Sesión Medicina Interna

Transcripción

1 Sesión Medicina Interna Caso Clínico de Enfermedades Infecciosas Marx Rivera Zambrano Hospital Sagrat Cor

2 HISTORIA CLÍNICA MOTIVO DE CONSULTA Varón de 62 años que acude a urgencias por dolor abdominal, diarreas y MEG. ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES Natural de Barcelona. Soltero. Vive solo. No animales domésticos. Funcionario de enseñanza y abogado. Actualmente jubilado. Viaje a Cuba reciente (estancia de 4 meses) Niega conductas sexuales de riesgo

3 HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS No HTA. Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 años de evolución. Medidas higiénico dietéticas y ADOs desde diagnóstico. Insulinoterapia desde hace 3 meses. Desconocemos control metabólico previo al ingreso. Complicaciones crónicas: Microvasculares: Polineuropatía simétrica distal. No Retinopatía, no Nefropatía. Macrovasculares: No arteriopatía coronaria. No enfermedad vascular cerebral. Enfermedad vascular periférica en EEII: Índice tobillo brazo 0.6 Ingreso por mal perforante plantar 4to dedo pie derecho (mayo 2014). Cultivos positivos para S. aureus multisensible. Tratamiento médico con amox/clavulánico y gentamicina. Litiasis vesicular. No colecistitis Dislipemia en tratamiento con estatinas. Linfedema en extremidad inferior derecha. Plaquetopenia de origen no filiado (A/S mayo plaquetas)

4 HISTORIA CLÍNICA HÁBITOS Ex-fumador desde hace 5 años. 40 paquetes /año Consumo de 30 gr. alcohol/semana Niega consumo de otros tóxicos. No alergias medicamentosas conocidas Antecedentes Familiares: Madre: HTA, Padre DM2. Inmunizaciones: No vacunaciones periódicas.

5 HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Octubre 2014: Ingreso en Hospital de La Habana con diagnóstico de linfangitis aguda de EID. Hemocultivos positivos para S. aureus multisensible. Recibió tratamiento con ceftriaxona y metronidazol. Noviembre 2014: Ingreso con diagnóstico de TVP derecha. Presenta además absceso en pierna derecha que precisa de drenaje. No cultivos. Tratamiento ciprofloxacino. Recibió anticoagulación con HBPM (abandono de tratamiento a los 2 meses) 01 de Febrero 2015: Nuevo ingreso en Hospital de La Habana con diagnósticos de Gastroenteritis Aguda, Insuficiencia Renal Aguda prerrenal (creatinina 4.33 mg/dl). Coprocultivo negativos. Tratamiento con ciprofloxacino e hidratación endovenosa. Al alta ciprofloxacino. Creatinina al alta 3.68 mg/dl.

6 HISTORIA CLÍNICA ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico de 3 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso tipo cólico acompañado de deposiciones líquidas sin productos patológicos, náuseas sin vómitos, malestar general y episodios ocasionales de fiebre de 38 ºC con escalofríos. Alta de Hospital de La Habana hace 72 horas. EXPLORACIÓN FÍSICA T/A: 143/73 mmhg; Fc 90 lpm; Temp: 36.6 ºC; St02: 100%. FR: 18 x`. IMC: 29.1kg/m2 Consciente, orientado en 3 esferas. Regular estado general. Palidez mucocutánea. No focalidad neurológica aguda. No signos de irritación meníngea. Tórax: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. MVC: algún estertores crepitante en bases. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, no masas no megalias, no signos de irritación peritoneal. EEII: edemas bilaterales blandos con fóvea hasta rodillas. No lesiones cutáneas de aspecto inflamatorio.

7 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Radiografía de Abdomen: ( )

8 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemoglobina (g/dl) 9.2 Hematocrito (%) 28.5 VCM (fl) 89 Plaquetas (μl) Leucocitos (μl) Neutrófilos (%) 78.4 Sodio (mmol/l) 136 Potasio (mmol/l) 3.5 Glicemia (mg/dl) 200 Creatinina (mg/dl) 3.28 AST (U/L) 27 ALT (U/L) 28 Bilirrubina total(mg/dl) 0.28 LDH (U/L) 435 Proteína C reactiva (mg/l) leucos y Sedimento de orina/ EFNa hematies /<1% EV: ph/bic. 7.20/14

9 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA URGENCIAS Gastroenteritis aguda Fracaso renal agudo prerrenal no oligúrico. Acidosis metabólica Anemia normocítica normocrómica Plaquetopenia no filiada Diabetes Mellitus tipo 2 Se inicia cobertura antibiótica con ceftriaxona y metronidazol.

10 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A las 24 horas de ingreso: Rx de tórax

11 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA HOSPITALIZACIÓN Neumonía posible origen Nosocomial Gastroenteritis aguda Fracaso renal agudo prerrenal no oligúrico. Acidosis metabólica Anemia normocítica normocrómica Plaquetopenia no filiada Diabetes Mellitus tipo 2 Ante buena evolución clínica inicial se mantiene cobertura cobertura antibiótica con ceftriaxona y metronidazol.

12 TAC TORÁX

13 Radiografía de tórax FIBROBRONCOSCOPIA ( ): No lesiones endobronquiales. Se realiza BAS y envío de muestras para cultivo.

14 CULTIVO BAS SARM UFM /ml SE RECIBEN RESULTADOS EL Se inicia vancomicina

15 EXPLORACIONES COMPLEMETARIAS Coprocultivos (x3): negativos. Toxinas de Clostridium negativas Sangre oculta en heces (x2): positivo Hemocultivos al ingreso (x2): negativos Urocultivo: negativo Antígenos de Neumococo y Legionella: negativos PCR H1N1: negativo Ecografía abdominal: Litiasis vesicular sin colecistitis. Riñones de tamaño normal sin ectasia de vías. Cultivo de esputo (x3): negativos. PCR TBC: negativo. Tinción BK (x3): negativas

16 EVOLUCIÓN CULTIVO BAS: S. aureus MRSA Se añade vancomicina Ecocardiograma: Cardiopatía hipertrófica FEVI conservada, ausencia de valvulopatías no imágenes sugestivas de vegetaciones. Estudio de anemia: anemia de trastornos crónicos

17 Serologías: ( ) EVOLUCIÓN

18 EVOLUCIÓN Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) VCM (fl) Plaquetas (μl) Leucocitos (μl) Neutrófilos (%) Sodio (mmol/l) Potasio (mmol/l) Glicemia (mg/dl) Creatinina (mg/dl) AST (U/L) ALT (U/L) Bilirrubina total(mg/dl) LDH (U/L) PCR(mg/L) Sedimento de orina/ EFNa 1 3 leucos y hematies /<1% GA: ph/bic/p /14/ /22/ / : Inicio de ceftriaxona y metronidazol : Transfusión de 2CH : Se inicia vancomicina : Transfusión de 2 CH : se suspende ceftriaxona, metronidazol y vancomicina. Se inicia cotrimoxazol en monoterapia : Alta Hospitalaria.

19 ESTUDIO ENDOSCÓPICO DIGESTIVO FGS : Esófago normal. Hernia de hiatus de pequeño tamaño, pliegues de fundus gástrico con piqueteado sarrampionoso compatible con gastritis aguda. Cuerpo y antro gástricos normales. Píloro permeable. Bulbo duodenal y 2ª porción normales. FCS : Hemorroides congestivas grado III de canal anal. Ampolla rectal sin lesiones. Sigma y colon descendentes con diverticulosis. Colon transverso sin lesiones. Colon ascendente y fondo cecal sin lesiones.

20 EVOLUCIÓN

21 ASPECTOS A CONSIDERAR Neumonía de presentación clínica atípica SARM fue el responsable del cuadro clínico? Fue correcta la pauta antibiótica? BUENA EVOLUCIÓN CLINICA MANEJO REALIZADO

22 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Neumonía Nosocomial polimicrobiana Gastroenteritis aguda Fracaso renal agudo prerrenal no oligúrico. Acidosis metabólica Anemia normocítica normocrómica Plaquetopenia no filiada Diabetes Mellitus tipo

23 RADIOGRAFÍA

24 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM)

25 FACTORES DE VIRULENCIA SARM

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29 DIFERENCIAS HA-MRSA Y CA-MRSA

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32 PUNTOS CLAVE La infección por S. aureus es una causa importante de infecciones nosocomiales en España (2do lugar : 11.31%) Es, probablemente, el más versátil de los microorganismos patógenos. La elección del antimicrobiano más apropiado para tratamiento de la infección producida por S. aureus, no puede basarse solo en el patrón de sensibilidad de la cepa. La precocidad en el inicio de un tratamiento antimicrobiano eficaz es un factor pronóstico importante en toda infección grave y lo es especialmente en la infección estafilocócica. Los pacientes con SRAM que reciben tratamiento empírico inicial no apropiado tienen mayor probabilidad de fallecer, mayor estancia hospitalaria y superior coste global del tratamiento.

33 GRACIAS