MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA. Dr. med. José Gerardo González Gonz.

Transcripción

1 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Dr. med. José Gerardo González Gonz. Facultad de Medicina, UANL.

2 CONTENIDO 7: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre diagnóstico. Poder de una Prueba Diagnóstica. Decisión por: sensibilidad, especificidad, VPP. VPN.

3 Los médicos generalmente nos enfrentamos a dilemas cuando ordenamos o interpretamos pruebas diagnósticas. Tradición. Curiosidad. Bajo costo. Por????, sin una base científica.

4 Qué es lo que vale la pena conocer de una prueba o método diagnóstico? Capacidades tecnológicas Rango de usos posibles Precisión diagnóstica Impacto terapéutico Impacto sobre el resultado del paciente Reproductibilidad Exactitud comparativa a otros métodos Rapidez

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6 VALIDEZ DEL ESTUDIO I. GUÍAS PRIMARIAS.- 1. Hubo una comparación independiente contra un estándar de oro? Además, CIEGO CONSECUTIVO ó ALEATORIO 2. Hubo una muestra suficiente de participantes? Casos leves, moderados d y severos y sujetos sanos. Casos tratados t y no tratados. t

7 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

8 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

9 González González JG e J of Endocrinology 1998 t al. : 159;

10 Los principales atributos estadísticos de cualquier prueba diagnóstica son: 1. Validez 2. Precisión

11 VALIDEZ DEL ESTUDIO II. GUÍAS SECUNDARIAS.- 1. Los resultados de las pruebas evaluadas influyeron la decisión para realizar el estándar de oro? La prueba a evaluar y el estándar de oro fueron La prueba a evaluar y el estándar de oro fueron realizadas en los participantes - ambas en cada participante ; esto evita el sesgo de verificación.

12 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

13 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

14 n= 100 n= 100 Prueba X Prueba de oro n=100 n=100 Prueba X Prueba de oro n=50 n=50 sesgo de verificación

15 VALIDEZ DEL ESTUDIO II. GUÍAS SECUNDARIAS.- 2. Los métodos para realizar la prueba fueron descritos con suficiente i detalle para permitir su reproducción? Reproducibilidad.

16 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

17 CUÁLES SON LOS RESULTADOS? Exactitud de la prueba diagnóstica.

18 Parámetros tradicionales para medir la fuerza de la probabilidad. 1. Sensibilidad d 2. Especificidad

19 TABLA DE CONTINGENCIA Estándar de oro Enfermedad Presente Enfermedad Ausente P R + U E B - A a c b d

20 SENSIBILIDAD La probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad está presente a b a (a + c) c d DETECCIÓN

21 ESPECIFICIDAD La probabilidad de que una prueba sea negativa cuando la enfermedad está ausente a b d (b + d) c d CONFIRMACIÓN

22 SENSIBILIDAD En una prueba con alta sensibilidad Un resultado negativo descarta el diagnóstico. (Prueba de tamizaje)

23 ESPECIFICIDAD En una prueba con alta especificidad Un resultado positivo confirma el diagnóstico. (Prueba de confirmación)

24 Estándar de oro Enfermedad Presente Enfermedad Ausente P a b R + VP FP U E B - c d A FN VN

25 Caso Cortrosyn 10 vs 250% Setenta enfermos con insuficiencia suprarrenal y 50 controles sanos fueron sometidos a las pruebas de 10 y 250 ug de cortrosyn. En la prueba de 10 ug (prueba en estudio) 67 pacientes resultaron anormales (prueba positiva) y 3 resultaron con una respuesta negativa. En el grupo de controles sanos (cincuenta), en la pruebade10ug, seis respondieron anormalmente (prueba positiva) y 44 respondieron normalmente (prueba negativa)

26 CORTROSYN 10 vs 250 ug Estándar de oro Enfermedad Enfermedad Presente Ausente P a b R U E B - A c d B

27 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Estándar de oroo Enfermedad Presente Enfermedad Ausente P R + U E B - A a c Sensibilidad a/(a+c) /( + a/(a+c) 96%

28 SENSIBILIDAD= 96% Estándar de oro Enfermedad Enfermedad Presente Ausente P a b R U E B - c d A 03 44

29 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD P R U E B - A Estándar de oroo Enfermedad Presente Enfermedad Ausente U + b 06 d 44 Especificidad d/(b+d) d/(b+d) 88%

30 ESPECIFICIDAD= 88% Estándar de oro Enfermedad Enfermedad Presente Ausente P a b R U E B - c d A 03 44

31 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD P R U E B - A Estándar de oroo Enfermedad Presente Enfermedad Ausente U + a b c d Sensibilidad a/(a+c) Especificidad d/(b+d) a/(a+c) d/(b+d) 96% 88%

32 CORTROSYN 10 vs 250 ug Estándar de oro Enfermedad Enfermedad Presente Ausente P a b R U E B - A c d B

33 VALORES PREDICTIVOS Estándar de oro Enfermedad d Enfermedad d Presente Ausente P R VP (+) + U E B - A a (a+b) a b 92%

34 VALOR PREDICTIVO POSITIVO= 92% Estándar de oro Enfermedad Enfermedad Presente Ausente P a b R U E B - c d A 03 44

35 VALORES PREDICTIVOS Estándar de oro Enfermedad d Enfermedad d Presente Ausente P R + U E B - A c d VP (-) d (d+c) 94%

36 VALOR PREDICIVO NEGATIVO= 94% Estándar de oro Enfermedad Enfermedad Presente Ausente P a b R U E B - c d A 03 44

37 VALORES PREDICTIVOS Estándar de oro Enfermedad d Enfermedad d Presente Ausente P R + U E B - A a (a+b) a b VP (+) 92% c d d VP (-) (d+c) 94%

38 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

39 PRUEBA DE CORTROSYN (10 ug) 1. Sensibilidad= 96% 2. Especificidad.= 88% 3. Valor Predictivo Positivo= 92% 4. Valor Predicitivo Negativo= 94%

40 VALORES PREDICITIVOS VP positivo: Probabilidad de TENER la enfermedad ante una prueba positiva. a (a+b) VP negativo: Probabilidad de NO TENER la enfermedad ante una prueba negativa. d (c+d)

41 PREVALENCIA PROBABILIDAD PRE-PRUEBA Prevalencia: Probabilidad bilid d de la enfermedad d antes de que el resultado de la prueba se conozca. a+c / (a+b+c+d)

42 Evaluando un artículo sobre una prueba diagnóstica. 1. Validez de los resultados 2. Cuales son los resultados? 3. Aplicabilidad a los pacientes

43 RAZON DE PROBABILIDAD Es la probabilidad de que un resultado dado deba ser esperado en un paciente con una enfermedad comparada a la probabilidad de que el mismo resultado deba ser esperado en un paciente sin la enfermedad. Puede ser negativo o positivo.

44 RAZON DE PROBABILIDAD Razón de Probabilidad = Positivo sensibilidad 1 especificidad Razón de Probabilidad = Negativo 1 sensibilidad especificidad

45 CONCLUSIONES 1. Las pruebas diagnósticas deberán ser manejadas adecuadamente para evitar procedimientos inútiles, para minimizar pruebas invasivas, costosas o riesgosas, y para acelerar el tiempo en la búsqueda de un diagnóstico definitivo. 2. Las pruebas diagnósticas deben ser valoradas contra un estándar de oro en una cantidad d adecuada d de pacientes. 3. Las pruebas diagnósticas raramente son 100% exactas (con falsas + ó -).

46 CONCLUSIONES 4. Una prueba será útil si es capaz de detectar la mayoría de los pacientes con problema (sensibilidad alta), excluye a la mayoría sin el problema (especificidad alta) y que una prueba indique que el problema esté presente (valor predictivo + alto).

47 González González JG et al. J of Endocrinology 1998: 159;

48 ACTIVIDADES NO PRESENCIALES Estudio retrospectivo ti de 47 pacientes con nódulos tiroideosid sometidos a cirugía tiroidea. El objetivo del estudio era evaluar la sensibilidad y especificidad de la biopsia por aspiración para definir si el nódulo era benigno o maligno. Estándar de oro: resultado de patología después a la cirugía. De 21 pacientes en los que la biopsia se reportó como nódulo maligno, en el análisis después de la cirugía el resultado fue maligno en 19 y benigno 2. De 26 pacientes en los que la biopsia por aspiración se reportó como nódulo benigno, en el análisis después de la cirugía el resultado fue maligno en 3 y benigno en 23.

49 ACTIVIDADES NO PRESENCIALES El diagnóstico de anemia ferropenia es muy común en la práctica clínica y para definir su causa se utiliza la determinación de ferritina sérica. De 2579 pacientes en los que se investigó, la ferritina resultó positiva en 731 pacientes con anemia ferropenica y en 270 sin anemia ferropénica. La ferritina fue negativa en 78 pacientes con anemia ferropenica y en 1500 sin anemia ferropénica.

50 ACTIVIDADES NO PRESENCIALES El cáncer de próstata t es una neoplasia maligna común enel adulto mayor. Para su diagnóstico se utiliza el antígeno prostático específico. Se hace una evaluación en 390 pacientes obteniendo los siguientes resultados. El antígeno prostático resultó positivo en 26 con cáncer y en 69 sin cáncer. La prueba fue negativa en 46 pacientes con cáncer y 249 sin la enfermedad.