DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Transcripción

1 DISCUSIÓN DE RESULTADOS Al evaluar los resultados flujometricos encontramos una variabilidad en los tipos de curvas del 7% para las flujometricas libres en general,pero al evaluar las curvas, esta variabilidad disminuye. Los tipos de curvas que no presentaron variación durante las pruebas miccionales, fueron las de tipo 5 y 4; las de tipo 3, variaron un 12%; y las tipo 2, 17%. Lo que hace que las curva 1, 4 y 5 tengan mucha utilidad y confiabilidad. No todos los pacientes presentaron el tipo de curva flujometrica en forma pura, solo lo hizo el 54%. Lo que llama la atención es que un 46% (n=46)del grupo de estudio tuvo alguna combinación de curvas; determinando así sub tipos de curvas donde las combinaciones mas asociadas, fueron las de tipo 3 con 35% (n=35) y 4 con 11%. Estos tipos y sub-tipos de curvas al relacionarlas con la obstrucción infravesical por HPB, reportaron que las de tipo 1 el 100% no presentaba obstrucción lo que se correlaciona con lo dicho por Virseda (13) quien encontró que las curvas de flujo, en pacientes sin obstrucción se asemejaban mejor a un modelo simétrico de curva (Tipo 1) que aquellas de pacientes obstruidos. Shlomo Ras (28) hace referencia que una curva con tiempo de micción prolongada sugiere obstrucción, al igual que una curva intermitente. Los resultados de este estudio indican que las curvas tipo 5 y 4 el 100% estaba obstruido (en este grupo de pacientes) y que al realizarle el coeficiente de correlación estadística este fue cerca a la unidad en ambos casos (r=0.985) lo que indicaría correlación directa entre el tipo de curva y el grado de obstrucción. Estas curvas no presentaron variación en las diferentes flujometrias miccionales libres. El tipo de curva 3, presentó una sensibilidad del 60.6% y 46.3% el tipo 2. En el porcentaje de no obstrucción lo llamativo es que el tipo uno no se relaciona con obstrucción como fue mencionado líneas arriba y las curvas tipo 2 y 3 lo hacen en bajos porcentajes, tipo 2=26.8% y tipo 3= 30.3%.

2 Según el Test de ICC también las curvas tienen un porcentaje de obstrucción dudosa, en las que solo se reportaron para las curvas tipo 2 con 26.8% y 9% para el tipo 3, las curvas tipo 1, 4 y 5 no reportaron casos. Los sub-tipos de curvas o combinación de ellas aumentan la probabilidad o porcentaje de obstrucción. Así tenemos que la curva tipo 2 tiene una sensibilidad para la obstrucción infravesical por HPB, cuando es tipo 2 pura de 22.2%, y cuando se asocia a la curva 3 el porcentaje aumenta a 46.4%, y si lo hace con el tipo 4 alcanza el 100%. esto se explica por la presencia de la prensa abdominal, la cual al usarse determina las curvas tipo 3 y 4 según la intensidad de la que se hace uno (6, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 22, 26) y su uso implica que hay dificultad para evacuar la orina, o la fuerza de contracción vesical es insuficiente para vencer el obstáculo( 8,25,27). Las curvas tipo 3 tienen una sensibilidad para la obstrucción del 59.2% cuando es pura, y aumenta a 66.6% cuando se asocia el tipo 4. En el caso de las curvas tipo 4 y 5, todas reportaron obstrucción tanto las puras como las combinadas. De esta observación puede deducirse que la asociación de las curvas 3 ó 4 al tipo 2 ó 3 ; aumentan las sensibilidad de la curva a la obstrucción infravesical. Otro de los factores analizados en el presente estudio, fueron la relación de las curvas flujometricas, con el tono vesical, el grado de contracción, el RPM y el grado de HPB; y de cuyo análisis se dedujo que en el tono vesical, las curvas tipo 2 y 3 el tono normal es cercana al 50%, lo que implica un porcentaje significativo 48.7% de hipotonicidad, pero esta es leve. En el tipo 3 la hipotonicidad alcanzó el 39.4% a pesar de la evaluación clínica donde se trato de descartar patológica neurológica. En el tipo 4, la hipotonicidad fue del 27%, y del tipo 5, cerca del 46.6%. La pregunta que salta a la vista es en que porcentaje la forma de la curva es dependiente solamente de la

3 obstrucción y cuanto de la relación entre la hipotonicidad mas hieractividad vesical producida por el HPB. Dentro de la historia natural del HPB, primero se curva con hipertrofia de la pared vesical y luego con perdida de la complance por hipotonicidad (2, 4, 20, 22, 23) lo que en ausencia de lesión neurológica extravesical esta, iriá asociada a la obstrucción; pero esta asociación implica un mayor estudio con pruebas neurológicas apropiadas para determinar el grado de lesión. Pero a pesar de esta diferencia, un examen clínico negativo a lesión neurológica y curva miccional tipo 4 ó 5, determina obstrucción en la prueba de presión flujo en un 100% de casos (para este grupo de estudio) con un porcentaje de falsos positivos del 5% que tienen los estudios de presión flujo (6, 12), además de que la variabilidad de estas curvas en la flujometria libre fue nula, lo que implica que tienen alta sensibilidad a la obstrucción. Pudiendo en este caso, al igual que en el tipo 1 prescindir del estudio presión flujo. La actividad vesical contráctil, fue predominantemente normal para todos los tipos de curvas, en porcentajes variables, y con tendencia a la hiperactividad, la que se encontró en 30% de los casos. Similar a lo reportado en la literatura (16, 20, 21, 23). Curvas flujometricas y su correlación con el RPM Los resultados que se encontraron al evaluar las curvas flujometricas, con los residuos postmiccionales, hacen notar que la curva tipo 1, no se asocia a RPM patológico y que los diferentes tipos de curvas 2, 3, 4 y 5 si reportan RPM entre 150 y 300cc. Las diferentes formas de curvas presentaron un RPM <10% en el siguiente orden; tipo 1 (100%), tipo 2 (29%), tipo 3 (27.3%), tipo 4 (9%) y tipo 5 (0%). Esto refuerza lo reportado en la literatura donde se indica que el RPM depende de 2 factores: de la obstrucción infravesical y de la disminución de la fuerza de contracción vesical. Es decir que un RPM >10 puede ser consecuencia de una obstrucción infravesical o de una perdida parcial de la fuerza de contracción vesical (6, 12, 13, 21). Pero en ausencia de lesión neurológica aparente el RPM cobra importancia clínica ya que un RPM patológico podrá ser

4 considerado un factor más en el diagnostico de obstrucción, sin olvidar que existe obstrucción a flujo alto, donde el RPM es menor de 10%. Los diferentes tipos de curvas han presentado diferentes porcentajes de obstrucción, donde el tipo 4 y 5 presentaron el 100% de los casos. En estas curvas el RPM fue patológico en el tipo 5 un 100%, y en el tipo 4 el 91% ; reforzando así lo observado, que las curvas tipo 4 y 5 tienen alta sensibilidad para obstrucción infravesical por HPB en ausencia de patología orgánica vesico uretral, y de lesiones neurológicas que afectan la micción. Curvas miccionales y su correlación con el flujo máximo (Q max) Los valores del Q max han sido ampliamente usados y se han establecido monogramas como el de Shiroki (2) para establecer valores normales, pero estos son variables durante el día, pero su porcentaje de variabilidad es mucho mayor que las que tienen las curvas flujometricas; algunos investigadores como Salinas (26), encontró una relación mayor con la obstrucción al Q max <10 ml/seg dudoso entre 10 y 15 ml/seg y no obstrucción mayor de 15 ml/seg, en pacientes varones de la tercera edad. Lo que se obtuvo de correlacionar, los tipos de curvas con el valor del Q max, fue que las curvas tipo 5 se asociaban en 76.9% a Q max < 10 ml/seg, 23.1% a Q max entre 10 y 15 y 0% a Q max >15. lo que resalta es que las curvas tipo 5, o esta obstruida o es dudosa de obstrucción, pero al correlacionar con los estudios de presión flujo, se encontró que el 100% de las curvas tipo 5 encontradas en este grupo estudiado eran obstructivas. Esto hace que se concluya que las curvas tipo 5, tienen mayor especificidad que el Q max <10ml/seg para indicar obstrucción infravesical, en pacientes sin daño neurológico que afecta la micción. La curva tipo 4, se asocia al Q max entre 10 y 15 ml /seg. Preferentemente con 63%, seguido del <10ml/seg con 27.3% y con 9.1% para el Q max >15ml/seg. En este caso, al relacionarlo con el estudio de presión flujo el 100% presenta obstrucción; indicando también que la curva tipo 4 tiene mayor sensibilidad, que el Q max <10 ml/seg para presentar obstrucción, pero aparentemente sería menor que el tipo 5, y esto es porque el uso de la prensa abdominal, juega un papel en la determinación de la forma de la curva (13, 23, 25, 26).

5 Las curvas tipo 3 tienen bajo porcentaje asociado al Q max <10 ml/seg, ya que solo un 24.2% lo hace, mayormente tiene un Q max entre 10 y 15 para lo cual se reportó en este estudio un 48.5%; pero al asociar la curva 3 y 4 el 100% de los pacientes presentó Q max <15ml/seg de los cuales el 50% tenía Q max <10 y ninguno presento Q max >15, esto concluye que la asociación de la curva tipo 4 al tipo 3, aumenta la probabilidad de obstrucción como se demostró en los estudios de presión flujo donde el 66.7% presente obstrucción para el tipo 3-4 y 59.3% para el tipo 3 puro. La forma de la curva tipo 2, presento solo un 7% asociado al Q max <1 ml/seg 41.5 a Q max entre 10 y 15 y 51% a un Q max >15 ml/seg, lo que implica que la curva tipo 2 estaría asociada a un bajo porcentaje de obstrucción. Los estudios de presión flujo indicaron que solo un 46& de estos pacientes presentaron obstrucción, de los cuales solo un 22% fue para el tipo 2 puro, 46.4% para el tipo 2-3 y 100% para el 2-4; concluyendo que la asociación de la curva 4 al tipo 2, aumenta la detección de obstrucción infravesical y es mas sensible que el Q max <10 ml/seg. La curva tipo si bien el 100% presenta obstrucción la presencia de 2 casos solamente impide hacer un análisis del mismo. Curva flujometricas según score de síntomas prostáticas Lo encontrado fue que los síntomas prostáticos severos, se presentaron en todos los casos de curvas tipo 5, 4 y 3, que son justamente los más asociados a obstrucción. Pero cabe resaltar que el score de síntomas prostáticos es un valor subjetivo; como ha quedado ya demostrado en los trabajos presentados (5, 7, 8, 9, 14, 19). Los síntomas leves fueron presentados preferentemente en las curvas tipo 1 y 2, apoyando lo observado curva tipo 1 ausencia de obstrucción, curva tipo 2, bajo porcentaje cuando es pura. Tipo de curvas flujometricas según grado de HPB Los resultados observados en relación a estos 2 parametros, podemos indicar que las curvas flujometricas no se asociaron en forma especifica con un determinado grado de HPB, y esto

6 se correlaciona con la literatura (12, 23, 26, 27), puesto que la obstrucción no es dependiente del grado de HPB, sino del crecimiento hacia la zona intrauretral. Es por esta razón que algunas próstatas de grado I son bien obstructiva y de grado IV no lo son, lo que si es notorio es que el tipo de curva 5 se asocia en un 50% al grado IV de HPB.