Facultad de Medicina

Transcripción

1 Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir Facultad de Medicina ESTADÍSTICA APLICADA Medicina Departamento de Epidemiología, Medicina Preventiva, Análisis critico y Metodología de la investigación

2 Departamento de Epidemiología, Análisis critico y Metodología de la investigación Tema 1: Introducción a la estadística aplicada a ciencias para la salud OBJETIVOS DEL TEMA: Valorar el lugar que ocupa la estadística stica en las ciencias de la salud. Conocer los diseños de investigación n más usuales en los estudios clínicos. Conocer otras aplicaciones de la estadística stica en el campo de ciencias de la salud (p.ej.: gestión hospitalaria)

3 El futuro médico, una vez concluido su periodo formativo y otorgado el título correspondiente debe, entre otras, ser capaz de practicar una medicina integrada, utilizando tanto la teoría como las habilidades prácticas en un marco de resolución de problemas. Por tanto, son un amplio conjunto de saberes tanto teóricos como prácticos, así como las actitudes y valores profesionales y personales, los que van a permitir al egresado alcanzar altas cotas de calidad en su desarrollo futuro como médico.

4 Para ello los objetivos de los estudios de Medicina son proporcionar a los alumnos habilidades sobre 1. El método científico como estructura del pensamiento y los fundamentos científicos necesarios para la resolución de problemas clínicos. 2. Habilidades clínicas adecuadas para la ulterior formación especializada en cualquiera de las ramas de la medicina. 3. Capacidad de reconocer los elementos esenciales de la profesión médica, incluyendo los principios éticos, las responsabilidades legales y la repercusión económica en sus actuaciones. 4. Habilidades de comunicación: Escuchar con atención, obtener y sintetizar información. Redactar historias clínicas y otros registros médicos de forma comprensible a terceros. Comunicarse de modo efectivo y claro, con los pacientes, los familiares, los medios de comunicación y otros profesionales. 5. Entrenamiento en la obtención, valoración crítica y aplicación de la información biomédica a las actividades clínicas, terapéuticas, preventivas y de investigación. 6. Formación en valores profesionales: Responsabilidad ante sí mismo, ante el enfermo, ante los compañeros de profesión y ante la sociedad para el servicio que le ha sido encomendado.

5 En no pocas ocasiones, el médico se va a enfrentar a situaciones problemáticas a las que se debe dar una respuesta desde un punto de vista científico, incluso aconsejando a sus pacientes basándose en la evidencia de hechos comprobados por sí mismo o demostrados en publicaciones científicas, a las que se va a ver abocado como constante fuente de información a lo largo de su vida profesional.

6 En otras ocasiones, el médico preferirá dedicarse a la investigación o también ésta formará parte de su vida profesional. Así, se hace necesario ampliar sus conocimientos en los métodos de investigación clínica y dentro de ellos, al tratamiento y análisis de la información recogida en el seno de estas investigaciones, para validar las hipótesis planteadas sobre cualquier hecho a contrastar

7 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? Las Ciencias de la Salud son experimentales y se basan en el método inductivo (extensión, al todo, de las conclusiones obtenidas en una parte). El único modo de validar tales inducciones es por el Método Estadístico.

8 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? La variabilidad biológica de los individuos objeto de estudio en las Ciencias de la Salud origina que sus datos sean impredecibles y que el modo de controlarlos sea a través del Método Estadístico.

9 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? La naturaleza cada vez más cuantitativa de las Ciencias de la Salud requiere del Método Estadístico para analizar y poner orden en los datos.

10 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? La investigación en el campo de las Ciencias de la Salud requiere de la Estadística en sus etapas de diseño, recopilación de datos y análisis de los resultados.

11 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? El volumen de la información que recibe el profesional de la Salud requiere de conocimientos estadísticos que le permitan leer crítica y comprensivamente los resultados científicos ajenos.

12 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? La naturaleza del trabajo clínico es en esencia de tipo probabilístico o estadístico, disciplinas que dan rigor y objetividad a los clásicos procesos subjetivos de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

13 Resumen: Por qué la estadística en ciencias de la salud? La perspectiva comunitaria de las Ciencias de la Salud requiere del uso de la Estadística para poder extrapolar las conclusiones desde la parte estudiada de la población a su globalidad.

15 Cualquier estudio o investigación en ciencias de la salud supone el seguimiento de una serie de pasos o preguntas previas que nos debemos plantear para lograr una coherencia en el mismo y unos resultados validos y reproducibles 1. Qué estudiar y para que? 2. Qué datos recolectar? 3. Cómo y donde recolectarlos? 4. Cómo procesar y manipular? 5. Cómo interpretarlos?

16 Aunque toda investigación en forma implícita considera estos aspectos, el poder explicitarlos previamente al diseño del estudio ayuda mucho para la selección de la metodología más apropiada. El diseño metodológico del estudio, la ejecución de cada una de las etapas y el posterior análisis de la información estarán subordinados a la definición de estos puntos.

17 Dicho de otro modo, la respuesta explicita a las cuestiones anteriores implica responder a las preguntas: Qué estudiar? Para qué? A partir de estas respuestas se planificara el tipo de diseño, la clase de evaluación, las pruebas estadísticas que se aplicaran, y la forma en que se presentaran las conclusiones

18 Dentro del campo sanitario son habituales las siguientes clases de evaluación: Clínica: Analiza un individuo y sus reacciones ante los diversos problemas sanitarios Epidemiológica: Analiza el comportamiento de LOS individuos en tanto miembros de grupos sociales ante los diversos problemas sanitarios Financiera: Valora la cantidad y calidad de los recursos necesarios para una intervención sanitaria Económica: Compara los recursos empleados en una intervención y las consecuencias que de ella se derivan para poder hacer una elección racional entre las diferentes alternativas existentes

19 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud En función del tipo de análisis: Descriptivos: Se limitan a observar y describir lo observado. Sirven de base para la generación de hipótesis causa-efecto. Ejemplo: Demora en lista de espera quirúrgica entre diferentes hospitales Analíticos: Intentan ir mas alla de la descripcción, analizando causas y asociaciones Ejemplo: Cuales son las razones por las que un hospital tiene mas demora en lista de espera quirúrgica que otro

20 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud En función del momento de las observaciones: Transversales: todas las observaciones se realizan en el mismo momento del tiempo, lo mas breve posible (en función de la muestra y recursos disponibles). Ejemplo: Análisis de la Estancia media de varios hospitales en agosto de 2007 Longitudinales: Realizan observaciones de diferentes espacios temporales aunque la recogida de datos se haga en un mismo momento. Ejemplo: Análisis de la Estancia media de un hospital durante los 10 últimos años

21 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud En función de la posición temporal del investigador respecto al suceso (solo longitudinales): Prospectivos: Cuando al iniciarse el estudio, aun no han sucedido los eventos de interés y hay que ir estudiándolos a medida que se producen. Ejemplo: Seguimiento de la Estancia media de varios hospitales durante el 2008 Retrospectivos: Al iniciar una investigación ya se han producido los eventos de interés y solo hay que recoger los datos y analizarlos Ejemplo: Análisis de la Estancia media de un hospital durante los 10 últimos años

22 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud En función de la intervención del investigador: Observacionales: El observador es un espectador que se limita a observar los fenómenos y analizarlos para extraer conclusiones Ejemplo: Seguimiento de la Estancia media de varios hospitales durante el 2008 Experimentales: El observador es parte activa del estudio, decidiendo la intervención que recibe cada participante del estudio en cada tiempo y momento. Ejemplo: Ensayo clínico

23 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud En función de la unidad de análisis: Individuales: El investigador se centra en el individuo en si mismo y es a este a quien analiza. Ecológicos: utilizan grupos de individuos como unidad de análisis, por ejemplo escuelas, familias, etc.

24 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud Estudios transversales: todas las observaciones se realizan en el mismo momento del tiempo, lo mas breve posible, excluyendo información anterior a ese momento, así como proyecciones hacia el futuro. Pueden ser descriptivos o analíticos Permiten conocer la frecuencia de una enfermedad y los factores potencialmente asociados a ella en un momento dado del tiempo y el espacio. Es una fotografía de lo que esta sucediendo Se utilizan sobre todo para: Conocer prevalencias o frecuencias Planificación sanitaria Generar hipótesis causa-efecto

25 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud Estudios ecológicos: La unidad de análisis no es el individuo sino un grupo determinado. Sus ventajas son un coste reducido y un acceso rápido a grandes volúmenes de información. Pueden ser transversales (estudios ecológicos de grupo múltiple) o longitudinales (estudios ecológicos de tendencia temporal) Dado que carecen de información a nivel individual, carecen del potencial necesario para establecer relaciones de causa efecto Es fácil cometer el error de llegar a conclusiones individuales a partir de conclusiones de grupo (falacia ecológica) Se utilizan sobre todo para: Generar hipótesis casuales Se usa en sistemas de información sanitaria de base poblacional

26 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud Estudios Casos-Controles: Controles: Son estudios observacionales, analíticos y longitudinales y pueden ser prospectivo o retrospectivos. Consisten en obtener dos grupos de población, una que padece una enfermedad y otra que no (cáncer de pulmón) y estudiar un factor en ella (tabaquismo), analizando si la enfermedad es mas frecuente en un grupo que en el otro. Es fácil cometer errores o sesgos en la selección de los casos y los controles o en la recogida de la información del estudio. Se utilizan sobre todo para: Conocer factores casuales de la enfermedad Generar hipótesis causa-efecto

27 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud Estudios de cohortes: Son estudios observacionales, analíticos y longitudinales. Una cohorte es un grupo de individuos identificado en función de su grado de exposición a factores de interés (tabaquismo). Se realiza un seguimiento de la cohorte para analizar si se produce la enfermedad o desenlace de interés (cáncer de pulmón). Permiten establecer secuencias temporales del proceso de enfermar, establecer tasas de incidencia y medir relaciones entre factores. Son mas costosos en tiempo y recursos. Errores por perdida de individuos de la cohorte Se utilizan sobre todo para: Conocer factores casuales de la enfermedad Evolución de patologías en el tiempo

28 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud Estudios experimentales: Son estudios longitudinales, analíticos y prospectivos. El investigador asigna la intervención que recibe cada paciente tomando parte activa en le experimento. Los grupos a los que se asigna una u otra intervención suelen ser aleatorios. Ensayos clínicos: Se usan para valorar la eficacia de intervenciones terapéuticas. Están regulados por real decreto. Ensayos de campo: Se usan para evaluar la eficacia de intervenciones de carácter preventivo en una persona sana. Por ejemplo una campaña de vacunación. Son costosos en tiempo y recursos

29 Tipos de Estudios en Ciencias de la Salud Estudios de screening o cribado poblacional: para la detección precoz de enfermedades. Se evalúa la población mediante un test que permita detectar la enfermedad en sus primeras fases o tengan una alta probabilidad de padecerla. El objetivo es minimizar los daños de la enfermedad a través de la detección precoz de la misma. Para pode implantar un screening se debe cumplir: El test debe ser barato y fácil de usar La enfermedad debe tener una fase preclínica detectable Existir tratamiento eficaz en la primeras fases de la misma La realización de todo el programa no debe tener excesivos costes económicos

31 Principales Índices Sanitarios: Principales Índices Epidemiológicos

32 Medidas de Frecuencia de la Enfermedad: Prevalencia: Es la proporción de la población que padece una enfermedad o posee una característica o factor determinado Prevalencia = Casos Existentes Población total sus valores están siempre entre 0 y 1

33 Medidas de Frecuencia de la Enfermedad: Odds: Se calcula dividiendo la prevalencia (probabilidad de que exista una enfermedad) por la probabilidad de que no exista (1 menos prevalencia) Odds = Prevalencia 1 - Prevalencia Varia de 0 a Infinito Mide lo mismo que la prevalencia pero en una escala diferente

34 Medidas de Frecuencia de la Enfermedad: Incidencia Acumulada (IA): Es la proporción de personas libres de una enfermedad al inicio del estudio que la desarrollan a lo largo del mismo. IA = Casos Nuevos en un periodo Individuos Libres de Enf. Al inicio del periodo Es la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad Mide el riesgo individual de enfermar durante el periodo de estudio La perdida de personas durante el estudio hace que la medida sea limitada en su uso.

35 Medidas de Frecuencia de la Enfermedad: Tasa de Incidencia (TA): Intenta evitar el SESGO de perdidas de pacientes en la IA. IA = Casos Nuevos en un periodo Suma de periodos de seguimiento de Individuos Expresa el cambio en el numero de casos de una enfermedad por persona/año. Mide el riesgo individual de enfermar durante el periodo de estudio La perdida de personas durante el estudio hace que la medida sea limitada en su uso.

36 Medidas de Efecto (Riesgo) de la Enfermedad: Para poder medir la influencia de un factor como causante de la enfermedad es necesario compara la frecuencia de la enfermedad en dos grupos que únicamente difieran en el hecho de estar expuestos al mismo En función del tipo de comparación realizada se puede En función del tipo de comparación realizada se puede analizar el Riesgo Absoluto (diferencia de incidencias) y el Riesgo Relativo (razón de incidencias)

37 Medidas de Efecto o Riesgo de la Enfermedad: Riesgo Absoluto (RA): Riesgo atribuible o diferencia de riesgo RA o DR = Incidencia en Expuestos - Incidencia en no expuestos Mide la cantidad de incidencia realmente atribuible al factor La Incidencia en Expuestos se conoce como riesgo experimental y la Incidencia en no Expuestos como Riesgo Basal.

38 Medidas de Efecto o Riesgo de la Enfermedad: Riesgo Relativo (RR o OR): RR = Incidencia en Expuestos Incidencia en no expuestos Se interpreta como la cantidad de veces que se da de mas la enfermedad en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto. Ejemplo: El riesgo de cáncer es n veces mayor en fumadores que en no fumadores

39 Índice Epidémico: Índice Epidémico (IE): IE = Casos durante un periodo de tiempo Mediana de casos en ultimo quinquenio Se utiliza para conocer posibles brotes epidémicos de una enfermedad. Para valores superiores a 1,25 se considera que puede existir un brote epidémico. Menores de 0,75 la incidencia es baja.

40 Índices de Fiabilidad Diagnóstica: La Validez de una prueba diagnóstica es el grado en que mide lo que realmente trata de medir Para estudiar la validez se comparan los resultados de la prueba con el verdadero estatus del individuo (enfermo/sano) O con los resultados del mejor instrumento de medida en el momento del fenómeno estudiado (Estándar de Oro)

41 Índices de Fiabilidad Diagnóstica: Prueba Positiva Prueba Negativa TOTAL Enfermos a b a+b Sanos c d c+d Total a+c b+d N Sensibilidad: Una prueba es mas sensible cuantos mas sujetos enfermos detecta. Mide la probabilidad de que un sujeto enfermos sea detectado por la prueba. Sensibilidad = a a+b Especificidad: Una prueba es mas especifica cuantos menos sujetos sanos dan valor positivo en la prueba. Mide la probabilidad de que un sujeto que no padece la enfermedad obtenga un resultado negativo. Especificidad = c c+d

42 Índices de Fiabilidad Diagnóstica: Prueba Positiva Prueba Negativa TOTAL Enfermos a b a+b Sanos c d c+d Total a+c b+d N Valor predictivo positivo (VPP): Es el porcentaje de sujetos con resultado positivo que realmente padecen la enfermedad. Mide la probabilidad de padecer la enfermedad cuando se ha dado positivo en la prueba. a VPP = a+c Valor predictivo negativo (VPN): Es el porcentaje de sujetos con resultado negativo que no padecen la enfermedad. Mide la probabilidad de estar libre de la enfermedad una persona que ha dado negativo en la prueba. VPN = b b+d

43 Principales Índices Sanitarios: Indicadores de Gestión Sanitaria

44 Población Accesibilidad Calidad Percibida Indicadores Calidad Indicadores Adecuación Actividad Resultados Calidad Científico-Técnica Indicadores Adecuación Recursos Indicadores Eficacia Indicadores Eficiencia Indicadores Actividad Indicadores Rendimiento Recursos

45 Indicadores de Actividad Indicadores de Adecuación de Recursos Indicadores de Eficiencia Indicadores de Eficacia Indicadores de Rendimiento Indicadores de Adecuación de Actividad Indicadores de Calidad Científico-Técnica Indicadores de Calidad Percibida

46 Indicadores de Actividad Origen: Surgen de la medición de la actividad asistencial Ejemplos: Numero de Intervenciones Numero de Altas Numero de Primeras Visitas Numero de TAC

47 Indicadores de Adecuación de Recursos Origen: Surgen de la interrelación entre la población asignada y el número de recursos Ejemplos: Ratio de camas hospitalarias Ratio de médicos por habitante Ratio de Resonancias magnéticas por habitante

48 Indicadores de Eficiencia Origen: Surgen de la interrelación entre los recursos disponibles y los resultados obtenidos, se trata de ver si podemos obtener los mejores resultados al menor coste posible Ejemplos: Coste medio por paciente hospitalizado Consumo de eritropoyetina en hemodiálisis

49 Indicadores de Eficacia Origen: Surgen de la interrelación entre la actividad realizada y los resultados obtenidos. Se trata de ver si obtenemos los mejores resultados optimizando la actividad asistencial Ejemplos: Estancia Media Tasa de CMA o Tasa de Ambulatorización

50 Indicadores de Rendimiento Origen: Surgen de la interrelación entre el consumo de recursos y la actividad realizada, se trata de ver si consumimos de forma óptima los recursos disponibles para atender la demanda Ejemplos: Tasa de horas de apertura de una consulta, El % de tiempo médico dedicado a actividad asistencial Nº exploraciones realizadas por unidad de tiempo en un TAC

51 Indicadores de Adecuación de Actividad Origen: Surgen De la interrelación entre la población a atender y la actividad realizada. Se trata de ver si la actividad realizada es la que nuestra población necesita, o si por el contrario estamos recetando, operando o indicando mas o menos pruebas de lo necesario Ejemplos: Adecuación de ingresos hospitalarios Adecuación de estancias Adecuación de intervenciones por cataratas

52 Indicadores de Calidad Científico-Técnica Origen: Son indicadores puros de resultado, miden si la calidad científica y técnica de los actos asistenciales es correcta. Ejemplos: Tasa de Mortalidad Tasas de infecciones nosocomiales Índice de hipertensos controlados

53 Indicadores de Calidad Percibida Origen: Surgen de la relación entre la población y los resultados obtenidos, miden la satisfacción de la población con el acto asistencial en sí durante todo el proceso y el resultado final obtenido Ejemplos: Índice de reclamaciones por unidad de actividad Resultados de las encuestas de satisfacción realizadas