Patrones cutáneos en la leishmaniosis canina

Transcripción

1 Trabajo científico Patrones cutáneos en la leishmaniosis canina Ana Ríos Boeta Servicio Medicina Interna y Dermatología. Hospital Clínico Veterinario Universidad Alfonso X El Sabio. Villanueva de la Cañada. Madrid ariosboe@uax.es. Las lesiones en la piel son muy frecuentes en la leishmaniosis, estando presentes en un % de los casos. En realidad, la afección cutánea es más frecuente de lo que se piensa, ya que debido a que la piel es la vía de entrada del parasito, existen lesiones microscópicas en el 50 % de las biopsias realizadas a perros con leishmaniosis con un aspecto cutáneo clínicamente normal. Los mecanismos patológicos que provocan lesiones cutáneas en la leishmaniosis son similares a los que aparecen en otros tejidos: inflamación granulomatosa y/o presencia de auto anticuerpos con depósito de inmunocomplejos. Los patrones cutáneos que se han relacionado con la leishmaniosis son los siguientes: Dermatitis exfoliativa localizada, multifocal o difusa. Hiperqueratosis nasal y plantar Dermatitis ulcerativa Dermatitis pustular estéril Despigmentación nasal Granuloma/Piogranuloma estéril Onicogrifosis, onicomedesis, paroniquia. Hiperqueratosis nasal y plantar Alopecias localizadas Dermatofibrosis nodular Piodermas superficiales y profundas Sobrecrecimiento de Malassezia pachydermatis Lesiones hemorrágicas asociadas a vasculitis Dermatitis papular Lesiones nodulares y ulcerativas en mucosas (boca, pene, lengua y nariz) Dermatitis exfoliativa La dermatitis exfoliativa generalizada y simétrica es la forma cutánea más común en la leishmaniosis canina apareciendo en un 50-70% de los casos. Se caracteriza por la presencia de descamación (seborrea seca) y xerosis asociadas a hipotricosis o alopecia, eritema e hiperpigmentación. La descamación es de tamaño variable, gruesa o fina y de color blanco-grisáceo. Las lesiones se inician a nivel de la cabeza, extendiéndose progresivamente al resto del cuerpo teniendo una distribución bastante simétrica. La cabeza (orejas, región periocular), el cuello, el tronco y las extremidades son las zonas que se alteran en la mayoría de los casos (Figura 1). Las zonas menos afectadas son la cara ventral del abdomen y la cara medial de las extremidades anteriores y posteriores. Desde el punto de vista histológico hay una inflamación granulomatosa o piogranulomatosa que puede ser perivascular, intersticial, nodular o periadnexal y puede extenderse al panículo adiposo. La presencia de de una hiperqueratosis en la epidermis y en los folículos asociadas a una adenitis sebácea contribuyen al aspecto macroscópico de las lesiones. Esta presentación cutánea parece estar rela- 4

2 Patrones cutáneos en la leishmaniosis canina - Ríos A. Figura 1. Dermatosis exfoliativa alrededor de parpados, labios, orejas y cara en un perro afectado de leishmaniosis. cionada con una mejor respuesta inmunitaria por parte de los individuos que la padecen, ya que hay una activación de las células de Langerhans con una infiltración en la dermis de linfocitos CD8 y una baja carga parasitaria. (Tabla 1). Figura 2. El patrón alopecico en la leishmaniosis se localiza sobre todo en la región de la cabeza (párpados) y puede ir acompañado de hiperpigmentación. Alopecias localizadas Los animales con dermatitis exfoliativa suelen presentan alopecia o hipotricosis asociada, siendo la región peri-ocular la más afectada. (Figuras 2 y 3). En general, los perros con leishmaniosis tienen un manto de pelo con mal aspecto, mate y áspero. Dermatitis erosivo- ulcerativa Las úlceras cutáneas están presentes un % de los casos. Las úlceras aparecen con mayor frecuencia en los márgenes del pabellón auricular, puntos de presión óseos (codos, tarsos), patas y uniones mucocutáneas y se han relacionado con la acción directa de la leishmania Tabla1. Patrones cutáneos relacionados con la frecuencia de presentación y la respuesta inmunitaria del hospedador. Patrones Cutáneos en leishmaniosis Frecuencia de presentación Carga parasitaria Respuesta Inmunitaria del hospedador Dermatitis exfoliativa Frecuente Baja Nivel de inmunocompetencia alto Alopecias localizadas Frecuente Baja Nivel de inmunocompetencia alto Dermatitis ulcerativa Frecuencia media Media Nivel de inmunocompetencia medio Patrón nodular Poco frecuente Alta Nivel de inmunocompetencia bajo Dermatitis papular Poco frecuente Baja Nivel de inmunocompetencia alto Dermatitis pustular estéril Poco frecuente Baja Nivel de inmunocompetencia medio Presentación en mucosas Poco frecuente Alta Nivel de inmunocompetencia medio Onicogrifosis Frecuente Baja Nivel de inmunocompetencia medio 5

3 Trabajo científico Figura 3. Otra localización frecuente de alopecia en la leishmaniosis canina es la punta de la cola. Figura 4. Las lesiones ulcerativas aparecen en partes distales del cuerpo, como la punta del pabellón auricular y parecen estar asociadas a una vasculitis. y con la vasculitis necrotizante causada por el depósito de inmuno complejos (Figuras 4 y 5). Las lesiones ulcerativas y erosivas de la trufa pueden confundirse con enfermedades autoinmunes (Figura 6). Esta presentación se relaciona con un nivel de inmunocompetencia intermedio (Tabla 1). Patrón nodular El patrón nodular aparece en un 2-9 % de los casos. Aparecen múltiples nódulos, no ulcerados, no dolorosos, ni pruriginosos, distribuidos por todo el cuerpo. Estos nódulos suelen tener un tamaño reducido (menos de 2 cm) y son múltiples. Los perros de raza bóxer parecen estar predispuestos a presentar esta forma de la enfermedad. Desde el punto de vista histológico se caracteriza por una baja expresión de moléculas MHC-II en la epidermis, un numero bajo de linfocitos T en el infiltrado de la dermis, una ausencia total de células de Langerhans y un alto contenido de carga parasitaria que indica una mayor susceptibilidad del hospedador y una respuesta inmunitaria ineficaz. Los nódulos, especialmente cuando se encuentran en la zona de la cabeza y de forma aislada, pueden representar el lugar de inoculación del parásito, y no constituir una presentación nodular de la enfermedad (Figura 7). Las lesiones por inoculación aparecen después del periodo de transmisión, siendo la presencia de parásitos escasa o ausente. Estas lesiones se caracterizan por una inflamación de tipo granulomatoso. En general, los perros con leishmaniosis tienen un manto de pelo con mal aspecto, mate y áspero. Dermatitis papular Se caracteriza por la presencia de pápulas persistentes, localizadas en zonas de poco pelo, como la cara interna del pabellón auricular, el puente nasal, región peri-ocular, peri-oral y en el abdomen ventral. Las pápulas son firmes, ligeramente eritematosas, con una superficie descamada de color marrón claro y una forma ligeramente umbilicada. Este tipo de lesiónes no son dolorosas, ni pruriginosas. (figura 8). Esta presentación parece corresponderse con una inoculación múltiple del parasito, y parece estar relacionada con 6

4 Patrones cutáneos en la leishmaniosis canina - Ríos A. Figura 5. Patrón ulcerativo en parte distal de la cola. Figura 6. Hiperqueratosis de la trufa asociada a ulceración e hipopigmentación. Las lesiones de la trufa en la leishmaniosis pueden ser confundidas con procesos autoinmunes. una buena respuesta inmunitaria, basándose en la baja carga parasitaria, test cutáneos positivos, niveles de títulos serológicos bajos y una buena respuesta al tratamiento. Dermatitis pustular estéril La leishmaniosis puede cursar con una erupción pápulo pustular generalizada, aunque esta presentación suele afectar más a la región del tronco. Este cuadro cutáneo puede ser pruriginoso y no responde al tratamiento con antibióticos, ya que se tratan de pústulas estériles. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de pústulas subcorneales, con un infiltrado no supurativo en la dermis. Es poco frecuente observar parásitos en las muestras. Esta forma Los nódulos, especialmente cuando se encuentran en la zona de la cabeza y de forma aislada, pueden representar el lugar de inoculación del parásito, y no constituir una presentación nodular de la enfermedadón Figura 7. Nódulo aislado en el puente nasal de un perro. En la citología de la lesión se observaron amastigotes de leishmania. Se piensa que este tipo de presentación constituye el punto de inoculación del parásito. Figura 8. Patrón papular en la piel del abdomen. 7

5 Trabajo científico clínica constituye el 4% de las presentaciones cutáneas en la leishmaniosis canina. (Figuras 9 y 10). Granulomas/piogranulomas estériles Figura 9. Perro de aguas con un cuadro cutáneo de leishmaniosis pustular estéril que afecta sobre todo al tronco. Ocasionalmente la leishmaniosis produce nódulos de aspecto tumoral situados en la dermis. Estos nódulos corresponden a agrupaciones de células inflamatorias con numerosos parásitos y se pueden confundir fácilmente con neoplasias. (Figura 11).En algunas ocasiones los granulomas se localizan en la región del carpo, asemejándose clínicamente a los granulomas de lamido. Presentación en mucosas Es una presentación poco frecuente, que puede cursar con la presencia de úlceras o nódulos. Independientemente a su aspecto macroscópico, histológicamente se caracterizan por una inflamación granulomatosa o piogranulomatosa y con la presencia de numerosos Figura 10. Detalle de la piel del caso anterior donde se observan numerosas lesiones pustulares. Figura 11. Lesión granulomatosa por leishmaniosis en la región del carpo que puede confundirse con una neoplasia. Figura 12. Múltiples lesiones nodulares en la mucosa oral. No se sabe si este tipo de lesiones pudieran estar relacionadas con la ingestión de flebótomos. 8

6 Patrones cutáneos en la leishmaniosis canina - Ríos A. Figura 13. Onicomedesis y paroniquia en una leishmaniosis canina. amastigotes de Leishmania. Esta alta carga parasitaria ha sido atribuida a la migración de macrófagos infectados o en el caso de las lesiones orales, a la ingestión accidental de flebótomos (figura 12). Onicogrifosis, onicomedesis y paroniquia La onicogrifosis (excesivo crecimiento y curvatura de la uña) esta frecuentemente asociada con la leishmaniosis canina teniendo una prevalencia del 60,7 %, siendo la paroniquia (inflamación de la plica y lecho ungüeal) y la onicomedesis (desprendimiento de la uña) presentaciones menos frecuentes (6,3%) (figura 13).La onicogrifosis está asociada con una dermatitis mononuclear liquenoide, pero no con una carga alta parasitaria. Las paroniquias no suelen asociarse con cojeras. Hiperqueratosis de la trufa y de las almohadillas Son presentaciones menos frecuentes. El plano nasal aparece seco, duro y rugoso con bordes desdibujados. La hiperqueratosis plantar parece ser una forma localizada de la dermatitis exfoliativa. La piel de la almohadilla esta dura, engrosada y pueden aparecer fisuras y úlceras en los márgenes de la almohadilla, que pueden causar molestias y provocar cojeras (figura 14). Figura 14. Hiperqueratosis en almohadillas plantares con presencia de fisuras y ulceras. La hiperqueratosis plantar parece ser una forma localizada de la dermatitis exfoliativa. Otros Patrones Otros patrones cutáneos menos frecuentes y peor caracterizados son las lesiones hemorrágicas asociadas a vasculitis, la dermatofibrosis nodular caracterizada por la presencia de nódulos en las extremidades posteriores y que clásicamente se consideraba un síndrome asociado a neoplasias renales y uterinas, las piodermas superficiales y profundas y el sobrecrecimiento de Malassezia pachydermatis. Lecturas recomendadas 1. Kourtinas AF., Scott DW., Kantos V. et al. Skin lesions in canine leishmaniasis (Kala-Azar): a clinical and histopathological study on 22 spontaneous cases in Greece. Veterinary Dermatology 1993; Vol 3, nº 3: Saridomichekis MN. Advances in the pathogenesis of canine leishmaniosis: epidemiologic and diagnostic implications. Veterinary Dermatology 2009; Vol 20, nº 5-6: Ordeix L, Solano-Gallego L, Fondevilla D et al. Papular dermatitis due to Leishmania spp.infection in dogs with parasite-specific cellular immune responses. Veterinary Dermatology 2005; 16: Kourtinas AF, Carlotti DN, Saridomichekis MN. Claw histopathology in canine leishmaniosis (L.infantum). En: proceedings of the 18 th Annual Congress of the ESVD-ECVD. France, Nice, 2002:214. 9