesgo, estudio que se realizó en 47 recién nacidos prematuros se diagnosticó retinopatía en 9 neonatos (19,1%), todos en estadio 1, en la zona 3; el 46,8 % de nacimientos estuvo entre 30 y 32 semanas y un peso superior a los 1501 gramos; el 97, 1 % necesitó usar oxígeno al nacer, Chávez I. et al. 40,en su estudio realizado en 55 niños menores de 32 semanas el 27% presentó retinopatía Estadio I. En Nicaragua se realizó un estudio realizado por Gonzales J. 41, en 108 neonatos prematuros el 7% presentaron retinopatía, las zonas más afectadas de fueron la zona III con 76.3% y el estadio I con un 57%. Se concluye que la mayor parte de pacientes son más propensos a desarrollar retinopatía en Estadio III y se establece al oxigeno como factor de riesgo importante, información que respaldan los estudios previamente mencionados. 40

53 Se observó también en este estudio, que el 51,8% de pacientes presentaron durante el tratamiento con oxígeno saturación sobre 92 %. A pesar de que la saturación de oxigeno relacionada con la retinopatía del prematuro no es estadísticamente significativa, se evidenció 4 casos de Retinopatía (4,8%), por lo que es importante considerar que en todo recién nacido que amerite tratamiento con oxígeno se debería administrar la cantidad que sea necesaria. No existen estudios publicados de ensayos de casos y controles, existen varios trabajos de investigación con un amplio número de casos en los que al administrar oxigeno de forma cuidadosa desde el nacimiento, disminuyó notablemente la incidencia de retinopatía. En la unidad de cuidados intensivos, los valores recomendados de saturación de oxígeno son de 85 a 95% en neonatos mayores de 32 semanas de gestación, y de 85 a 93% para menores de 32 semanas de gestación. Aunque lo ideal es siempre adaptar los límites del 83 al 93 % de la saturación en niños más pequeños y que presenten factores de más riesgo. Dentro de este estudio también se encontró que el 43,4% de pacientes fueron dados de alta con oxígeno domiciliario, 4,8 % de pacientes diagnosticados de retinopatía del prematuro y se puede observar que del total pacientes el 41% no recibió ningún control luego del alta, y al 25,3% se le realizó seguimiento oftalmológico por 1 ocasión. Esto nos indica que es necesario controles periódicos para detectar a tiempo esta patología que en casos graves conlleva a la ceguera, como lo demuestra en su investigación Charpak n. et al. 42, con el título Curso clínico y pronóstico a un año de una cohorte de prematuros dados de alta con oxígeno domiciliario en Bogotá, Colombia. Se realizó el estudio en 194 pacientes menores de 34 semanas de gestación que fueron dados de alta con oxígeno domiciliario, y se les realizo seguimiento hasta el año de edad para determinar supervivencia, crecimiento, desarrollo y morbilidad. Se encontró que 49 niños (25,3%) tenían una oxigeno dependencia leve y 145 (74,7%) moderada-severa. Se presentaron 3 muertes (1,5%). Sólo se tamizó para retinopatía al 71 % y en ellos la incidencia de retinopatía de la prematurez fue 38 % con 3 cirugías y 1 niño ciego. A pesar de que este estudio no toma 41

54 en consideración el tiempo de seguimiento que se les realizó posterior al alta a los neonatos diagnosticados con retinopatía comparando con el estudio de Charpak, se puede concluir que la cifra de controles posterior al alta no es satisfactoria en la población de niños prematuros con oxígeno dependencia. Dato importante que se debería considerar debido a que estos pacientes son enviados a su domicilio con una medicación potencialmente peligrosa como es el oxígeno continuo, y en donde no van a tener un control adecuado de la saturación y administración oportuna y adecuada del oxígeno, alertando al personal de salud que hay la probabilidad que durante su hospitalización fueron adecuadamente tratados sin embargo la falta de controles posteriores los vuelve nuevamente vulnerables a la enfermedad. 42

55 CAPÍTULO VII 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1. CONCLUSIONES 1. La prevalencia de retinopatía del prematuro es menor en relación a otros estudios, sin embargo se evidencia mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en los neonatos de menor edad gestacional. 2. La oxigenoterapia en pacientes muy prematuros es un factor de riesgo para desarrollar retinopatía pero requiere de otros factores coadyuvantes para desarrollar dicha patología. 3. Se ha demostrado que a mayor tiempo de oxigenoterapia, sin un control adecuado de la saturación y a mayor concentración de oxígeno, mayor es el riesgo de presentar retinopatía. 4. Realizar el control oftalmológico en neonatos muy prematuros a partir de las cuatro semanas posterior al nacimiento, contribuye al diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuado de la retinopatía, lo cual evita la complicaciones severas como la ceguera. 43

56 7.2. RECOMENDACIONES 1. Brindar atención prenatal adecuada para evitar el nacimiento de recién nacidos prematuros y con ello evitar complicaciones como es la retinopatía. 2. Utilizar la cantidad y el tiempo estrictamente necesario de oxígeno durante el tratamiento, evitando saturaciones elevadas y periodos largos de hiperoxia que pueden desencadenar en una retinopatía de la prematurez. 3. Realizar el seguimiento oportuno en todo neonato muy prematuro realizando controles oftalmológicos a las 4 semanas de edad cronológica para evitar o detectar a tiempo la retinopatía del prematuro. 4. Instaurar controles oftalmológicos periódicos en neonatos que son dados de alta con oxígeno domiciliario con el fin de evitar el desarrollo de Retinopatía posterior al alta. 44

57 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Organización mundial de la Salud. 10 datos acerca de la Ceguera y discapacidad visual. Nota Descriptiva No 282. Ginebra: OMS; Disponible en: 2. Reyes C, Campuzano Marisol, Pardo R. Prevalencia de Retinopatia del Prematuro. Archivos de Investigacion Materno Infantil Septiembre- Diciembre; III(3). 3. Erpen N, Quiroga A. Importancia del uso adecuado del oxígeno en la UCIN: cuidados respiratorios que previenen la ROP. En: Fernández C, Manzaur JL. Et al, editores. Prevención de Ceguera en la infancia por Retinopatía del prematuro. Vol 3. 2da ed. Argentina; P Fernández C. Recomendaciones para el control de la saturación de oxigeno optima en prematuros. Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro; Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Guía de Práctica Clínica (GPC). Recién nacido prematuro. Primera edición. Quito. Dirección Nacional de Normatización; Grupo ROP Argentina. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la retinopatía del prematuro (ROP). Primera edición. Buenos Aires, Ministerio de Salud; Ministerio de salud de Chile. Guía de Retinopatía del prematuro. Series guías clínicas Minsal;

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59 16. Gonzales Solis J. Retinopatia del Prematuro. Revista Medica de Costa Rica. 2011; LXVIII(596). 17. Yousef A. Incidence and Risk Factors for Retinopathy of Prematurity in North of Iran. Journal of Ophthalmic and Vision Research march; 10(4). 18. Wilińska M. The consequences of failing elective noninvasive respiratory support as compared to immediate intubation: a population study of very low birth weight neonates. Developmental Period Medicine. 2015; XIX(3). 19. Velásquez Z MGSA. Retinopathy of prematurity in the National Hospital Doctor Mario Catarino Rivas de Honduras. Revista Medica de Honduras. 2012; 80(2). 20. Tejada PP. Retinopatía de la prematuridad Qué debe saber el pediatra? An Pediatr Contin. 2014;12(1): Castro JR, Urcelay E, Mussons B, Pallas A, Narbona E, Sanchez L. Retinopatía de la prematuridad. Recomendaciones para la prevención, cribado y el tratamiento. An Pediatr (Barc), 2009;71(6): Murat G. Characteristics of Severe Retinopathy of Prematurity in Infants with Birth Weight above 1500 Grams at a Referral Center in turkey. Retinopathy of Prematurity and Heavier Infants. August Gonzales A. Davila J. Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía del Prematuro en el Segundo y Tercer Nivel de Atención. Guia de Practica Clinica Julio. 47

60 24. Coats DK. Retinopathy of prematurity: Treatment and prognosis. Uptodate (internet) (consultado 2016 diciembre 13). 25. Gonzales A. Davila J. Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Retinopatía del Prematuro en el Segundo y Tercer Nivel de Atención. Guia de Practica Clinica Julio. 26. Díaz M, Cruzado D. Factores de Riesgo neonatales asociados a retinopatía de la prematuridad. Rev peru epidemiol. 2012; 16(2): Medina E, Salgado D, López M. Retinopatía del prematuro en un hospital de segundo nivel en México. Rev Mex pediatr. 2016; 83(3): Reyes C, Campuzano M, Pardo R. Prevalencia de retinopatía en el prematuro. Archivos de Investigación infantil. 2011; 3(3): Cúrvelo L, Duran R, Villegas M, Broche A, Dávila A, Retinopatía del prematuro. Revista Cubana de Pediatría. 2015;87(1): Cabrera J, Moncayo A. Prevalencia de retinopatía de la prematuridad en recién nacidos menores de 37 semanas de gestación en el Hospital Carlos Andrade Marín entre enero 2010 hasta diciembre (trabajo de grado para obtención de título de Médico) Cuenca: Universidad del Azuay. Facultad de Medicina; Miranda Saltos M. Peso menor de 2000 gramos al nacer y retinopatía del prematuro en el servicio de neonatología del Hospital Provincial docente Ambato período enero 2011 septiembre (trabajo de grado para obtención de título de Médico) Ambato: Universidad Técnica de Ambato. Facultad de Medicina;

61 32. Fernández R, Toledo Y, García Y, Rodríguez M, García O. Incidencia de la retinopatía de la prematuridad en el bajo peso. Revista Cubana de Oftalmología 2010;23 (1): Giraldo M, Hurtado A, Donado J, Molina M. Epidemiología de la retinopatía del prematuro en Medellín, Iatreia 2011; 24 (3): Guerra M, Osorio O, Pérez O, Gonzales D. Evolución de los pacientes con retinopatía del prematuro, en Barranquilla, periodo julio de 2012 a diciembre de Unimetro. 2014; 32(57): Barriga G. Retinopatía como complicación de la administración de oxigenoterapia en prematuros del Hospital Regional Isidro Ayora periodo febrero agosto (trabajo de grado para obtención de título de Médico) Loja: Universidad Nacional de Loja. Facultad de Medicina; Seydel L, Ríos B, Dueñas B, López R, Gutiérrez M, Lugones J. Caracterización de la retinopatía de la prematuridad en neonatos con factores de riesgo. Medisur (6). 37. Gutiérrez C, Vergara E, Rojas P, Palacios C. Retinopatía de la prematuridad en el hospital Regional Docente Las Mercedes. Chiclayo Rev. cuerpo méd.2012; 5(1): Guerrero S, Sánchez S, Lizárraga I. Factores de riesgo que inciden en la retinopatía del prematuro en el servicio de neonatología en un hospital del ministerio de salud. Rev. Salud-Vida Sipanense. 2016; 3(1):

62 39. Segura S, Camacho C, Heredia E. Incidencia de retinopatía en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Revista Mexicana de Pediatría. 2008; 75 (3): Chávez I, Sáenz R, Gonzales T, Rodríguez D. Retinopatía de la prematuridad: estudio en la provincia de Camagüey Gonzales J. Prevalencia, y características clínico-terapéuticas de la Retinopatía del Prematuro en recién nacidos atendidos en el Hospital Bertha Calderón en el periodo de Enero 2013 a Diciembre (tesis doctoral en oftalmología) Nicaragua: Universidad Nacional Autonoma de Nicaragua. Centro nacional de Oftalmología; Charpak N, Ruiz J, Motta S. Curso clínico y pronóstico a un año de una cohorte de prematuros dados de alta con oxígeno domiciliario en Bogotá, Colombia. Rev. salud pública. 2012; 14 (1):

63 ANEXOS 51

64 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO EN PEDIATRÍA Anexo 1. Hoja de recolección de datos. Tema: Retinopatía del recién nacido muy prematuro tratado con oxigenoterapia en el Hospital Carlos Andrade Marín, enero a septiembre HISTORIA CLINICA FECHA DE NACIMIENTO EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO PESO AL NACIMIENTO TIPO DE PARTO PARTO CEFALOVAGINAL ( ) CESAREA ( ) TIPO DE VENTILACIÓN LUEGO DEL NACIMIENTO VENTILACION INVASIVA: SI ( ) NO( ) MODO VENTILATORIO: NÚMERO DE DIAS FIO2 máxima : SATO2 máxima 24 horas 48 horas 72 horas Más de 72 horas Tiempo total en ventilación invasiva: VENTILACION NO INVASIVA SI ( ) NO( ) MODO VENTILATORIO: NÚMERO DE DIAS FIO2 máxima : SATO2 máxima 24 horas 48 horas 72 horas Más de 72 horas Tiempo total en ventilación no invasiva: OXIGENO POR CANULA NASAL SI ( ) NO( ) SATO2 mínima: SATO2 mínima: 52

65 NÚMERO DE DIAS FIO2 máxima : SATO2 máxima 24 horas 48 horas 72 horas Más de 72 horas Tiempo total con oxígeno por cánula nasal: SATO2 mínima: CONTROLES OFTALMOLOGICOS Fecha control Edad de paciente: OD OI DIAGNOSTICO Fecha control Edad de paciente: OD OI DIAGNOSTICO Fecha control Edad de paciente: OD OI DIAGNOSTICO Fecha control Edad de paciente: OD OI DIAGNOSTICO 53

66 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO EN PEDIATRÍA Anexo 2. Declaración de Confidencialidad TEMA DE INVESTIGACIÓN: Retinopatía del recién nacido muy prematuro tratado con oxigenoterapia en el Hospital Carlos Andrade Marín, enero a septiembre AUTOR: Médico María Cristina Jaramillo Soto DESCRIPCIÓN: Investigación que tiene un diseño de carácter descriptivo, de corte transversal que incluirá a recién nacidos muy prematuros que recibieron oxigenoterapia luego del nacimiento atendidos en el servicio de terapia intensiva de neonatología del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Enero a Septiembre PROPOSITO DE ESTA INVESTIGACIÓN: Reconocer la prevalencia de retinopatía del prematuro en neonatos muy prematuros tratados con oxigenoterapia luego del nacimiento, en el servicio de terapia intensiva de neonatología del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Enero a Septiembre BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA INVESTIGACION: 54

67 A sabiendas que en el Hospital Carlos Andrade Marin se atienden pacientes a nivel nacional y es donde se diagnostican la mayor parte de patologías dentro de ellas la retinopatía del prematuro es necesario contar con estadística que sirva de referencia y que permita establecer programas de detección inicial y precoz para permitir el manejo de las mismas, evitando una de las complicaciones prevenible más grave que provoca esta enfermedad como es la ceguera. Además este estudio permitirá reconocer como el manejo ventilatorio adecuado en neonatos disminuye el riesgo de retinopatía en prematuros y así realizar controles oportunos para detección temprana de esta enfermedad. La presente investigación no implica ningún riesgo para los participantes puesto que se trata de un estudio descriptivo transversal. CONFIDENCIALIDAD: Toda información obtenida de los pacientes participantes será mantenida con absoluta confidencialidad por parte de la investigadora. Los datos de esta investigación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos, y de estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. DERECHOS: La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción del estrictamente académico. Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con cualquier otra finalidad, que no sea la estrictamente académica y sin el consentimiento informado del o los pacientes y sus padres o representantes legales. En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo: María Cristina Jaramillo Soto

68 Anexo 3. Formulario de Evaluación de Trabajos de Titulación 56

69 57

70 Anexo 4 Aprobación del Protocolo del Trabajo de Titulación de los Tutores y Coordinador del Postgrado 58