CAS CLÍNIC Dolor abdominal + icterícia + febre en pacient jove. Joana Villaverde Haro Hospital del Mar Desembre/2012

Transcripción

1 CAS CLÍNIC Dolor abdominal + icterícia + febre en pacient jove Joana Villaverde Haro Hospital del Mar Desembre/2012

2 Història clínica Home de 23 anys Sense al lèrgies medicamentoses Hàbits tòxics: Fumador de 5 cig/dia Consum enòlic de 40g/dia No antecedents médico quirúrgics Nega medicació habitual

3 Malaltia actual Acut a Urgències per un quadre de dolor abdominal (hipocondri dret), vòmits i febre de 48h d evolució Nega altres símptomes associats No episodis similars en el passat

4 Exploració física TA 100/60, FC 85 bpm. Tª 38.8ºC. Sat O2 95%. Icterícia conjuntival. Normohidratat. AC: tons rítmics, sense bufs. AR: mvc sense sorolls sobreafegits. ABD: peristaltisme present. Hepatomegàlia. Dolor a la palpació d HCD, sense defensa ni signes d irritació peritoneal. No masses. PPLB negativa.

5 Exploracions complementàries Analítica general: Funció renal i ionograma correcte Bioquímica hepàtica: bilirrubina total 3.59mg/dl, GOT/GPT 37/43 UI/l, GGT 1346, FA 453 UI/l, lipasa 12UI/l Hemograma: Hb 13.1g/dl, leucòcits (83% neutròfils) Altres: PCR 25mg/dl Hemocultius Sediment urinari: no patològic

6 Exploracions complementàries RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIA D ABDOMEN

7 Sospita clínica Dolor abdominal + febre + icterícia CÒLIC BILIAR COLANGITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA ECOGRAFIA ABDOMINAL

8 Ecografia abdominal Fetge discretament augmentat. Morfologia i ecogenicitat normal. No LOEs. Porta permeable. Vesícula biliar de mida normal, parets fines, alitiàsica, amb un Murphy dubtós. No s observa dil latació de la via biliar intra o extrahepàtica. Melsa homogènia, de mida normal. Pàncrees parcialment valorat per interposició d aire, sense alteracions als segments estudiats.

9 Evolució Sospita de colangitis aguda (Litiasi no objectivada per US? Migració espontània?) Antibiòtic empíric: amoxicilina clavulànic Es sol licita colangiorm per a descartar ocupació de la via biliar A les 48h de l ingrés, presenta augment del dolor abdominal + hipotensió + taquicàrdia + augment dels reactants de fase aguda TC ABDOMINAL URGENT

10 Radiologia

11 Radiologia

12 Pacient natural de Bangladesh Viatge recent al seu país d origen (5 mesos) No història d hepatopatia crónica ni d altres malalties concomitants (no malignitat) No refereix síndrome diarreica (tampoc prèvia) Més informació...

13 Orientació diagnòstica Lesions compatibles amb abscessos hepàtics + Afectació colònica intercurrent Antecedent epidemiològc rellevant Sospita d AMEBIASI INTESTINAL AMB AFECTACIÓ HEPÀTICA

14 Evolució Punció d una de les lesions: líquid en pasta d anxoves per estudi microbiològic Canvi de cobertura antibiòtica: metronidazol 750mg/8h + ceftriaxona 1g/24h (no poder descartar altres causes o sobreinfecció) Serologies d E. hystolitica, E. granulosus, Toxocara canis y S. stercoralis Coprocultiu i estudi de paràsits en femta

15 Evolució Resultat cultiu abscés, hemocultius, coprocultiu i paràsits: negatius. Serologia Ac E. hystolitica 1/640, resta negativa Diagnòstic d abscés amebià Mala evolució: persisteix amb febrícula, malestar i paràmetres inflamatoris S associa paramomicina TC de control a la setmana:sense canvis en les col lecions, lleu vessament pleural bilateral, no vessament pericàrdic, no ascites Drenatge percutani de totes les lesions

16 Evolució Nou estudi microbiològic de l abscés: negatiu Detecció d Antigen d E. hystolitica al líquid: positiu Nova serologia d E. hystolitica: aument fins a 1/5120 Confirmació diagnòstica d abscés amebià Bona resposta clínica, analítica i ecogràfica Alta al domicili als 7 dies

17 Abscés hepàtic Piògen (bacterià) / amebià / fúngic Múltiples / únics Disseminació hematògena / extensió local Font infecció: abdominal (apendicitis, via biliar, pèlvis) Clínica: Febre (origen desconegut), malestar Dolor hipocondri dret + icterícia: 50% Rx tòrax. Ecografia. TC abdominal. RM abdominal. Gammagrafia amb leucòcits marcats. Punció diagnòstica: estudi microbiològic Tractament: antibiòtic +/ drenatge (percutani / quirúrgic)

18 AMEBIASI INTESTINAL AMB AFECTACIÓ HEPÀTICA REVISIÓ DEL TEMA

19 Generalitats amebiasi Protozoo: Entamoeba histolytica Espècies: Entamoeba hystolitica/dispar/moshkovskii Manifestacions: Intestinal Extraintestinals Hepàtica (la més freqüent) Altres (Pulmonar, Cardíaca, Neurològica, altres...)

20 Distribució milions de la població afectats ( morts) Zones més afectades: Índia/Mèxic/Àfrica/Centre i Sudamèrica En països desenvolupats: Viatgers/immigrants Homosexuals Institucionalitzats Li E, Stanley SL Jr Gastroenterol Clin North Am. 1996;25(3):471.

21 L amebiasi a Catalunya Malaltia de declaració obligatòria Augmenten cada any el número de casos reportats ANY DE NOTIFICACIÓ NÚM DE CASOS TAXA PER HAB. Subdirecció general de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública

22 Patogènia

23 Amebiasi intestinal Transmissió fecal oral Presentació assimptomàtica (90%) Si dóna clínica: diarrea amb sang (megacolon, ameboma...) FACTORS RELACIONATS AMB MALALTIA INVASORA SUSCEPTIBILITAT GENÈTICA EDAT ESTAT IMMUNOLÒGIC Corticoids Malnutrició Alcoholime Malalties concomitants (VIH)

24 Afectació hepàtica Afecta entre 7 10 vegades més al sexe masculí 4ª 5ª dècada de la vida Els factors que determinen el desenvolupament d afectació hepàtica són desconeguts (immunitat cel lular) Acuna Soto R, Maguire JH, Wirth DF Am J Gastroenterol. 2000;95(5):1277

25 Clínica Entre 8 20 setmanes després de la infecció Dolor HCD i febre Altres: astènia, pèrdua de pes, icterícia (< 10%) Diarrea amb sang present en menys del 30% dels casos Complicacions (ruptura) Ameboma: massa palpable dolorosa (DD carcinoma colorectal) 1 Analíticament: leucocitosi sense eosinofília i augment FA/GGT/GOT/GPT 1 Misra SP, Misra V, Dwivedi World J Gastroenterol. 2006;12(12):1933

26 Radiologia Lesions úniques (80%) Lòbul hepàtic dret ECOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARITZADA RESSONÀNCIA MAGNÉTICA Lesió hipoecoica ben definida i rodona Massa de baixa densitat amb realç perifèric Hipointensitat a T1 i hiperintensitat a T2 La radiologia NO és útil per a control post tractament (canvis, resolució tardia)

27 Serologia Anticossos E. histolytica Hemaglutinació indirecta ELISA (més barat, ràpid i igual validesa) Poden ser negatius els primers 7 dies (post exposició) Alta sensibilitat (poc útil per a diferenciar infecció aguda vs passada) Detecció d Ag recombinants (països endèmics) Rosenblatt JE, Sloan LM, Bestrom JE Diagn Microbiol Infect Dis. 1995;22(3):275

28 Punció/drenatges dels abscessos Líquid en pasta d anxoves (hepatòcits necrótics) NO sempre indicada Diagnòstica: Excloure altres etiologies Sospita de sobreinfecció Terapèutica si: Alt risc de complicacions Resposta lenta al tractament mèdic Soentjens P, Ostyn B, Clerinx J, Van Gompel A, Colebunders R Acta Clin Belg Cochrane 2009

29 Tractament AGENT TISSULAR METRONIDAZOL 750mg/8h durant 10 dies* Alternatives: TINIDAZOL 2g/24h durant 5 dies AGENT LUMINAL PARAMOMICINA 25 30mg/Kg en 3 dosis durant 7 dies Alternatives: IODOQUINOL 650mg/8h durant 20 dies DILOXANIDA 500mg/8h durant 10 dies Davant mala evolució o baixa resposta: PUNCIÓ I DRENATGE +/ TRACTAMENT MÈDIC PERLLONGAT