Patología Biliar Urgente
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- Josefa Carmona Escobar
- hace 6 años
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Transcripción
1 Patología Biliar Urgente MODERADOR Dr. Rafael López Andújar Dr. José García Vila Dr. Pablo Granero Castro Dr. Antonio Martínez Egea Dra. Elena Muñoz Forner
2 Patología Biliar Urgente Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Pancreatitis aguda leve
3 COLECISTITIS AGUDA 1. Criterios diagnósticos 2. Cuándo operar? 3. Vía de abordaje 4. Cuándo no operar? 5. Colecistostomía
4 COLEDOCOLITIASIS 1. Scores predictivos 2. Papel Colangio-RM 3. Papel Colangio-intraoperatoria 4. CPRE vs Cirugía 5. Cirugía directa si mejoría?
5 COLANGITIS 1. Criterios diagnósticos 2. DTPH vs CPRE
6 PANCREATITIS LEVE 1. Criterios diagnósticos y de gravedad 2. Pruebas de imagen 3. Cuándo colecistectomía?
7 COLECISTITIS AGUDA 1. Criterios diagnósticos 2. Cuándo operar? 3. Vía de abordaje 4. Cuándo no operar? 5. Colecistostomía
8 COLECISTITIS AGUDA 1. Criterios diagnósticos
9 COLECISTITIS AGUDA 1. Criterios diagnósticos Sensibilidad: 91.2% Especificidad: 96.9%
10 COLECISTITIS AGUDA Colecistitis aguda grave (Grado III) 1. Criterios diagnósticos Colecistitis aguda moderada (Grado II) Colecistitis aguda leve (Grado I)
11 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico 1. Varón, 75 años. 2. AP: DM tipo 2.Hiperuricemia. 3. EA: Dolor abdominal HD de dos días de evolución. 4. ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no complicada. Creatinina 1,1 mg/dl Leucocitos µl Plaquetas µl Quick 87% Duración síntomas 48 horas COLECISTITIS AGUDA LEVE Nivel de gravedad?
12 Colecistitis aguda moderada (Grado II) COLECISTITIS AGUDA Caso clínico Varón, 84 años. AP: DM tipo 2. IAM anterior en tratamiento con Adiro 100mg. EA: Epigastralgia de cuatro días de evolución. Fiebre. PC: PCR 250mg/L; LEUCOCITOS (85,1% N); QUICK 64,0 %. ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no complicada. COLECISTITIS AGUDA MODERADA
13 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? 2011 Estudio prospectivo Sólo urgencias. Criterios de exclusión: cirugía electiva, colecistitis alitiásica, coledocolitiasis, pancreatitis o colangitis.
14 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? 2. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011;254:
15 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? 2. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011;254:
16 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? 2. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011;254:
17 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? 2. Estudio prospectivo y randomizado. 3. Dos grupos: Cirugía inmediata: 24 horas desde ingreso (n=304 pacientes). Cirugía diferida tras AB: 7-45 días (n=314 pacientes). Criterios de exclusión: ASA IV-V, shock séptico, colecistitis complicada, embarazo, lactancia, alergia moxifloxacino. 2013
18 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? Objetivo principal: morbilidad primeros 75 días. 2. Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K et al. Early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT ). Ann Surg 2013;258:
19 COLECISTITIS AGUDA 2. Cuándo operar? 2. Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K et al. Early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT ). Ann Surg 2013;258:
20 COLECISTITIS AGUDA 3. Vía de abordaje
21 COLECISTITIS AGUDA Colecistitis aguda grave (Grado III) LAP siempre? Colecistitis aguda moderada (Grado II) Colecistitis aguda leve (Grado I)
22 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico 3. Varón, 75 años. COLECISTITIS AGUDA LEVE 4. AP: DM tipo 2.Hiperuricemia. 5. EA: Dolor abdominal HD de dos días de evolución. 6. ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no complicada. Creatinina 1,1 mg/dl Leucocitos µl Plaquetas µl Quick 87% Duración síntomas 48 horas
23 COLECISTITIS AGUDA Colecistitis aguda leve (Grado I) 3. Vía de abordaje Colecistectomía LAP precoz. 3. Yamashita Y et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:89 96.
24 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico 3. Varón, 84 años. COLECISTITIS AGUDA MODERADA 4. AP: DM tipo 2. IAM anterior en tratamiento con Adiro 100mg. 5. EA: Epigastralgia de cuatro días de evolución. Fiebre. ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no complicada. Creatinina 0,9 mg/dl Leucocitos µl Plaquetas µl Quick 64% Duración síntomas 4 días
25 COLECISTITIS AGUDA Colecistitis aguda leve (Grado I) 3. Vía de abordaje Colecistectomía LAP precoz. Colecistitis aguda moderada (Grado II) Colecistectomía LAP precoz. Colecistostomía percutánea. Duración síntomas >72 horas. Leucocitosis > Masa palpable en HD. Signos avanzados de inflamación local (gangrena, enfisema, peritonitis) 3. Yamashita Y et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:89 96.
26 COLECISTITIS AGUDA Preguntas Diferencias en dificultad/complicaciones entre sexos?
27 COLECISTITIS AGUDA
28 COLECISTITIS AGUDA Preguntas Influye el IMC en la incidencia de complicaciones? Farkas D, Moradi D, Moaddel D, Nagpal K, Cosgrove JM. The impact of body mass index on outcomes after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2012;26:964-9.
29 COLECISTITIS AGUDA 4. Cuándo no operar? Tratamiento anticoagulante/antiagregante?
30 COLECISTITIS AGUDA 4. Cuándo no operar? 4. Pacientes críticos. 5. Ancianos. 6. Anticoagulantes orales. 4. Ercan M et al. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: Estudio prospectivo pacientes anticoagulados frente a 1421 sanos. 6. Hemorragia postoperatoria en 25% de pacientes anticoagulados frente al 1,5%.
31 COLECISTITIS AGUDA 4. Cuándo no operar? Ancianos? Pacientes críticos?
32 COLECISTITIS AGUDA 4. Cuándo no operar? 4. Mortalidad perioperatoria en ancianos y pacientes críticos del 12%. 4. Margiotta SJ Jr, Willis IH, Wallack MK. Cholecystectomy in the elderly. Am Surg 1988;54: Houghton PW, Jenkinson LR, Donaldson LA. Cholecystectomy in the elderly: a prospective study. Br J Surg 1985;72: A partir de 1995 se sitúa en torno al 4%. 4. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G, et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur Radiol 2002;12:
33 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico Varón, 89 años. AP: HTA, DM y DL. FA anticoagulado con Sintrom. EA: Dolor abdominal y fiebre de más de un mes de evolución. Creatinina 2,8 mg/dl Leucocitos µl Plaquetas µl Quick 48% Duración síntomas 1 mes
34 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico Qué hacemos?
35 Colecistitis aguda grave (Grado III) Patología Biliar Urgente COLECISTITIS AGUDA Caso clínico Varón, 89 años. AP: HTA, DM y DL. FA anticoagulado con Sintrom. EA: Dolor abdominal y fiebre de más de un mes de evolución. Creatinina 2,8 mg/dl Leucocitos µl Plaquetas µl Quick 48% Duración síntomas 1 mes COLECISTITIS AGUDA GRAVE
36 COLECISTITIS AGUDA 4. Cuándo no operar? Colecistitis aguda grave (Grado III) Tratamiento del FMO y Colecistostomía percutánea. Colecistectomía diferida. Yamashita Y et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:89 96.
37 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico
38 COLECISTITIS AGUDA Caso clínico Control retirada colecistostomía
39 COLECISTITIS AGUDA 5. Colecistostomía Toshio T et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:81 8.
40 COLECISTITIS AGUDA 5. Colecistostomía 5. Toshio T et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:81 8.
41 COLECISTITIS AGUDA 5. Colecistostomía Estudio retrospectivo colecistostomías frente a 286 colecistectomías. 7. Mejor supervivencia de colecistectomías. 8. Cada vez se utiliza más la colecistostomía como puente a cirugía definitiva.
42 COLECISTITIS AGUDA 5. Colecistostomía 5. Smith TJ, Manske JG, Mathiason MA et al. Changing trends and outcomes in the use of percutaneous cholecystostomy tubes for acute cholecystitis. Ann Surg 2013;257:
43 COLEDOCOLITIASIS 1. Scores predictivos 2. Papel Colangio-RM 3. Papel Colangio-intraoperatoria 4. CPRE vs Cirugía 5. Cirugía directa si mejoría?
44 COLEDOCOLITIASIS 1. Scores predictivos 1. historia biliar 2. BT al ingreso > 4 mg/dl 3. FA al ingreso > 150 mg/dl 4. GGT > Dilatación de la vía biliar 1. 5 VPP de 100% para detectar coledocolitiasis - < 3 VPN del 100% para descartarla.
45 COLEDOCOLITIASIS 1. Scores predictivos 1. Sherman JL et al. Surgery 2015;157:
46 COLEDOCOLITIASIS 1. Scores predictivos 1. Sherman JL et al. Validation and improvement of a proposed score system to detect retained common bile duct stones in gallstone pancreatitis. Surgery 2015;157:
47 COLEDOCOLITIASIS Caso clínico Mujer, 47 años. AP: Sin interés. EA: Dolor abdominal una semana de evolución. Bilirrubina total Bilirrubina directa GGT FA CBD 2,2 mg/dl 1,3 mg/dl 90 U/L 120 U/L 4 mm Puntuación=0
48 COLEDOCOLITIASIS Caso clínico Varón, 18 años. AP: Sin interés. EA: Dolor e ictericia franca. No fiebre. Bilirrubina total Bilirrubina directa GGT FA CBD 5,4 mg/dl 3,2 mg/dl 945 U/L 369 U/L 10 mm Puntuación=5
49 COLEDOCOLITIASIS Caso clínico CRMN Necesaria?
50 COLEDOCOLITIASIS 2. Papel Colangio-RM 2009 Nebiker CA et alis routine MR cholangiopancreatography (MRCP) justified prior to cholecystectomy? Langenbecks Arch Surg 2009;394:
51 COLEDOCOLITIASIS 3. Papel Colangio-IO No statistically significant advantage for the use of IOC during LC. 4. Lengthen the operative time.
52 COLEDOCOLITIASIS 4. CPRE vs Cirugía 2014
53 COLEDOCOLITIASIS Mujer, 43 años. AP: Sin interés. EA: Dolor tipo cólico HD de horas de evolución y vómitos. Caso clínico Al ingreso Bilirrubina total 3,6 mg/dl Bilirrubina directa 2,4 mg/dl GGT 468 U/L FA 747 U/L AST 356 ALT horas Bilirrubina total 1,8 mg/dl Bilirrubina directa 1,1 mg/dl GGT 268 U/L FA 540 U/L AST 157 ALT 324
54 COLEDOCOLITIASIS 5. Cirugía directa? pacientes intervenidos con sospecha analítica (AST, ALT, FA, BT) de coledocolitiasis que mejora en analítica 24 horas. 6. 5,7% sospecha de coledocolitiasis en postoperatorio % confirmada. 5. Riggle AJ et al. An analysis of omitting biliary tract imaging in 668 subjects admitted to an acute care surgery service with biochemical evidence of choledocholithiasis. The American Journal of Surgery 2015;210:
55 COLANGITIS 1. Criterios diagnósticos 2. DTPH vs CPRE
56 COLANGITIS 1. Criterios diagnósticos Triada de Charcot! sólo presente en 26,4-72% de pacientes Sensibilidad: 26.4% Especificidad: 95.9%
57 COLANGITIS 1. Criterios diagnósticos Sensibilidad: 91.8% Especificidad: 77.7%
58 COLANGITIS 2. CPRE vs DTPH
59 COLANGITIS 2. CPRE vs DTPH
60 PANCREATITIS LEVE 1. Criterios diagnósticos y de gravedad 2. Pruebas de imagen 3. Cuándo colecistectomía?
61 PANCREATITIS LEVE 1. Criterios diagnósticos 2013 Deben cumplirse dos de los tres criterios: 1Clínico: dolor epigástrico. 2Laboratorio: amilasa sérica o lipasa sérica x3 el límite normal. 3Radiológico: criterios compatibles en ECO, TC ó RM. Grado de recomendación 1B
62 PANCREATITIS LEVE BISAP Criterios gravedad Puntuación 3 1 Sensibilidad 56% 2 Especificidad 91% Gao W, Yang H-X, Ma C-E. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2015;10:e
63 PANCREATITIS LEVE 2. Pruebas de imagen 2. Sherman JL et al. Surgery 2015;157:
64 PANCREATITIS LEVE 2. Varón, 72 años. 3. AP: EPOC. SAOS. 4. EA: Dolor epigástrico irradiado a espalda de una semana de evolución. No fiebre. Caso clínico Amilasa (U/L) 884 Bilirrubina total (mg/dl) 0,8 AST (U/L) 69 ALT (U/L) 42 GGT 150 FA 170 Vía biliar No dilatada
65 PANCREATITIS LEVE 3. Cuándo colecistectomía? 3. Criterios de inclusión: PCR <100mg/L, sin necesidad de analgesia y buena toleranca oral Criterios de exclusión: ASA III >75 años, ASA IV, pancreatitis crónica y alcohol. Objetivo primario: reingreso o mortalidad en los 6 meses siguientes. 3. Da Costa DW et al. Same admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015;386:
66 PANCREATITIS LEVE 3. Cuándo colecistectomía? 3. Da Costa DW et al. Same admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015;386:
67 PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico ECO ABDOMINAL: Vía biliar dilatada. Colédocolitiasis. Vesícula normal. 3. Mujer, 89 años. 4. AP: HTA, DL. No DM. Colelitiasis conocida desde hace años. 5. EA: Dolor HD de dos días de evolución. No fiebre. Amilasa (U/L) 234 Bilirrubina total (mg/dl) 2,75 Creatinina (mg/dl) 2,74 Leucocitos 3800 Plaquetas Quick 80% Vía biliar Dilatada
68 PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico 3. Pese a diagnóstico ecográfico de colédocolitiasis se realiza Colangio-RM:
69 PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico
70 PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico 3. Ante el empeoramiento clínico y radiológico que ha presentado la paciente en las últimas horas, se decide laparotomía urgente. 4. Cirugía urgente: Coleperitoneo de unos 2000 cc. Colecistitis gangrenosa con perforación en pared posterior. Coledocotomía y exploración de VB con extracción de cálculos. Coledocorrafia con tubo de Kehr.
71 PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico 3. Coledocolitisias Residual.
72 PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico
73 Patología Biliar Urgente MUCHAS GRACIAS
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