Trobada amb l'expert: MPOC, de la prevenció a la rehabilitació

Transcripción

1 Trobada amb l'expert: MPOC, de la prevenció a la rehabilitació Núria Nadal i Braqué Metge de família ABS Cappont Lleida Grup Respiratori Lleida- CAMFIC S

2 Cas clínic S En Josep de 57 anys, exfumador de 23 paq-any. Diabètic no insulino tractat. S IMC 26 (pes:78 kg, talla: 1,73 m). S Nega tos i espectoració. S Nega dispnea (però no fa exercici, no puja escales, camina lentament per no cansar-se )

3 Què sospitem? MPOC : Malaltia prevenible i tractable caracteritzada per una limitació crònica al flux aeri que no és totalment reversible. Habitualment és progressiva i s associa amb un augment de la resposta inflamatòria crònica de la via aèria i els pulmons a partícules nocives o gasos.

4 Cas clínic S En Josep de 57 anys, exfumador de 23 paq-any. Diabètic no insulino tractat. S IMC 26 (pes:78 kg, talla: 1,73 m). S Nega tos i espectoració. S Nega dispnea (però no fa exercici, no puja escales, camina lentament per no cansar-se )

5 Què hem de fer? Demanem RX tórax

6 Li demanem una espirometria

7 Interpretació de la espirometria 1.És acceptable i reproduïble? 2.Forma de les corbes 3.Valoració dels paràmetres 1 - FEV 1 /FVC Normal si > 70% (o 0,7) 2 - FVC Normal si > 80% del teòric 3 - FEV1 Normal si > 80% del teòric

8 Anem a veure les corbes

9 Interpretació dels resultats FEV1/FVC FVC FEV1 OBSTRUCCIÓ DISMINUÏT NORMAL DISMINUÏT RESTRICCIÓ NORMAL DISMINUÏDA DISMINUÏT MIXTE DISMINUÏT DISMINUÏT DISMINUÏT

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13 FEV 1/ FVC FVC FEV1 obstructiu Disminuït Normal Disminuït restrictiu Normal Disminuït Disminuït Mixte Disminuït Disminuït Disminuït

14 Classificació de la severitat de la MPOC FEV 1 /FVC <0,70 GOLD I Lleu FEV 1 80% GOLD II Moderat 50% FEV 1 < 80% GOLD III Greu 30% FEV 1 < 50% GOLD IV Molt Greu FEV 1 < 30% o FEV 1 < 50% més Insuf.Resp.Crònica o signes de fallida cardíaca dreta.

15 Classificació de la severitat de la MPOC FEV 1 /FVC <0,70 GOLD I Lleu FEV 1 80% GOLD II Moderat 50% FEV 1 < 80% GOLD III Greu 30% FEV 1 < 50% GOLD IV Molt Greu FEV 1 < 30% o FEV 1 < 50% més Insuf.Resp.Crònica o signes de fallida cardíaca dreta.

16 Tractament farmacològic en fase estable Consideracions generals I Lleu II Moderada III Greu IV Molt greu FEV 1 /FVC <0.70 FEV 1 /FVC <0.70 FEV 1 80% FEV 1 /FVC < % FEV 1 <80% FEV 1 /FVC < % FEV 1 <50% FEV 1 <30% o FEV 1 <50% més insuficiència respiratòria crònica Reducció activa de los factors de risc; vacunació antigripal Afegir broncodilatadors de curta durada (quan es necessiti ) Afegir tractament regular amb un o més broncodiltadors de llarga durada (quan sigui necessari); Afegir rehabilitació Afegir corticoides inhalats si hi ha repetides exhacerbacions Afegir oxigenoteràpia a llarg termini si hi ha insuficiència respiratòria Considerar cirugía GOLD guidelines.

17 FEV 1 (% sobre el teórico)

18 Índex BODE FEV1 % <36 Distància 6 min mts.( Walking test) <150 Dispnea MRC Grau 0-1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 IMC >21 <= 21 Celli BR et al. N Engl J Med Mar 4;350(10):

19 Índex BODE Puntuació Mortalitat global a l any 0-2 punts 20% 3-4 punts 30% 5-6 punts 40% 7 a 10 punts 80% Celli BR et al. N Engl J Med Mar 4;350(10):

20 Modificacions del BODE S ADO: -Edat [age] -Dispnea -Obstrucció Puhan MA. et al Lancet 2009;374: BODEx: -IMC -Obstrucció -Dispnea -Exacerbacions Soler Cataluña JJ et al. Respir Med 2009;103:692-9 Substitueixen el walking test per la edat (ADO) i per les exacerbacions (BODEx)

21 Índex BODEX Marcadors Puntuació B IMC >21 21 O FEV D Dispnea (MRC) Ex Exacerbacions greus Exacerbacions greus: visites a urgències hospitalàries o ingressos

22 Global iniciative for Obstructive Lung Disease (GOLD) S La nova revisió de la guia GOLD 2011 proposa tenir en compte, a més a més del grau d obstrucció, altres factors: S Símptomes (especialment la dispnea) S Risc de patir exacerbacions S Comorbiditats

23 Qüestionari CAT (COPD Assessment Test) Qüestionari validat que mesura l impacte de la MPOC sobre el benestar i la vida diària. Accessible on line:

24 Escala de Medició de la dispnea del British Medical Research Council (mmrc) Valora quines tasques habituals pot fer el pacient sense que apareigui dispnea. S S S S S Grau 0: no dispnea Grau 1: Dispnea amb pas accelerat o pujada, esforç extrem Grau 2: dispnea que li produeix incapacitat per a mantenir el pas d altres persones de la seva edat caminant a peu pla, o haver de parar a descansar caminat a terreny pla al seu propi pas Grau 3: aturar-se al caminar 100mts en terreny pla o als pocs minuts Grau 4: al vestir-se o no pot sortir de casa (repòs o AVD)

25 Riesgo (Clasificación GOLD de la obstrucción bronquial) Riesgo (Agudizaciones en el año anterior) GOLD 2011, figura 2.3. Asociación entre síntomas, clasificación espirométrica, y riesgo de agudizaciones* 4 C D > A B mmrc 0 1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mmrc CAT)

26 Retornem al cas clínic Patró obstructiu amb FEV 64% -No té exacerbacions - Refereix dispnea d esforç mitjà (seguint el pas de la seva esposa, caminant a peu pla ) (MRC: 2)

27 Riesgo (Clasificación GOLD de la obstrucción bronquial) Riesgo (Agudizaciones en el año anterior) GOLD 2011, Associació entre símptomes, classificació espiromètrica, I risc aguditzacions* 4 C D > A B mmrc 0 1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mmrc CAT)

28 Riesgo (Clasificación GOLD de la obstrucción bronquial) Riesgo (Agudizaciones en el año anterior) GOLD 2011, Associació entre símptomes, classificació espiromètrica, I risc aguditzacions* 4 C D > A B mmrc 0 1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mmrc CAT)

29 1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA A Riesgo bajo, pocos síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% SABA O SAMA (A demanda) LAMA O LABA SABA + SAMA y/o 1 exacerbación al año y grado mmrc < 2 o puntuació CAT < 10. B Riesgo bajo, bastantes síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% LAMA O LABA LAMA + LABA y/o 1 exacerbación al año y grado mmrc 2 o puntuació CAT 10. C D Riesgo alto, pocos síntomas. GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50% y/o 2 exacerbaciones al año y grado mmrc < 2 o puntuación CAT < 10. Riesgo alto, bastantes síntomas GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50% y/o 2 exacerbaciones al año y grado mmrc 2 o puntuación CAT 10. CI + LABA o LAMA LAMA + LABA CI + LABA o LAMA CI + LABA + LAMA CI + LABA +ROFLUMILAST LAMA +ROFLUMILAST CI + LAMA LAMA + LABA

30 Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

31 Fenotips: Recordem les imatges? Rennard. NEJM 2004; 350:

32 GESEPOC: Caracterització del fenotip Anamnesi + Expl. Complementàries inicials No 2 aguditzacions moderades l any? Si Espirometria + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotip aguditzador Fenotip mixte MPOC- Asma? Fenotip mixeo MPOC- Asma?

33 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

34 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

35 GESEPOC Fenotip Mixte MPOC-asma Fenotip aguditzador ( 2 aguditzacions/any) (C) (D) (B) Fenotip no aguditzador (< 2 aguditzacions / any) Fenotip emfisema (A) Fenotip bronquitis crònica

36 Síntomas y/o CAT Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica A I LAMA o LABA II LAMA + LABA III IV LABA + LAMA + Teofilina

37 Síntomas y/o CAT Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica A I LAMA o LABA II LAMA + LABA III IV LABA + LAMA + Teofilina

38 Però el pacient es comença a reaguditzar Tos, augment de la dispnea, espectoració

39 Riesgo (Clasificación GOLD de la obstrucción bronquial) Riesgo (Agudizaciones en el año anterior) 4 C D > A B mmrc 0 1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mmrc CAT)

40 Riesgo (Clasificación GOLD de la obstrucción bronquial) Riesgo (Agudizaciones en el año anterior) 4 C D > A B mmrc 0 1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (puntuación mmrc CAT)

41 1 ELECCIÓ 1 ALTERNATIVA A Riesgo bajo, pocos síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% SABA O SAMA (A demanda) LAMA O LABA SABA + SAMA y/o 1 exacerbación al año y grado mmrc < 2 o puntuació CAT < 10. B Riesgo bajo, bastantes síntomas. GOLD 1 o GOLD 2 FEV1 > 50% LAMA O LABA LAMA + LABA y/o 1 exacerbación al año y grado mmrc 2 o puntuació CAT 10. C D Riesgo alto, pocos síntomas. GOLD 3 o GOLD 4 FEV1< 50% y/o 2 exacerbaciones al año y grado mmrc < 2 o puntuación CAT < 10. Riesgo alto, bastantes síntomas GOLD 3 o GOLD 4 FEV1 < 50% y/o 2 exacerbaciones al año y grado mmrc 2 o puntuación CAT 10. CI + LABA o LAMA LAMA + LABA CI + LABA o LAMA CI + LABA + LAMA CI + LABA +ROFLUMILAST LAMA +ROFLUMILAST CI + LAMA LAMA + LABA

42 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

43 GESEPOC Fenotip Mixte MPOC-asma Fenotip aguditzador ( 2 aguditzacions/any) (C) (D) (B) Fenotip no aguditzador (< 2 aguditzacions / any) Fenotip emfisema (A) Fenotip bronquitis crònica

44 Síntomas, CAT y/o agudizaciones Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica D I II IFD4 LAMA o LABA + + o Bronquiectasias (BQ) Cort. inh. No BQ III + IBC No IBC Antibiótico* IV Triple combinación* Cuadruple combinación*

45 Síntomas, CAT y/o agudizaciones Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica C I II LAMA o LABA + Corticoides inh. Bronquiectasias (BQ) No BQ III IBC No IBC + IV Antibiótico* Triple combinación*

46 Conclusions - Scal fer una valoració global del pacient (fenotips. BODEx,.) Sexacerbacions: el número d exacerbacions fa canviar el tractament en el MPOC estable SGOLD // GESEPOC- tan se val, s arriba al mateix punt!!!!!!!!!!!!!!

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49 Síntomas y/o CAT Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica A B I LAMA o LABA LABA + CsI II LAMA + LABA + III LABA + LAMA + CsI IV LABA + LAMA + Teofilina