Proceeding of the SEVC Southern European Veterinary Conference

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1 Close this window to return to IVIS Proceeding of the SEVC Southern European Veterinary Conference Oct. 2-4, 2009, Barcelona, Spain Next conference : October 1-3, Barcelona, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC

2 INFECCIONES POR MALASSEZIA EN EL PERRO Gustavo Machicote Goth Clínica Veterinaria Vilanova La toma de decisiones en el tratamiento de las afecciones (dermatitis/otitis) por malassezias en el perro esta basada en el reconocimiento de la patología y su grado de afectación. ILas afecciones producidas por levaduras del género Malassezia en el perro, descritas por primera vez en 1983 por Dufait, son dermatosis inflamatorias asociadas a un sobrecrecimiento de las mismas en determinadas localizaciones anatómicas y/o a una reacción de hipersensibilidad a la levadura que no siempre depende de su cantidad. La malassezia implicada en las dermatosis caninas es casi siempre la especie pachydermatis caracterizada por ser la única no dependiente de lípidos en los cultivos 15, integrada por cuatro genotipos 20 y que coloniza la piel y sitios mucosos de perros sanos formando parte de su microflora natural 15 y sin afectar al folículo piloso. Su forma es oval, con un tamaño de 2-3 micras por 4-7 micras. En el momento de la gemación adquiere su característica forma de cacahuete o suela de zapato. (Figura 1) Esta levadura se distribuye a lo largo de todo el organismo, preferentemente en la zona anal (incluyendo sacos anales), labios y conducto auditivo externo. La región dorsal y periocular son las de menos densidad de población 2. Ciertas razas caninas tienen predisposición genética a sufrir estas dermatosis 9 como son el West Highland White Terrier, Basset Hound, Dachshund, Cocker sp., Terranova, Shih Tzu, Shar Pei, Setter Inglés, Pastor Alemán 2,7,9,10. Características biológicas y la respuesta del organismo: Aun no se conoce completamente el mecanismo por el cual la levadura cambia su característica de comensal a patológica. En este mecanismo estarían implicadas características biológicas propias de la levadura como su pared lipídica, sus moléculas proteicas tripsino-sensibles de adhesión a los corneocitos y los productos enzimáticos de su citoplasma integrados principalmente por la pro-enzima zimogen, lipasas y proteasas 2. Las defensas que aporta el organismo pueden clasificarse como de: - Tipo natural o innata comprendidas por los componentes que forman el ecosistema de la piel como son las ceramidas, la transferrina 5, las células dendríticas, los queratinocitos con su descamación y la flora bacteriana. - Adquiridas, incluyendo las inmunoglobulinas A, E y G y toda la inmunidad mediada por células 15. Cuadro Clínico: Las afecciones por malassezias en el perro se pueden clasificar en: Localizadas Generalizadas

3 Dentro de estas se puede incluir la otitis externa por malassezias que puede formar parte de un cuadro generalizado o ser una afección en exclusiva. Puede presentarse en perros de cualquier sexo, raza o edad, aunque parece ser mas frecuente entre los uno y tres años 1. La reacción cutánea a la agresión de la malassezia se caracteriza por eritema, exudación grasa con olor rancio, descamación, hipequeratosis, liquenificación, hiperpigmentación y coloración rojiza del pelo y uñas 5. En las otitis el exudado ceruminoso es abundante y marrón húmedo. Las zonas de afección localizada más frecuentes son: Conducto auditivo externo (60% de los perros con otitis externa 1 ), cara, cuello ventral, axila, ingles, espacios interdigitales, pliegues ungueales y zonas de intertrigo. Según una clasificación de Mason 21 existen tres síndromes de afección generalizada: - Dermatitis primaria por malassezias (no recurrencia luego de la rápida respuesta terapéutica) - Dermatitis secundaria por malassezias (recurrente y asociada a una enfermedad subyacente) - Prurito agudo del hocico o la zona anal, con autotraumatismo. (poco frecuente) Por lo tanto se pueden describir cuadros de procesos seborreicos escamosos con prurito leve 17, procesos seborreicos grasos, intertrigo, pododermitis, paroniquias, anitis, foliculitis 17 y otitis externa. Diagnóstico: A día de hoy se sabe perfectamente que la malassezia es capaz de producir el cuadro por la combinación de sus características biológicas y por fallos en las defensas tanto físicas, químicas como inmunológicas del organismo. Este cuadro puede presentarse también por una reacción de hipersensibilidad a los componentes antigénicos (proteína 45, 52, 56 y 63 kda) 11 de la levadura. Por lo tanto, es difícil valorar el peso de cada mecanismo, acción directa o hipersensibilidad, dentro del cuadro clínico. Esto hace que el valor de la cuantificación de las malassezias en las pruebas diagnósticas sea relativo 14. Además, recordando que en la mayoría de los casos existe una enfermedad subyacente, debemos valorar el peso de la levadura como patógeno dentro del cuadro general. Sin embargo puede ser importante la observación de numerosas formas en gemación, lo que indicaría un estado activo de sobrecrecimiento. 15 El diagnóstico diferencial de esta dermatitis debe hacerse con las siguientes enfermedades que en muchos casos son su origen: desórdenes de queratinización,

4 endocrinopatías alergias ectoparásitos sobrecrecimiento bacteriano linfoma epiteliotrópico Los métodos complementarios más útiles para el diagnóstico de la dermatitis por malassezias son la citología (cinta adhesiva, impronta, hisopado), el cultivo y la biopsia. La intradermorreacción 13 y la serología de IgE pueden tener cierta utilidad en el caso de acompañarse de un cuadro clínico claro y querer comprobar la presencia de hipersensibilidad en el mismo 2,8,10. Sin embargo, a día de hoy, el diagnóstico terapéutico sigue siendo la mejor herramienta, ya que en animales con una baja carga de malassezias, casi indetectables, la respuesta al mismo nos confirmaría la presencia de esta hipersensibilidad, teniendo en cuenta también el poder antiinflamatorio de estos tratamientos con azoles. La medición de TNFα que es una citoquina pro-inflamatoria producida por diferentes células en sangre periférica, puede ser una herramienta interesante de futuro para saber el grado de sensibilidad del organismo ante la presencia de malassezias (M. Beccati) 15. Tratamiento Debemos recordar que en el tratamiento existen tres variables que lo condicionan: El cuadro clínico La evidencia científica del tratamiento a utilizar El cumplimiento del propietario Luego de un diagnóstico detallado en el que debemos conocer la posible presencia de una enfermedad de base, el enfoque terapéutico puede dirigirse hacia tres puntos clave: Tratamiento de la enfermedad subyacente Reforzamiento de las defensas naturales o inmunológicas del individuo Acción directa contra la malassezia Mejorando el ecosistema cutáneo podemos ayudar a que los mecanismos físicos, químicos e inmunológicos normalicen la población de levaduras. Es muy importante mantener la piel equilibrada en componentes intercelulares como las ceramidas y los ácidos grasos esenciales que actúan como fungistáticos. También es importante favorecer la correcta humectación de la piel y el equilibrio de la flora bacteriana, ya que se sabe que el exceso de estafilococos puede producir una simbiosis con las malassezias produciendo vitaminas del complejo B 23. En los oídos la normalización de la secreción de cerumen permite el equilibrio en la población de malassezias evitando su proliferación y los sustratos para su alimentación y reproducción 23. Prácticamente no se han descrito resistencias in vitro de la malassezia a los antifúngicos más usados excepto un estudio donde se describe la resistencia de alguna cepa al fluconazol y de la mayoría a la fluocitosina 6, 15. Con respecto a la acción directa sobre la levadura, el tratamiento dependerá de las circunstancias. Podemos definirlo por su acción en tópica o sistémica. Como plan diagnóstico siempre se utilizará la terapia sistémica. En los cuadros localizados y generalizados leves, el criterio, en general, se inclina hacia el uso de tratamientos tópicos. En el caso de cuadros generalizados graves o localizados difíciles de tratar se suele utilizar la terapia sistémica, casi siempre en combinación con la tópica. Nos referiremos primeramente a los tratamientos en el organismo exceptuando los oídos. Los tratamientos tópicos pueden aplicarse de forma localizada o generalizada como champús, lociones, espumas, espray, toallitas, cremas o pomadas. Como antisépticos podemos enumerar con buen grado de eficacia: Clorhexidina 3-4% Sulfuro de Selenio al 1% Cal sulfurada al 2% Ácido acético + agua 1:1

5 Ácido bórico combinado con el ácido acético Antifúngicos de uso tópico para el cuerpo: Ketoconazol Miconazol Clotrimazol Enilconazol Nistatina Piroctona Olamina Son muy interesantes las combinaciones entre la clorhexidina y los azoles, donde se potencia la acción bacteriana con la antifúngica. Suelen aplicarse dos veces a la semana como media, manteniéndose esta frecuencia hasta el control del cuadro, normalmente a las 4-6 semanas. Luego se puede pasar a una frecuencia semanal. Algunas sustancias tópicas como los aceites esenciales de Malaleuca alternofilia (árbol del té de hoja fina) han mostrado efectividad in vitro contra las malassezias. Otros estudios han demostrado la eficacia in vitro de las extractos de orégano, tomillo 19 y el propóleos. 22 Por vía sistémica se suelen utilizar los productos azólicos, siendo los mas usados el: Ketoconazol a 10 mgs./kg/día Itraconazol a 5 mgs./kg/día o 2 días a la semana La terbinafina a 30 mgs./kg/día 12 es una alilamina de la cual existen estudios que avalan su uso 7, con la ventaja de tener un metabolismo fuera de la enzima citocromo P 450, su buena tolerancia oral y su permanencia en los tejidos. Puede ser interesante su uso en perros tratados con ciclosporina. Los tratamientos sistémicos se extenderán una media de 3 semanas. En casos recidivantes, se pueden indicar tratamientos en pulsos, tanto del ketoconazol como del itraconazol, 2 veces a la semana, el tiempo necesario a la dosis indicada. Una reciente revisión sistemática de Ameliè Negre et al, con respecto a las evidencias científicas que existen para la recomendación de los tratamientos más eficaces contra la dermatitis por malassezias, ha concluido que hay una buena evidencia de eficacia en la aplicación tópica de una combinación de clorhexidina 2% y nitrato de miconazol 2%, 2 veces por semana durante 3 semanas. También esta revisión recomienda con bastante evidencia el uso sistémico del itraconazol y del ketoconazol durante 3 semanas. El mejoramiento del ecosistema cutáneo en general, se puede lograr controlando las enfermedades subyacentes, con una buena nutrición, y con sustancias que mejoren la composición del cemento intercelular, dentro de las cuales están las fitoesfingosinas y los ácidos grasos esenciales. Los antibióticos, controlando el sobrecrecimiento bacteriano, y los corticoides, inhibiendo la producción excesiva de sebo pueden favorecer la normalización de este ecosistema. Con respecto a las otitis por malassezias, las sustancias efectivas son las mismas anteriormente mencionadas, cambiando en muchos casos su forma de presentación y concentraciones con respecto al uso tópico general. Clorhexidina 0,05 % Acido acético 2%+ ácido bórico 2% Acido acético 1:1 en agua Miconazol Clotrimazol Nistatina Ketoconazol Los vehículos lipídicos pueden favorecer la proliferación de las malassezias. 23 Para mejorar el ecosistema del oído y permitir la correcta migración epitelial y producción de cerumen efectivo en cantidad y calidad, pueden ser necesarios los corticoides y los antibióticos, los que indirectamente pueden normalizar la microflora auditiva.

6 Inmunoterapia: Existen disponibles alérgenos producidos con extractos de malassezias utilizados para pruebas de intradermorreacción o pruebas serológicas específicas de IgE. En estos casos la inmunoterapia generalmente se realiza incluyendo otros alérgenos aparte del de malassezias y además, en muchos casos de perros atópicos se utilizan terapias azólicas que incluyen efectos antiinflamatorios, por lo que es difícil determinar la real eficacia del tratamiento desensibilizante específico contra levaduras. Bibliography 1 S. Nardoni, M. Corazza, F. Mancianti. Diagnostic and clinical features of animal malasseziosis. Parassitologia 50; 81-83, 2008., 2 Tai-an Chen and Peter Hill, The biology of malassezia organisms and their ability to induce immune responses and skin disease.veterinary Dermatology 2005, 16, 4-26., 3 Bond R, Lloyd DH. Skin and mucosal population of Malassezia Pachydermatis in healthy and seborrhoeic Basset Hounds. Veterinary Dermatology 1997, 8:101-6., 4 Nuttall TJ, Chen TA, Hill P. Peripheral blood mononuclear cell responses to a crude Malassezia pachydermatis extract in dogs with atopic dermatitis and healthy dogs. BSAVA Congress, 2003,Proceeding 2003:583., 5 Inmunopathogenesis of malassezia dermatitis. Ross Bond, Proceeding of 20 th Annual Congress of the ESVD-ECVD, Chalkidiki, Greece, 2005; , 6 A. Peano, M.G. Gallo. Management of Malassezia-related diseases in the dog. Parassitologia 50: 85-88, 2008, 7 J. Guillot, E. Bensignor. Comparative efficacies of oral ketoconazol and terbinafine for reducing Malassezia population sizes on the skin of Basset Hounds. Veterinary Dermatology 2003, 14, , 8 R. Bond, J.C Patterson, D. H. Lloyd. Clinical, histopathological and immunological effects of exposure of canine skin to Malassezia pachydermatis. Medical Mycology. April 2004, 42, , 9 C. S. Net et al. Epidermal dysplasia and Malassezia infection in two West Highland White Terrier siblings: an inherited skin disorder or reaction to severe Malassezia infection?veterinary Dermatology 2001,12, , 10 T.Nuttall, R. Halliwell. Serum antibodies to Malassezia yeasts in canine atopic dermatitis. Veterinary Dermatology 2001, 12, T. A.Chen et al. Identification of mayor allergens of Malassezia pachydermatis in dogs with atopic dermatitis and Malassezia overgrowth. Veterinary Dermatology, 2002, 13, M.S.Rosales et al. Comparison of the clinical efficacy oforal terbinafine and ketoconazol combined with cefalexine in the treatment of Malassezia dermatitis in dogs a pilot study. Veterinary dermatology 2005, 16, K. Farver et al. Humoral measurement of type-1 hipersensitivity reactions to a comercial Malassezia allergen. Veterinary Dermatology 2005, 16, , 14- Amélie Negre et al. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Veterinary Dermatology 2009, 20, 1, Dott. Massimo Beccati. Universitá degli studi di Torino Facoltá di Medicina Veterinaria. Tesi di Dottorato Aggiornamenti di diagnostica e terapia nelle piu frequenti micosi cutanee degli animali da compagnia. 21/01/ L.K. Cole, K.W. Kwochka et.al. V. Dermatology and International Journal. Vol. 11 suplement 1,September Rejas López, Juan. REDVET. Revista electrónica de Veterinaria Volumen IX Número Fernando Manuel Bernardo, Hermínia Marina Martins and Maria Lígia Martins. A survey of mycotic otitis externa of dogs in Lisbon. Rev Iberoam Micol 1998; 15: Luciana de Souza Prestes, Ricardo Frascolla, Rosema Santin, Marco Ziemann dos Santos; Renata Costa Schram, Maria Regina Alves Rodrigues, Luiz F. Damé Schuch, Mario Araújo Meireles. Actividad de extractos de orégano y tomillo frente a microorganismos asociados con otitis externa. Artículo Original octubre Departamento de Veterinaria Preventiva, Facultad de Veterinaria, Universidad Federal de Pelotas (UFPel). Pelotas, RS, Brasil. 20- Jesus J. Hernandez Escareño. Caracterización Molecular de especies del género Malassezia Tesis Doctoral. Facultad de Veterinaria. UAB. 21- Peter J. Ihrke. Malassezia dermatitis: diagnosis & management. Proceedings of the 33rd World Small Animal Veterinary Congress Dublin, Ireland 22- Lozina, L; Acosta De Pérez, O.; Boehringer, S.; Teibler,P. Acción del propóleos sobre levaduras. Catedra de Microbiología. Facultad de Veterinaria. Universidad Nacional del NO. Corrientes. Argentina. Comunicación Científica Louis N. Gotthelf, D.V.M. Extracción de cerumen y cerumenolíticos 16 th Annual AAVD-ACVD. Meeting, Norfolk, Virginia 4-8 April 2001.