NIÑO AFRICANO CON ABSCESO HEPÁTICO

Transcripción

1 NIÑO AFRICANO CON ABSCESO HEPÁTICO Katie Badillo Navarro Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 NUESTRO PACIENTE Niño de 7 años: Viene desde el aeropuerto. Familia Procedente de Guinea Ecuatorial. Reside en Guinea Ecuatorial desde el año de vida. Vacunación incompleta, desarrollo normal. Varios paludismos.

3 NUESTRO PACIENTE Niño de 7 años: Fiebre hace 1 semana, vómitos, decaimiento y dolor en hipocondrio derecho, aporta informe de Guinea Ecuatorial: leucos, Hb: 11,4 mg/dl. PCR positiva, gota gruesa negativa. Eco y TAC de abdomen: absceso hepático en lóbulo derecho. Inician ceftriaxona y metronidazol. Han recomendado ingreso, ha decidido traslado a España.

4 EXPLORACIÓN FISICA Peso: 27kg p 36 Talla: 130 p 29 Tº 37 TA: 100/60 FC: 130 Sao2: 100% Pálido, decaído, bien hidratado. CP: Hipo ventilación en base derecha. ABD: Hepatomegalia dolorosa 2 cm BRCD, bazo normal. No adenopatías. No exantemas, ni heridas. Que hacemos??????????

5 PRUEBAS Hemograma: Hb 10.7 ( <11,5), Leucos: (PMN 77%) Eosinófilos: 1560, PCR: 23 mg/dl, resto normal (albúmina 3mg/dl). ICT malaria, gota: negativo. Hemocultivo/ coprocultivos/ frotis nasal: pendiente. RX tórax: normal. Eco: pendiente. Tengo que escoger antibiótico: Mezclo algo y esos eosinófilos qué tendrá? Qué más le pido?

6 Etiología Incidencia de 10/ PUEDE SER MORTAL. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr : 1975 to 2009 Bacterianos 80%: S. aureus, anaerobios (30%), gram -, Burkholderia, Bartonella, Salmonella. Amebianos 20%: zona endémica, eosinofilia ocasional? Mixta: Amebiano sobreinfectado. Parásitos : Ascaris, Fasciola (tiene Eosinofilia), Toxocara, Squistosoma. Hidatidosis. Inmunodeficiencias: Enf. Granulomatosa, drepanocitosis. Otros: Candida, criptogenicos, TB Noguera A. absceso Hepático. Cruz tratado de pediatría 2014 Sharma M. Liver abcess in Children. Indian Journal of Pediatrics, 2006

7 Llega la ecografía Absceso de 4 cm, segmento 8, flemonoso, no organizado, no capsula, lóbulo derecho cerca del diafragma, colelitiasis. Seguimos leyendo

8 Etiología Piógeno: Vía hematógena ( foco primario): No. Traumatismo directo: No. Helmintiasis: Puede. Idiopático: 20%. Obstrucción biliar. Inmunodeficiencia?: No infecciones recurrentes, anemia: EFRS hg, Fago test, VIH: negativo. Amebiano: es de zona endémica. Diarrea: No. Mixto: amebiano+ piógeno. Otros: si baño en ríos, lagos, camina descalzo Según la eco.. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr Noguera A. absceso Hepático. Cruz tratado de pediatría 2014

9 Diferencias clínicas Abscesos Amebianos Piógenos Número Único Múltiples Localización Lóbulo derecho, cerca de diafragma Indiferente Presentación Aguda Subaguda Ictericia Si existe, moderada Ligera o ausente Antecedente de diarrea <10% No Zona endémica 50% indiferente Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y Hepáticas Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010

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11 Qué hicimos? Serologías: Amebas, Hidatidosis, parásitos (Fasciola, Toxocara, áscaris, esquistosomiasis), Bartonella, Leishmania, Toxoplasma; VHB; VHBC; VIH, Mycoplasma, pendiente perfil de eosinofilia. Tratamiento: S. aureus, anaerobios, amebas. Amoxicilina/clavulánico + metronidazol. Piperacilina/tazobactam + metronidazol. La serología va a tardar, pinchamos el absceso?

12 Hay que pincharlo? Piógenos < 5 cm: drenaje percutáneo si no respuesta 3-5 días. > 5 cm, múltiples o loculados: valorar cirugía. Riesgo de ruptura Amebiano: si no hay respuesta 7 días. Dudas: Drenaje percutáneo. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr Macneil C. Amebiasis. Long S, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Red Book. American Academy of Pediatrics. Amebiasis. 2012

13 Qué hicimos? Esperamos 3 días, estable, decaído, tolera dieta, sigue febril, PCR: 20mgr/dl, eosinofilia: Ecografía control: Está igual, atelectasia base, Mantoux: --- Tiene coagulopatía, no se puede.. Bufff Se trata la coagulopatía y se asocia albendazol. Suprimen actividad fagocítica. Antes estudio de eosinofilia: Parasitos x3. Serología: Amebas, Strongyloides, Toxocara, Squistosoma, Fasciola. Filarias en sangre, PCR filarías, parásitos en orina. Antiluminal: paramomicina. Sharma M. Liver abcess in Children. Indian Journal of Pediatrics, 2006

14 Evolución 6 días persiste fiebre, mejor estado general, PCR ha bajado a: 7 mg/dl. Eco control: 4.5 cm flemonoso, no capsula. Llamamos a otro más sabio 6 meses tras tratamiento 1/3 eco normal ( Long S, PID). Y a los cirujanos. Esperar, llamamos al laboratorio: Resultados: hemocultivo y coprocultivo: negativos.

15 Evolución Serología amebas:+ IFI: 100. Hidatidosis, Fasciola, Toxocara, Ascaris: negativo. Fagotest: Normal, EF Hgs: Rasgo falciforme.

16 Evolución Afinar diagnostico: Serología : 70-80% pacientes. Países no endémicos < 5%. No endémicos hasta 30%. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr Macneil C. Amebiasis. Long S, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2012

17 Evolución Afinar diagnostico: Gammagrafía con Ga 67 lesiones frías.

18 Evolución Día 8: Afebril, negativiza PCR. Eco flemón 2 cm. Gammagrafía Normal, no hay lesiones? No visualiza menores de 2cm. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010

19 Tratamiento Piógeno: 2-4 semanas IV, oral semanas. Amebiano: días amebicida tisular: metronidazol + antiluminal. Excepto factores de mal pronostico Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010

20 Tratamiento Factores de mal pronostico, posibilidad de ruptura: Ictericia, BB > 3,5mg/dl. Fallo hepático, albumina < 2. Abdomen agudo. Encefalopatía. Gran absceso, múltiples abscesos. Mishra K. Liver Abscess. World J Pediatr. 2010

21 Seguimiento 2 semanas IV: pasa a amoxicilina/clavulánico + metronidazol VO. Alta con tratamiento oral y control en 3 días. Filarias, parásitos en orina, PCR: Negativo. Strongyloides, Squistosoma: Negativo.

22 Seguimiento Se volvió a África