Alfredo Tagarro García Servicio de Pediatría Hospital Universitario Infanta Sofía

Transcripción

1 Alfredo Tagarro García Servicio de Pediatría Hospital Universitario Infanta Sofía Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 Enfermedad actual: Varón, 9 años. fiebre de hasta 39,2º C de 72 horas evolución (inicio 29/01/2015). Asocia: tos escasa, rinorrea. dolor torácico derecho intermitente desde hace 2 días, con la tos. Cervicalgia y dolor de espalda en los picos febriles. Ambiente epidémico familiar gripal. Conjuntivitis prolongada durante último mes.

3 Antecedentes Personales: No AMC. Sano. No ingresos previos. Vacunación según calendario de la CAM (Prevenar 7: 4 dosis). Antecedentes Familiares: Vivienda en zona rural. Animales: 1 gato, 2 perros, 4 gallinas. Madre: No fumadora. Asmática. Alergia a alimentos (frutas maduras, melocotón, pimiento, cebolla) y neumoalergenenos (platanero). Auxiliar administrativo, trabaja en una oficina. Padre: Mecánico de aviones. De baja permanente por dolor crónico, secundario a fracturas múltiples por deportes de riesgo. Fumador. Ha presentado desde los años numerosos abscesos cutáneos (antibioterapia tanto oral como tópica y/o drenaje de los mismos), no ha precisado ingreso por este motivo. No realizado estudio inmunológico. Una neumonía que no precisó ingreso. Hermano 11 años, sano. Acogen en verano a un niño saharaui.

4 Peso: 25.3 kg (p12, DE). Talla: 137 cm (p45, DE). IMC: % (p6, -1.6 DE). Tº: 39,4ºc Sat: 98%. Buen estado general, bien hidratado, y perfundido. Color de piel y mucosas normal. No exantemas ni petequias. No distrés respiratorio. No aspecto séptico. Auscultación cardiaca: Rítmico, no soplos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral, sin ruidos patológicos. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. No dolor. No signos de peritonismo. NRL: Activo y reactivo. Alerta. Glasgow 15. No focalidad neurológica. Pares craneales explorados normales. Actitud y movimientos normales. Fuerza y tono normales. No temblor. No rigidez de nuca, no signos meníngeos. ORL: Faringe: eritema. Otoscopia: normal.

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7 Hemograma: Leucocitos Neutrófilos E3/µL, Linfocitos E3/µL ( ), Monocitos E3/µL ( ), Eosinófilos E3/µL ( ), Basófilos E3/µL ( ), Hemoglobina 12.8 g/dl ( ), Plaquetas E3/µL ( ), Formula leucocitaria manual: Segmentados. 80 %, Linfocitos. 12 %, Monocitos. 6 %, Eosinófilos 2 %, Basófilos. 0 %, Cayados. 0 %, Metamielocitos 0 %. Revisión frotis sangre periférica Ligera activacion linfocitaria. Determinaciones bioquímicas en suero/plasma: Glucosa 124 mg/dl ( ), Sodio 131 mmol/l ( ), GPT (ALT) 10 U/L ( ), GOT (AST) 23 U/L ( ). Proteina c reactiva: 95.3 mg/l ( ).

8 Lavado nasal (01/02/2014): Antigeno Gripe A: Negativo. Antigeno Gripe B: Negativo. VRS: Negativo. Ag Neumococo en orina (02/02/2015): Negativo. Ag Legionella en orina (02/02/2015): Negativo. (realizado sobre muestra sin concentrar) Mantoux: 0 mm. Primera serología: pendiente. PCR para virus y atípicas: pendiente.

9 Antibioterapia. Consenso 2015 SEIP+SENP. Cefotaxima iv ( mg/kg/día, cada 6h) + Clindamicina iv (30-40 mg/kg/día, cada 6-8h). Papel de la cirugía o radiología intervencionista?

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13 J Microbiol Immunol Infect Jun;38(3): Clinical management and outcome of childhood lung abscess: a 16-year experience. Chan PC1, Huang LM, Wu PS, Chang PY, Yang TT, Lu CY, Lee PI, Chen JM, Lee CY, Chang LY. With recent advances in diagnostic imaging, percutaneous drainage under echo or CT guidance is a simple and effective method for the diagnosis and management of lung abscess in neonates and children. It is a effective method and obviates major operation. IV until 48-72h afebrile, then switch to oral x 2-4 weeks.

14 Fiebre Febrícula Cefotaxima 200 mg/kg Clindamicina 45 mg/kg Cambio antibiótico Dolor Nueva Rx Expectoración

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16 RX 12 FEBRERO HUIS Con resultados de la Radiografía de control, ante el empeoramiento observado, se contacta con el servicio de Cirugía Pediátrica de Hospital U. La Paz y se decide conjuntamente traslado para valoración de tratamiento quirúrgico.

17 ECOGRAFIA TORAX 12 DE FEBRERO LA PAZ INFORME : En vértice pulmonar derecho se aprecia una imagen quística de 6.5x7.1 cm, con contenido hipoecico con ecos finos y móviles, compatible con absceso. 12 febrero: Analítica: L, N, Hb 12, Plt , PCR 81, PCT PIC Infecciosas: se añade linezolid al meropenem, frotis nasal. Cirugía: se solicita serología hidatidosis, Strongyloides y cultivo esputo.

18 TAC 13 FEBRERO LA PAZ

19 RX TÓRAX LA PAZ 16 DE FEBRERO Clínicamente: persiste fiebre hasta 17 de febrero (38.2ºC) y dolor escapular derecho Analítica 17 febrero: L, N, Hb 12.1; Plt , PCR 76 mg/l, PCT 0.08

20 Rx 18 febrero La Paz Clínicamente: Febrícula (37,4ºC). Dada la buena evolución del paciente con el tratamiento antibiótico, tanto clínica, analítica, como radiológicamente, se descarta actitud quirúrgica en este momento y se decide traslado a su hospital de referencia para completar el tratamiento antibiótico.

21 MICROBIOLOGÍA Deteccion directa de VRS: Negativo. Cultivo de esputo (02/02/2015): Tincion de Gram: > 25 leucocitos, < 10 células epiteliales. Cultivo: Flora habitual en tracto respiratorio. Hemocultivo (02/02/2015): Negativo. Serologías-Estudio PCAPE (02/02/2015): Pendiente de resultado.

22 Hidatidosis (HEMAGLU) DUDOSO 1/160. (EIA) INDETERMINADO 1,02. IgG 1 (EIA) NEGATIVO. IgG 4 (EIA) NEGATIVO. Cultivo Strongyloides: negativo. Cultivo de esputo: flora saprofita. Frotis nasal: flora saprofita. ASLO: 800 UI/mL.

23 Meropenem iv hasta 22 febrero, se pasa a clindamicina oral. Linezolid oral se continúa hasta 12 marzo. Levofloxacino oral se continúa 12 marzo. Alta día 23 de febrero (22 días de ingreso). Se extrae 2ª serología estudio PCAPE.

24 Rx al alta, 23 de febrero, HUIS

25 REVISIÓN Revisión 12 de marzo: Asintomático, se suspende tratamiento tras 42 días de tratamiento antibiótico. Frotis nasal padre: portador S. aureus. Resultados serologías.

26 PRIMERA SEROLOGÍA (16 DE FEBRERO) Adenovirus, Ac IgG (1ª muestra) Positivo U.A. Influenza A, Ac IgG (1ª muestra) Positivo U.A., Influenza B, Ac.IgG (1ª muestra) Positivo U.A., Mycoplasma pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 29.60, Legionella pneumophila, Ac IgG (1ª muestra) Indeterminado 64.7 U/ml Chlamydia pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Negativo 7.60 SEGUNDA SEROLOGÍA (23 FEBRERO) Adenovirus, Ac IgG (1ª muestra) Positivo U.A., Influenza A, Ac IgG (1ª muestra) Positivo U.A., Influenza B, Ac.IgG (1ª muestra) Positivo U.A., Mycoplasma pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 30.40, Legionella pneumophila, Ac IgG (1ª muestra) Positivo 206 U/ml, Chlamydia pneumoniae, Ac IgG (1ª muestra) Indeterminado /02/2015: Comprobado en Centro de Referencia: IFI positivo a dilución 1/ /02/2015: Comrpobado en C.Ref : IFI positiva a dilución 1/2048. Se confirma variación significativa de título de Ac totales frente a Legionella

27 26 de marzo, HUIS

28 Infection Oct;39(5): doi: /s Epub 2011 Jun 29. Legionellosis must be kept in mind in case of pneumonia with lung abscesses in children receiving therapeutic steroids.heine S1, Fuchs A, von Müller L, Krenn T, Nemat S, Graf N, Simon A.

29 IgG SUERO 1380,00 mg/dl IgA SUERO 101 mg/dl IgM SUERO 194 mg/dl. C3 SUERO 97,40 mg/dl C4 SUERO 20,20 mg/dl. Ac. anti PNEUMOCOCO 0,79 µg/ml. CD3 81,00 % CD19 11,50 % CD4 45,80 % CD8 31,40 % NK 6,60 % TCRab 95,50 % TCRgd 4,00 % Dob.Neg. 0,90 %. BURST-TEST POSITIVO. Leucocitos 7,54 x10e3/µ (4,80-15,00) (3 800 N, linf). Hematies 4,64 x10e6/µl (3,70-5,25). Hemoglobina 13,8 g/dl (10,2-14,6). AC. DIFTERICOS 1,344. Resultado Toxoide tetánico 4,32 mg/l (>2,40) Cambio de técnica. 1 mg/l equivale a 0,06 IU/mL.

30 Monoinfección o coinfección Legionella-S. aureus (u otro)? Dónde se ha infectado por Legionella? Responsable de esto? Debería haberse drenado precozmente? Can Assoc Radiol J Feb;40(1):43-4.Diagnosis of Legionella lung abscess by percutaneous needle aspiration.dobranowski J1, Stringer DA. En otro caso similar, hay que esperar a la serología de hidatidosis para plantear drenaje?

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