UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN FACULTAD DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN FACULTAD DE MEDICINA CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS Y MANEJO DE LA ESTRECHEZ URETRAL EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO DE AREQUIPA EN EL PERIODO TESIS ELABORADA POR: MARCOS HAROLD RODRÍGUEZ ALEJO Para optar el título profesional de Médico Cirujano TUTOR: DR. JOHAN AYBAR GALDOS Médico Asistente del Servicio de Urología Hospital Regional Honorio Delgado. del AREQUIPA PERÚ 2018

2 2 A Dios: Tú eres mi refugio, me guardarás de la angustia, con cánticos de liberación me rodearás. Salmos 32,7. A mi madre Anita: Quien hizo posible mi formación personal y profesional y ser mi principal motivo. A mi tía Lula, abuelito Fabián y mi familia: Quienes me brindaron su apoyo en momentos difíciles de este largo camino. A mi novia Noelia: Mi fiel compañera, amiga, confidente e inspiración de mis días.

3 3 ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA. 2 ÍNDICE GENERAL.. 3 RESUMEN. 4 ABSTRACT 5 INTRODUCCIÓN. 6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS 11 CAPÍTULO I : FUNDAMENTO TEÓRICO. 12 CAPÍTULO II: MÉTODOS. 20 CAPÍTULO III : RESULTADOS 24 CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS.. 44 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 51 ANEXOS. 54

4 4 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE Introducción: La revisión de los antecedentes de investigación hacen mayor aún la motivación por el desarrollo de este estudio, el manejo de esta patología continua siendo un reto para los médicos urólogos que atienden a dichos pacientes y que va en aumento según la casuística del Servicio de Urología del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza de Arequipa. La importancia de esta patología radica en que tiene un impacto negativo en las personas ya que muchas veces el tratamiento no permite obtener el resultado esperado, porque a la fecha, el manejo de la estrechez uretral es fuente de controversia en la comunidad científica siendo actualmente la dilatación uretral, la Uretrotomía Interna (UTI) y la Uretroplastía los elementos de manejo de dicha patología. Objetivo: Determinar las características clínico epidemiológicas y manejo de la estrechez uretral en pacientes que acuden al Servicio de Urología del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa en el periodo Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, transversal, se revisaron historias clínicas de pacientes adultos que cumplieron con los criterios de selección. Resultados: Se encontró que un 96.77% son varones y 3.23% mujeres, mientras que el 56.7% de pacientes corresponde a mayores de 51 años con estrechez uretral.un 81.5% de los pacientes presentaron uso previo de sonda uretral, además el 51.9% de los pacientes tienen antecedentes de Resección Transuretral de próstata (RTU), mientras que el 29.6% y 22.2% de los pacientes tienen antecedentes de trauma pélvico y de contacto con Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) respectivamente. El 96.4% de los pacientes con estrechez uretral presentan disminución de la fuerza del chorro urinario, mientras que el 7.1% presentan otras manifestaciones clínicas. El 60.0% presentan la localización en la uretra anterior, siendo el 50 % de localización peneana seguido de la bulbar y prostática. El 80.64% fueron diagnosticados por Uretrografía retrógrada. El 51.6 % fueron tratados con dilatadores, mientras que un 22.6% y 25.8% fueron sometidos a Uretrotomía Interna (UTI) y Uretroplastía respectivamente. El 60.0 % no tuvieron seguimiento a su tratamiento y el 53.3 % de los pacientes presentaron recurrencia de la estrechez, siendo todos ellos los tratados con dilatadores uretrales previamente. Palabras claves: Uretra, Uretrografía retrógrada, Uretrotomía, Uretroplastía.

5 5 ABSTRACT Introduction: The review of the research background makes the motivation for the development of this study even greater; the management of this pathology continues to be a challenge for the urologists who care for these patients and that is increasing according to the casuistry of the Service of Urology of the Honorio Delgado Espinoza Regional Hospital of Arequipa. The importance of this pathology is that it has a negative impact on people since treatment often does not allow obtaining the expected result, because to date, the management of urethral stricture is a source of controversy in the scientific community. Urethral dilatation, Internal Urethrotomy (UTI) and Urethroplasty management elements of said pathology. Objective: To determine the clinical epidemiological characteristics and management of urethral stricture in patients who come to the Urology Service of the Hospital Honorio Delgado of Arequipa in the period Methods: A descriptive, observational, retrospective, cross-sectional study was conducted, and clinical records of adult patients who met the selection criteria were reviewed. Results: It was found that 96.77% were males and 3.23% females, while 56.7% of patients corresponded to those older than 51 years with urethral stricture. 81.5% of patients had previous use of urethral catheter, in addition 51.9% of patients have a history of Transurethral Resection (TUR), while 29.6% and 22.2% of patients have a history of pelvic trauma and contact with Sexually Transmitted Infections (STIs) respectively. 96.4% of patients with urethral stricture have decreased urinary jet strength, while 7.1% have other clinical manifestations. The 60.0% present the location in the anterior urethra, being 50% of the penile location followed by the bulbar and prostate % were diagnosed by retrograde urethrography. 51.6% were treated with dilators, while 22.6% and 25.8% underwent Internal Urethrotomy (UTI) and Urethroplasty, respectively. The 60.0% had no follow-up to their treatment and 53.3% of the patients presented recurrence of the narrowing, all of them being treated with urethral dilators previously. Key Words: Urethra, Retrograde Urethrography, Urethrotomy, Urethroplasty.

6 6 INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES La estrechez uretral, es una patología relativamente frecuente, afectando de forma casi exclusiva al género masculino, pero a pesar de ser frecuente, no se tienen datos exactos acerca de su frecuencia e incidencia real, debido a que existen pocos estudios sobre el tema y en ellos se reportan incidencias variables (1). Algunos reportes señalan que la incidencia es de 0.6% de la población en ciertas áreas del mundo. En el Reino Unido se ha estimado en 10/ en hombres jóvenes, lo que va aumentando con la edad llegando a 100/ después de los 65 años (2). En la mitad del siglo XX, se dió a conocer la Uretroplastía usando interposición de la mayoría de los tejidos disponibles, pero sus resultados iniciales no permitieron lograr el resultado esperado. Durante la década de los 80, se realizaron mejorar en las técnicas de reconstrucción, se empezaron a usar injertos y colgajos, y esto permitió mejorar las tasas de éxito, actualmente esta técnica es la que se viene empleando hasta la actualidad (3, 4). A pesar de ello, todavía existe controversias en relación a la Uretroplastía, siendo necesario realizar estudios tales como la Uretrografía retrógrada y cistoscopia que además de presentar las características clínico epidemiológicas de la estenosis, permitan demostrar la seguridad y efectividad de estas técnicas, con lo cual se podrán realizar mejoras en los protocolos de atención y el abordaje terapéutico de las personas afectadas. Respecto a la etiología, estudios realizados en Chile y España, reportan que la causa más frecuente de la estrechez uretral es la iatrogénica, seguida de la idiopática con tasas de 64,3-71,4% y 21,4-37% respectivamente (5). Sin embargo, un estudio publicado en Colombia revela, que la causa más frecuente sigue siendo la iatrogénica (51%), pero seguido de la traumática (26%), infecciosas/inflamatoria (20 %) (6). En México se publicó un estudio, en donde la causa más frecuente de la estenosis fue la idiopática (41%), seguida de la iatrogénica (30%), traumática (14%) e infecciosa/inflamatoria (8,1%) (7).

7 7 El estudio de Guevara y Pérez, realizado en la ciudad de Lima, tuvo como objetivo determinar las características epidemiológicas, clínico - quirúrgicas y complicaciones de la Uretroplastía en sus distintas variantes. Para ello se evaluaron 60 pacientes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Essalud de Lima, y encontraron que la mayoría de pacientes tenían más de 60 años, y eran procedentes de provincia; el promedio de edad fue 62.8 años. En antecedente patológico más frecuente fue la diabetes mellitus en 33,3%, y la mayoría tenía antecedente de prostatectomía radical. La causa más frecuente de estenosis uretral fue la iatrogénica y la localización más frecuente es en la uretra anterior. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron los síntomas urinarios mixtos (irritativos y obstructivos) y la mayoría de pacientes tuvo que portar talla vesical por más de 6 meses y tenían estenosis de entre 0-2 cm; siendo la longitud promedio: 2.49 cm. El tratamiento fue realizado mediante Uretroplastía anastomótica en 45% de casos y el 55% fue tratado mediante Uretroplastía de sustitución. La tasa de complicaciones fue baja, sólo cuatro pacientes presentaron reestenosis y la evolución fue favorable en la mayoría (8). Mientras que el estudio de Contreras, García y Robayo, realizado recientemente en Colombia, tuvo como objetivo describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con estrechez uretral en un centro de tercer nivel. La población de su estudio fueron 35 pacientes y entre sus resultados reportan que la mediana de edad fue 58 años. El 51% de pacientes tuvieron estrechez uretral como consecuencia de la instrumentación urológica previa. El sitio anatómico principal de la estrechez fue el segmento bulbar (66%) con una mediana de longitud de 3 cm. El diagnóstico se realizó mediante la Uretrografía retrógrada y cistoscopia (97%). En 14 pacientes (40%) se realizaron intervenciones mínimamente invasivas; el 40% fue tratado mediante dilatación uretral y el 22% mediante Uretrotomía interna. Veinte pacientes fueron sometidos a Uretroplastía término-terminal (57%), en 10 pacientes fue realizada Uretroplastía término-terminal con injerto posterior, a 4 pacientes (11%) se les intervino con Uretroplastía con injerto ventral. Sólo un paciente presentó una complicación menor (grado I). Se estimó una mediana en uso de sonda uretral posquirúrgica de 24 días. La tasa de recidiva fue de 46%, lo que representa a 16 pacientes (46%), con una mediana de recurrencia de 48 días. La recurrencia fue manejada con Uretrotomía Interna endoscópica que fue en 7 pacientes (20%) (6).

8 8 Un estudio francés realizado por Eloundou, Djibrilla, Asmaou y Mbo. en Camerún, tuvo como objetivo determinar los aspectos epidemiológicos, clínicos y el manejo de estos pacientes en el Hospital Protestante de Ngaounditer (HPN). Participaron 57 pacientes (todos hombres) cuya edad promedio fue de 52.6 (19-85 años). El grupo de edad más representado fue de 41 a 60 años. La estenosis uretral representó el 0,6% de las consultas, el 11.36% de las hospitalizaciones quirúrgicas y el 6.96% de los procedimientos quirúrgicos. La disuria (17%) fue el principal motivo de consulta. Las etiologías incluyeron infecciones (52.63%), traumas (26.32%) y problemas iatrogénicos (21.05%). Todos los pacientes se sometieron a cultivos, en los cuales se logró aislar gonococos (14,03%) y Escherichia coli (21.05%), el resto del cultivo de orina fue estéril (64,91%). Se reportó que 28 pacientes (49.12%) se sometieron a Uretrocistografía retrógrada (RUC), de los cuales 26 con estenosis anterior (92.85%). La Uretrotomía Endoscópica Interna (IEU) fue el procedimiento quirúrgico más frecuente (58%). La estenosis se produjo principalmente a nivel de las regiones bulbares y pene-bulbar. La tasa de curación fue del 87.73% frente al 12.27% de las recidivas (9). Otro reciente estudio realizado por Del Pozo, Castillón y Carballido, tuvo como objetivo realizar una revisión bibliográfica sobre el uso del injerto de mucosa oral (BMG) en el tratamiento de estenosis uretrales extensas, según los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia. Se analizaron 12 artículos con un total de 48 casos (46 pacientes) de uso de BMG en reparación uretral. Entre sus resultados destacan que las principales etiologías de la estenosis uretral donde se ha aplicado el BMG han sido las estenosis iatrogénicas e inflamatorias. Este injerto se ha utilizado sobre todo en estenosis de uréter proximal o medio, como parche según técnica onlay o como injerto tubularizado. Se han reportado complicaciones precoces y tardías del procedimiento en el 16,7% y 10,4%, respectivamente, con una tasa de reestenosis del 6.25%. En el 91.6% se logró el éxito con esta técnica, con un tiempo medio de seguimiento de 22 (3-85) meses (11).

9 9 JUSTIFICACIÓN La revisión de los antecedentes de investigación hacen mayor aun la motivación para el desarrollo de este estudio, el mismo que se justifica porque a nivel nacional existen pocos estudios que aborden este problema que atañe a la especialidad de urología y a nivel local no se ha encontrado ningún estudio similar, a pesar de que en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa se atiende a una población no tan numerosa, el manejo de esta patología continua siendo un reto para los médicos urólogos que atienden a dichos pacientes y que va en aumento según la casuística del Servicio de Urología del Hospital en mención. La importancia de esta patología radica en que tiene un impacto negativo en las personas afectadas, porque se asocia a la presencia de síntomas del tracto urinario bajo moderados, sobre todo relacionados al vaciamiento, a los cuales se le agrega una incidencia mayor de infecciones del tracto urinario recurrentes. Otro de los aspectos por los cuales la estrechez uretral es importante, radica en las alteraciones físicas, psicoemocionales, sexuales, familiares y económicas para los pacientes. Muchas veces el tratamiento no permite obtener el resultado esperado, porque a la fecha, el manejo de la estrechez uretral es fuente de controversia en la comunidad científica. La dilatación uretral ha sido el tratamiento más empleado hasta la introducción de la Uretrotomía Interna (UTI) en el siglo XIX, pero a pesar de que estos procedimientos son eficaces al permitir ampliar la luz uretral, son incapaces para eliminar el tejido cicatricial que ya ha sido formado anteriormente, y esto ocasiona un incremento progresivo de la fibrosis y la recurrencia de la estrechez, a veces en corto plazo. Para que el tratamiento sea exitoso, es necesario realizar la remoción casi completa o completa de la zona de estrechez reemplazando todo el tejido fibroso, el cual debe ser removido y reemplazado (3). La relevancia científica del estudio, se sustenta en el hecho de que debido a la ausencia de estudios locales, a través del presente trabajo, se podrá contribuir a un mejor conocimiento de la frecuencia y características clínico epidemiológicas, así como el manejo que se brinda a los pacientes con estrechez uretral, aportando además información teórica actualizada y evidencias que permitan seguir brindando una óptima atención a dichos pacientes, así como también un uso correcto en la instrumentación urológica.

10 10 El desarrollo del estudio tiene relevancia práctica porque es de interés para el Servicio de Urología del Hospital Regional Honorio Delgado, debido a que al existir demanda de atención de pacientes que presentan estrechez uretral, generaría el desarrollo de estudios de investigación sobre el tema y que permita conocer la magnitud de la patología en nuestro hospital, sus principales características y resultados que se vienen obteniendo con su manejo y al concluir el estudio se podrán establecer sugerencias a partir de las cuales, se puedan optimizar los protocolos de atención, tratamiento y seguimiento que se brinda a los pacientes, mejorando la capacidad resolutiva en la especialidad.

11 11 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El estudio está orientado a resolver la siguiente interrogante: Cuáles son las características clínico epidemiológicas y manejo de la estrechez uretral en pacientes que acuden al Servicio de Urología en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa en el periodo ? OBJETIVOS GENERAL Determinar las características clínico epidemiológicas y manejo de la estrechez uretral en pacientes del Servicio de Urología en el Hospital Regional Honorio Delgado Arequipa ESPECÍFICOS Determinar la edad y sexo de pacientes con diagnóstico de estrechez uretral. Describir los antecedentes y causas que determinen la aparición de estrechez uretral. Determinar los síntomas clínicos y métodos diagnósticos para estrechez uretral. Determinar la localización anatómica de la estrechez uretral y describir los cultivos microbianos previos al manejo de la patología en mención. Determinar el manejo de la estrechez uretral y sus respectivas implicancias.

12 12 CAPÍTULO I FUNDAMENTO TEÓRICO ESTRECHEZ URETRAL A. URETRA. a. Concepto La uretra se divide en varios segmentos que tienen diferente significado fisiopatológico, clínico y quirúrgico. La uretra masculina se extiende desde el cuello vesical hasta el meato uretral. En las mujeres, la uretra mide cerca de 3.5 cm de longitud y se abre al exterior del cuerpo justo encima de la vagina. (12). En el varón, es el conducto excretor común del aparato urinario permitiendo el paso de orina durante la micción y del aparato reproductor permitiendo el paso del líquido seminal. La longitud dependerá de la edad y del tamaño peneano pero en general, con el pene en flaccidez mide unos 18 cm. El calibre es variable, en estado de flacidez alcanza unos 9 mm de diámetro durante la micción. El diámetro uretral es mayor en los segmentos prostático, bulbar y en la fosa navicular. El diafragma urogenital es el plano músculo aponeurótico del periné y divide la uretra en uretra posterior (proximal a éste) y uretra anterior (distal a éste) (13). a.1 Uretra Posterior: Se extiende desde el cuello vesical hasta el diafragma urogenital terminando en el bulbo del cuerpo esponjoso. Su longitud es de unos 4 cm. A su vez la uretra posterior se divide en: a.1.1. Uretra Preprostática: Se extiende desde la base de la vejiga hasta la glándula prostática, mide aproximadamente 1 cm de longitud. A este nivel se localizan las glándulas periuretrales que pueden contribuir a la hiperplasia benigna de la próstata y también se ubica el esfínter interno (lisoesfinter, esfínter involuntario). a.1.2. Uretra Prostática: Se localiza entre el lisoesfinter proximalmente y el esfínter externo (rabdoesfinter, esfínter voluntario) distalmente, finalizando en la uretra membranosa. Atraviesa la próstata en toda su longitud formando una ángulo de unos 35º hacia anterior. Su longitud aproximada es de 3-4 cm. Los conductos eyaculadores desembocan en la parte media posterior a ambos lados del veru montanum, localizado en la parte media de la cresta uretral. (13)

13 13 a.1.3. Uretra Membranosa: Se inicia en el ápex prostático, atravesando el diafragma urogenital en su parte anterior y termina en el bulbo del cuerpo esponjoso. Su longitud aproximada es de 1,5-2 cm. a.2. Uretra Anterior: Está rodeada por el cuerpo esponjoso en toda su longitud; se extiende desde el bulbo hasta el meato uretral externo y mide unos 13 cm. A su vez la uretra anterior se divide en: a.2.1. Uretra Bulbar: Desde el diafragma urogenital hasta la unión pene-escrotal. A este nivel desembocan las glándulas bulbo uretrales. a.2.2. Uretra Peneana: Desde la unión pene -escrotal hasta la fosa navicular. a.1.3. Fosa Navicular: Atraviesa el glande hasta el meato uretral y presenta una expansión del diámetro uretral. (12,13). b. Uretra Femenina: En la mujer, sin embargo, la longitud es mucho más corta pues su recorrido es menor. Está adherida firmemente a la pared de la vagina, no pasa por la próstata (las mujeres carecen de este órgano) y no tiene, como en el hombre, una función reproductora. La uretra femenina consta de las siguientes partes: b.1. Porción intramural: Encontramos el esfínter uretral interno, de contracción involuntaria, tiene musculatura lisa circular. Se encuentra dentro de la vejiga. b.2. Porción pélvica: Se relaciona posteriormente con la vagina, comparte con ella un mismo tabique importante para la exploración diagnóstica como descartar si hay conexiones patológicas entre uretra y vagina. b.3 Porción membranosa: En esta porción encontramos el diafragma urogenital con el esfínter urogenital externo de contracción voluntaria que permite controlar el reflejo de micción. b.4 Porción perineal: Desemboca la uretra en la vulva,en el meato uretral externo, en la papila uretral. (12)

14 14 B. ESTRECHEZ URETRAL. Para aclarar el concepto de estrechez uretral se debe distinguir dos términos usados con frecuencia, la estenosis y la estrechez uretral. La estenosis uretral es consecuencia de una cicatriz del tejido subepitelial del cuerpo esponjoso que comprime el lumen uretral (13). Por convención el término estenosis se aplica solo a las constricciones de la uretra anterior, que es la porción rodeada por el cuerpo esponjoso y que va desde su origen a nivel bulbo membranoso hasta el meato uretral (14) y comprende un espectro de situaciones clínicas, de evolución crónica, con diversas etiologías y diferentes alternativas de tratamiento (15). Las estenosis uretrales se desarrollan de manera secundaria a un proceso de cicatrización o fibrosis de la mucosa uretral y/o de los tejidos peri uretrales, por lo que cualquier proceso que condicione un trauma puede condicionar una estenosis uretral. Sin embargo, también hay referencias que sustentan la existencia de estenosis congénitas de la uretra bulbar (16), donde se presenta una cantidad sustancial de músculo liso y se cree que se originan de una alteración en la canalización uretral (17). El término estrechez uretral conlleva dos definiciones: Estrechez de uretra anterior y de uretra posterior. La estrechez de la uretra anterior hace referencia al proceso de cicatrización que involucra el tejido eréctil esponjoso del cuerpo esponjoso (espongiofibrosis). La contracción de esta cicatriz reduce el lumen uretral, lo que hace que se presenten síntomas urinarios de vaciado (18). La estrechez de la uretra posterior es un proceso obliterante que es el resultado de una fibrosis por distensión traumática o producto de una cirugía. En estas hay mucho menos pérdida o compromiso del tejido esponjoso (18, 19). C. ETIOLOGÍA DE ESTRECHEZ URETRAL. La etiología de la estrechez uretral se ha modificado al pasar de los años; en la década de los 80 s se consideraba a la uretritis como la principal causa, hasta en el 40% de los casos (17); sin embargo, actualmente sólo se asocia a en un 3.7% (20). La disminución en la incidencia de la estenosis postinflamatoria, se debió a la prevención de

15 15 enfermedades de transmisión sexual (ETS) como la gonorrea y al uso adecuado del tratamiento antibiótico del mismo (21). En la actualidad, se describen dentro de las principales etiologías: Prostatectomía (radical y simple), cateterización uretral, resección transuretral de próstata (RTU), resección transuretral de vejiga y valvas uretrales, fractura de cuerpos cavernosos, trauma perineal, fractura de pelvis y de etiología idiopática (21). La causa más común de estrechez uretral en mujeres es claramente el resultado de los procedimientos para la incontinencia, pero la enfermedad distal estenosis de la uretra se produce por lo general como consecuencia de la dilatación antes de la uretra, cateterismo difícil con fibrosis resultante, cirugía uretral o trauma. (33) Algunos autores han dividido las etiologías de esta enfermedad en dos grupos, según la edad de presentación: Menores de 45 y mayores de 45 años, ya que a partir de esta edad los pacientes son más susceptibles de presentar manipulación uretral iatrogénica, así como mayor incidencia de algunas patologías como crecimiento prostático benigno, cáncer de próstata y cáncer vesical, en donde la RTU y la prostatectomía se describen como las principales causas (21). En las personas menores de 45 años, las estenosis idiopáticas las cuales han sido asociadas con antecedentes traumáticos durante la infancia (22) o alteración congénita (22, 23), sin esclarecerse hoy en día, así como la cirugía de hipospadias y fractura de pelvis donde los motociclistas y usuarios de bicicletas son lo más frecuentemente afectados por traumatismos a dicha zona anatómica (21, 24). El sitio anatómico de la afectación de la uretra permite la aproximación hacia la etiología. En un estudio realizado por Lumen et al, se reportó una serie de 286 pacientes que fueron diagnosticados con estenosis uretral, describiendo la etiología más frecuente según la porción involucrada. En esta serie evidenciaron que la uretra bulbar es la porción uretral más afectada, correspondiendo al 48.1%; dentro de las etiologías que se han asociado a esta porción se encuentran la idiopática, seguida por Resección Transuretral (RTU) (21), (esta última se ha asociado a una introducción traumática del resectoscopio o fricción del mismo a este nivel, debido al diámetro uretral, así como por un aislamiento insuficiente del resectoscopio monopolar, es decir, a una mala instrumentación, aunque esto no se ha comprobado) (25).

16 16 Le siguen las estenosis a nivel de la uretra peneana (22.8%), dentro de las principales causas son: Cirugía de hipospadias, idiopática y cateterización uretral. La principal afección a nivel de la uretra posterior que evidenciaron fue la fractura de pelvis, en el 14.9%. La estenosis panuretral o multifocal en uretra anterior, la reportaron en un 13.6%; asociada en aquellos pacientes con antecedente de Uretrotomía Interna (UTI) (en más de 2 ocasiones) o dilataciones periódicas (20). Sin embargo, la principal causa de estenosis uretral son los traumatismos. Desgraciadamente, el trauma iatrogénico se puede ocasionar durante cualquier manipulación uretral como la colocación de una sonda hasta la instrumentación diagnóstica y/o terapéutica de alguna patología del tracto urinario (26). D. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Las manifestaciones clínicas son cuadros obstructivos de vías urinarias bajas, requiriendo buscar antecedentes de traumatismos, infecciones crónicas o intervenciones instrumentadas del aparato genitourinario. La forma más frecuente de manifestación de la estrechez uretral es la sintomatología obstructiva urinaria inferior la cual se manifiesta con disminución de la fuerza del chorro urinario, goteo, micción prolongada, sensación de vaciamiento vesical incompleto, pudiendo llegar en ocasiones retención aguda de orina, en algunos casos se presentaron también impotencia (27). E. DIAGNÓSTICO. Ante la sospecha clínica se requiere una anamnesis minuciosa y la exploración con observación del meato o con uso de un catéter uretral, y aplicación de la escala de autocontrol de chorro de orina (27, 28). Los estudios auxiliares de diagnóstico son: Uretrografía, cistoscopia, Cistouretrografía retrógrada, Cistouretrografía anterógrada, Cistouretrografía de choque, que son útiles para el plan de tratamiento quirúrgico, otros estudios en algunos casos son: Ultrasonido renal, vesical y ultrasonido prostático con medición del residuo postmiccional, estudios bacteriológicos, pruebas de funcionamiento renal, los cuales deben ser individualizados no siendo de rutina.

17 17 F. Tratamiento F.1. Dilataciones uretrales El primer tratamiento descrito para esta patología es la dilatación uretral periódica, la cual se recomienda en estenosis menores de 2 cm; se ha reportado con este tratamiento una tasa de complicaciones o falla del mismo en el 32% de los pacientes y un 16% más de recurrencia que en los sometidos a una UTI a los 36 meses (sin presentar una diferencia estadística significativa) (28). Algunos autores la consideran como una terapéutica no curativa, por lo que ha sido sustituido por dilataciones con balón, stents y la Uretrotomía Interna (30, 31). F.2. Uretrotomía interna Es la técnica más utilizada, desde el primer reporte de Uretrotomía Interna en el año de 1974, realizado por Russels, en comparación con la Uretroplastía, porque se considera un procedimiento sencillo, seguro, con un tiempo de recuperación corto y simple de realizar a pesar de contar con un riesgo de recurrencia durante los primeros seis meses de un 50% (32 ). Su objetivo fundamental es permitir la reepitelización antes de que la cicatriz se afronte nuevamente, con lo que la cicatriz uretral se remodelaría a una posición abierta. Al no retirarse por completo el tejido cicatricial, es sólo potencialmente curativa en aquellas estenosis menores de 1 cm con espongiofibrosis mínima. En las estenosis de uretra bulbar pequeñas que son tratadas mediante UTI, se ha reportado una tasa de éxito del 60% (33); por lo que ya se han descrito factores pronósticos para aumentar la tasa de éxito de la misma, los cuales son: lesión única, primaria, < 1 cm (incrementando la tasa de éxito hasta un 71%) y un calibre uretral > 15Fr (French). Las complicaciones asociadas a una UTI comúnmente incurren en el riesgo de hematuria así como infección de vías urinarias (29).

18 18 F.3. Uretroplastía. La primera Uretroplastía fue descrita en el año de 1914 por Russel, desde entonces se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos, así como avances técnicos, sin embargo desde 1974 el número de uretroplastías ha disminuido considerablemente, a pesar de múltiples estudios que han demostrado su eficacia a largo plazo. Por ejemplo, en la mayoría de las estenosis de uretra bulbar que cuenten con una longitud entre 1 y 3 cm, se puede realizar resección del tejido y una anastomosis primaria, lo cual ha presentado una tasa de éxito del 93% a los 5 y 10 años de seguimiento (29). La Uretroplastía comprende una amplia variedad de técnicas cuyo objetivo es restaurar el lumen uretral, ya sea eliminando el tejido enfermo y reconstituyendo la uretra mediante una unión término-terminal o reemplazando el tejido enfermo por tejido sano. Las técnicas han ido evolucionando en el tiempo, pero fundamentalmente contemplan el uso de colgajos de piel genital y/o injertos de piel o mucosas. La Uretroplastía comprende una amplia variedad de técnicas cuyo objetivo es restaurar el lumen uretral, ya sea eliminando el tejido enfermo y reconstituyendo la uretra mediante una unión término-terminal o reemplazando el tejido enfermo por tejido sano. Las técnicas han ido evolucionando en el tiempo, pero fundamentalmente contemplan el uso de colgajos de piel genital y/o injertos de piel o mucosas. (34) F.4. TRATAMIENTO DE ESTRECHEZ URETRAL EN PACIENTES MUJERES. El tratamiento de la estenosis uretral en mujeres se ha centrado en las dilataciones o Uretrotomía interna. Estos procedimientos tienen una baja tasa de éxito a largo plazo como en los hombres y con frecuencia requieren frecuentes visitas de emergencia o semi-emergentes a la oficina de urólogo. La literatura describe algunos métodos para la reparación definitiva. En un reciente informe de Ed McGuire y sus colegas de la Universidad de Michigan, los autores describen que todos los pacientes tuvieron un alivio relativo de síntomas miccionales. El seguimiento fue de 2 meses a 9 años (media 2,5 años). Sólo un paciente requirió una dilatación que se le hizo en tres semanas

19 19 después del procedimiento inicial. La estenosis fue encontrada en el cuello de la vejiga, en este caso y no en el sitio de la estenosis previa. No hubo ninguna complicación inmediata o tardía. (32,33). El tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en mujeres se ha abordado en los últimos 2 a 4 años en la literatura y apoya la reparación quirúrgica primaria. Parece que la cirugía elimina o reduce drásticamente la recurrencia y evitaría que más adelante se repetiría la dilatación y la uretrotomía. El procedimiento descrito mostró una baja tasa de complicaciones, buenos resultados a medio plazo y el diagnóstico de la estenosis uretral en las mujeres debe ser considerado cuando se encuentra el paciente con problemas con el "síndrome uretral". (33).

20 20 CAPÍTULO II MÉTODOS ÁMBITO Y PERIODO. El presente estudio se realizó en el Hospital Regional Honorio Delgado, que está ubicado en la Avenida Daniel Alcides Carrión de la ciudad de Arequipa. POBLACIÓN DE ESTUDIO. La población estuvo conformada por los pacientes adultos que acudieron al Servicio de Urología del Hospital Regional Honorio Delgado con diagnóstico de estrechez uretral, que han sido atendidos durante el periodo CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Pacientes adultos que tuvieron diagnóstico confirmado de estrechez uretral y que fueron tratados medicamente o quirúrgicamente de esta patología en el Servicio de Urología del Hospital Regional Honorio Delgado. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Pacientes cuyas historias clínicas se encuentren incompletas o no se encuentren en el archivo. Pacientes pediátricos. Las unidades de análisis para el desarrollo del presente estudio serán las historias clínicas.

21 21 CONSENTIMIENTO INFORMADO. No requiere. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS. TIPO DE ESTUDIO. El presente estudio es de tipo descriptivo, observacional y retrospectivo. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. VARIABLES INDICADOR VALOR FINAL ESCALA Características epidemiológicas Edad Años Razón Sexo Masculino femenino Nominal Factores de riesgo Uso previo de sonda uretral Antecedentes de instrumentación urológica- RTU Antecedentes de trauma pélvico Antecedentes de ITS Nominal Características clínicas Manifestaciones clínicas Disminución de la fuerza del chorro urinario Goteo Micción prolongada Sensación de vaciamiento vesical incompleto Retención urinaria Impotencia Otros Nominal Localización anatómica(masculino) Uretra anterior: Peneana Bulbar Nominal Uretra posterior: Prostática Membranosa Nominal

22 22 Etiología Iatrogenia Traumatismos Uretritis Idiopática Nominal Método de diagnóstico Uretrografía retrograda Uretrografia anterógrada Otras Nominal Cultivo previo al tratamiento Resultado del cultivo Numérica discreta Manejo Tipo de tratamiento Dilatación Uretral Uretrotomía Uretroplastía Nominal Seguimiento postquirúrgico Si No Nominal Complicaciones Retención de la sonda Recurrencia de la estrechez Infección del tracto urinario Infección del sitio operatorio Incontinencia urinaria Eyaculación retrógrada Disfunción eréctil Nominal Recurrencia Si No Nominal

23 23 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS. La recolección de datos se hizo a través de una ficha diseñada por el investigador (Anexo N 1). El manejo de los datos se llevó a cabo teniendo en cuenta los siguientes pasos: Se diseñó una matriz en el software Excel 2016, para poder seleccionar y almacenar la información obtenida de acuerdo a las variables del estudio. Los datos fueron ingresados en el software estadístico SPSS Statistics 23.0 (Statiscal Package for the Social Sciencies). Se realizó un análisis descriptivo de las variables, las que son presentadas en frecuencias, porcentajes, promedios, desviación estándar. Se elaboró cuadros simples y de doble entrada, para lo cual se utilizó el software estadístico SPSS Statistics 23.0.

24 24 CAPÍTULO III RESULTADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS Y MANEJO DE LA ESTRECHEZ URETRAL EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO DE AREQUIPA EN EL PERIODO TABLA Nº. 1 SEXO DE LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO SEXO Nº. % Masculino Femenino TOTAL ,77 3, P= P<0.05

25 25 TABLA Nº. 2 EDAD DE LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Edad Nº. % >=51 TOTAL ,3 13,3 16,7 56,7 100 La única paciente de sexo femenino que se reportó, tuvo la edad de 47 años al momento del diagnóstico de estrechez uretral.

26 26 TABLA Nº. 3 FACTORES DE RIESGO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Factores de riesgo Nº. % Sonda uretral Instrumentación urológica-rtu Trauma pélvico Contacto ITS ,5 51,9 29,6 22,2 En algunos pacientes llegaron a presentar hasta tres factores de riesgo.

27 27 TABLA Nº. 4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Manifestaciones clínicas Nº. % Disminución de la fuerza de chorro Retención urinaria Goteo Micción prolongada Sensación de vaciamiento Impotencia Otros , ,3 28,6 28,6 7,1 3,6 Algunos pacientes tuvieron más de una manifestación clínica. El síntoma de impotencia la presentaron dos pacientes varones.

28 28 TABLA Nº. 5 LOCALIZACIÓN DE LA ESTRECHEZ URETRAL EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Localización Nº. % Uretra anterior Uretra posterior Ambos (pacientes varones) Uretra femenina TOTAL ,08 35,48 3,22 3, En la única paciente de sexo femenino que se reportó, no se detalló la localización de la estrechez uretral.

29 29 TABLA Nº. 6 LOCALIZACIÓN ANATÓMICA EN LOS PACIENTES VARONES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Localización anatómica Nº. % Uretra anterior Peneana Bulbar ,0 10,0 Uretra posterior Prostática Membranosa ,33 3,33 Peneana, bulbar y prostática y membranosa TOTAL , El número total de pacientes con esta clasificación anatómica corresponde a pacientes de sexo masculino. Pacientes con localización anterior (peneana y bulbar) representa el 60%, localización posterior (prostática y membranosa) representa el 36.6%.

30 30 TABLA Nº. 7 MÉTODO DE DIAGNÓSTICO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Método diagnostico Nº. % Uretrografía retrógrada Clínico TOTAL ,64 19,36 100

31 31 TABLA Nº. 8 ETIOLOGÍA DE LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Etiología Nº. % Traumatismos Iatrogénica Uretritis Idiopática ,0 30,0 25,0 15,0 Algunos pacientes tuvieron más de un componente etiológico. La única paciente de sexo femenino tuvo como antecedente traumatismo pélvico.

32 32 TABLA Nº. 9 CULTIVO PREVIO AL TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Cultivo previo Nº. % Si No TOTAL ,7 73,3 100

33 33 TABLA Nº. 10 RESULTADO DEL CULTIVO PREVIO AL TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Resultado Cultivo Nº. % E. coli N. gonorreae k. pneumoniae BLEE P. aureginosa TOTAL ,7 11,1 11,1 11,1 100

34 34 TABLA Nº. 11 TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Tratamiento Nº. % Dilatadores uretrales Uretrotomía Interna Uretroplastía ,6 22,6 25,8

35 35 TABLA Nº. 12 SEGUIMIENTO A LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Seguimiento Nº. % Si No TOTAL ,1 41,9 100

36 36 TABLA Nº. 13 COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Complicaciones Nº. % Recurrencia de la estrechez Retención de la sonda Infección del Tracto Urinario Incontinencia urinaria Infección del sitio operatorio Disfunción eréctil ,3 26,7 20,0 13,3 6,7 6,7

37 37 TABLA Nº. 14 RECURRENCIA EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Recurrencia Nº. % Si No TOTAL ,1 38,9 100 Del total de pacientes que tuvieron seguimiento (18 pacientes), 11 de ellos presentaron recurrencia de la patología.

38 38. TABLA Nº. 15 RELACIÓN ENTRE EL USO DE DILATADORES Y EL SEGUIMIENTO POST QUIRÚRGIRCO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL Seguimiento post quirúrgico Si No TOTAL HONORIO DELGADO Dilatadores TOTAL Si No Nº. % Nº. % Nº. % 16 51,6 2 6, ,1 0 0, , , , , X 2 =23.88 P<0.05 P=0.00

39 39 TABLA Nº. 16 RELACIÓN ENTRE LA URETROTOMÍA Y EL SEGUIMIENTO POST QUIRÚRGIRCO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL Seguimiento post quirúrgico Si No TOTAL HONORIO DELGADO Uretrotomía TOTAL Si No Nº. % Nº. % Nº. % 8 25, , ,1 0 0, , ,9 8 25, , X 2 =7.78 P<0.05 P=0.01

40 40 TABLA Nº. 17 RELACIÓN ENTRE LA URETROPLASTÍA Y EL SEGUIMIENTO POST QUIRÚRGIRCO EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL Seguimiento post quirúrgico Si No TOTAL HONORIO DELGADO Uretroplastía TOTAL Si No Nº. % Nº. % Nº. % 25, , ,1 0, , ,9 25, , X 2 =7.78 P<0.05 P=0.01.

41 41 TABLA Nº. 18 RELACIÓN ENTRE EL USO DE DILATADORES Y LA RECURRENCIA EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO Recurrencia Si No TOTAL DELGADO Dilatadores TOTAL Si No Nº. % Nº. % Nº. % 8 55,6 3 5, ,1 0 33,3 7 5,6 7 38,9 8 88, , X 2 =9.16 P<0.05 P=0.00

42 42 TABLA Nº. 19 RELACIÓN ENTRE URETROTOMÍA Y LA RECURRENCIA EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Recurrencia Si No TOTAL Uretrotomía TOTAL Si No Nº. % Nº. % Nº. % 8 44,4 3 16, ,1 0 0,0 7 38,9 7 38,9 8 44, , X 2 =9.16 P<0.05 P=0.00

43 43 TABLA Nº. 20 RELACIÓN ENTRE URETROPLASTÍA Y LA RECURRENCIA EN LOS PACIENTES CON ESTRECHEZ URETRAL QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO Recurrencia Si No TOTAL Uretroplastía TOTAL Si No Nº. % Nº. % Nº. % 8 44,4 3 16, ,1 0 0,0 7 38,9 7 38,9 8 44, , X 2 =9.16 P<0.05 P=0.00

44 44 CAPÍTULO IV DISCUSIÓN Y COMENTARIOS Se tuvo acceso al registro estadístico del Hospital Regional Honorio Delgado, donde el número de pacientes con diagnóstico de estrechez uretral fue de 41, de los cuales 5 se reportaron como extraviadas, 5 historias con datos incompletos y 31 historias que cumplían los criterios de estudio. La tabla Nº. 1 muestra como resultado que el 96,77 % corresponde a pacientes de sexo masculino y el 3,23 % (una paciente) de sexo femenino, con diferencia estadísticamente significativa, asemejándose al resultado del estudio de Romero Pérez y Mira Linares en el Hospital Marina Alta de Denia y Hospital General Universitario de Alicante donde encontraron 180 pacientes con estenosis uretral, correspondientes a 175 varones (97%) y 5 mujeres (3%) evidenciándose claramente la prevalencia de estrechez uretral en pacientes de sexo masculino. La Tabla Nº. 2 muestra que el 56.7% de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado tienen 51 años a más, mientras que el 13.3% tienen de 18 a 28 años de edad siendo el promedio de edad de 54,76, que comparados con el estudio de Guevara y Pérez, realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Essalud de Lima encontraron que la mayoría de pacientes tenían más de 60 años y el promedio de edad fue 62.8 años. Otro estudio en el Hospital Protestante de Ngaounditer (HPN) participaron 57 pacientes (todos hombres) cuya edad promedio fue de 52.6 (19-85 años). El grupo de edad más representado fue de 41 a 60 años, lo cual indicaría que estos pacientes probablemente desarrollen estrechez uretral por el antecedente de presentar síntomas prostáticos y posterior instrumentación urológica. La única paciente de sexo femenino que se encontró en nuestro estudio se registró con la edad de 47 años. La Tabla Nº. 3 muestra que el 81.5% de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado presentan uso previo de sonda uretral, mientras que el 22.2% de los pacientes tienen antecedentes de ITS en contraste con un estudio realizado en la década de los 80 s se consideraba a la uretritis como la principal causa, hasta en el 40% de los casos ; sin embargo, actualmente sólo se asocia a en un 3.7% La disminución en la incidencia de la estenosis postinflamatoria, se debió a la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ETS) como la gonorrea y al uso

45 45 adecuado del tratamiento antibiótico del mismo. Mientras que el estudio de Contreras, García y Robayo, realizado en Colombia que tuvo como objetivo describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con estrechez uretral en un centro de tercer nivel mostró como resultado que el 51% de pacientes tuvieron estrechez uretral como consecuencia de la instrumentación urológica previa, resultados que se asemejan al nuestro que indicarían que la aparición de estrechez uretral seria posterior a la instrumentación urológica. La Tabla Nº. 4 muestra que el 96.4% de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado presentan disminución de la fuerza del chorro urinario, mientras que el 67.9% presentan retención urinaria, que siendo comparado con un estudio realizado por Guevara y Pérez en el Hospital Guillermo Almenara de Lima, las manifestaciones clínicas, más frecuentes, fueron los síntomas urinarios mixtos (irritativos y obstructivos), y la mayoría de pacientes, tuvo que portar talla vesical por más de 6 meses. Los síntomas pueden ser muy variados los cuales pueden asemejarse a pacientes prostáticos en el caso de varones. La Tabla Nº. 5 y Tabla Nº. 6 muestra que el 60.0% de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado presentan la localización en la uretra anterior muestra que el 50.0% de los pacientes con estrechez uretral de localización anatómica peneana, que se asemeja a los resultados del estudio realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Essalud de Lima, donde encontraron que la localización más frecuente es en la uretra anterior, Estos hallazgos concuerdan con lo descrito en la literatura, en donde se reporta que la localización más frecuente de la estenosis es la uretra anterior (meato, fosa navicular, uretra peneana, uretra bulbar). Más específicamente, la uretra bulbar es el segmento uretral más afectado ( %), seguido de la uretra peneana ( %) y por último la unión bulbomembranosa (47%), confirmándose que la instrumentación previa como los sondajes uretrales podrían condicionar la aparición de estrechez uretral. Mientras que el estudio de Contreras, García y Robayo, realizado en Colombia mostro como resultado que el sitio anatómico principal de la estrechez fue el segmento bulbar (66%),que difiere de nuestro estudio ya que en este segmento se encontró un 10.0% La Tabla Nº. 7 muestra que el 80.64% de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado fueron diagnosticados por

46 46 Uretrografía retrógrada, comparando con el estudio de Contreras, García y Robayo, realizado en Colombia donde la población de estudio fueron 35 pacientes, el diagnóstico se realizó mediante la Uretrografía retrógrada (97%), ya que dicho método de elección en nuestro medio es el más utilizado. La Tabla Nº. 8 muestra que el 45.0% de los pacientes con estrechez uretral tuvieron el antecedente de traumatismos, mientras que el tipo iatrogénico representa el 30 % y el tipo idiopático el 25%, comparando con un estudio francés realizado por Eloundou, Djibrilla, Asmaou, y Mbo, en Camerún las etiologías incluyeron infecciones (52,63%), traumas (26,32%) y problemas iatrogénicos (21,05%). Estudios realizados en Chile y España, reportan que la causa más frecuente de la estrechez uretral es la iatrogénica, seguida de la idiopática con tasas de 64,3-71,4% y 21,4-37% respectivamente. Sin embargo, un estudio publicado en Colombia revela, que la causa más frecuente sigue siendo la iatrogénica (51%), pero seguido de la traumática (26%), infecciosas/inflamatoria (20 %). En México se publicó un estudio, en donde la causa más frecuente de la estenosis fue la idiopática (41%), seguida de la iatrogénica (30%), traumática (14%) e infecciosa/inflamatoria (8,1%).Comparando estos resultados se podría deducir que los pacientes con antecedentes de traumatismo uretral en nuestro medio fue causa importante para el desarrollo de estrechez uretral y la causa iatrogénica persiste como un componente importante de la aparición de estrechez uretral. En la Tabla Nº.9 y Tabla Nº.10 se muestra que 73.3 % (22 pacientes) con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado no tuvieron cultivo previo y 26.8% (8 pacientes), en los que si se aisló germen, de los cuales 5 se cultivó E.coli,(62.5%), 1 paciente con N.gonorreae (12.5%), 1 paciente con cultivo de K.pneumoniae BLEE(12.5%) y en un paciente de aisló P.aureginosa(12.5%).Comparando con el estudio francés realizado por Eloundou, Djibrilla, Asmaou, y Mbo, en Camerún, todos los pacientes se sometieron a cultivos, en los cuales se logró aislar gonococos (14,03%) y Escherichia coli (21,05%), el resto del cultivo de orina fue estéril (64,91%) se evidencia que el germen mayormente encontrado fue E.coli,dicho germen es considerado como el más frecuente en la aparición de infecciones del tracto urinario asociado a sondajes vesicales previos y que posteriormente podrían complicar el pre y pos operatorio si no se brinda tratamiento adecuado.

47 47 La Tabla Nº. 11 muestra que el 51.6 % de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado fueron tratados con dilatadores uretrales, mientras que un 22.6 % y 25.8% fueron sometidos a Uretrotomía Interna y Uretroplastía respectivamente. Mientras que el estudio de Contreras, García y Robayo, realizado en Colombia demostró que en 14 pacientes (40%) se realizaron intervenciones mínimamente invasivas; el 40% fue tratado mediante dilatación uretral y el 22% mediante Uretrotomía Interna. Veinte pacientes fueron sometidos a Uretroplastía término-terminal (57%), en 10 pacientes fue realizada Uretroplastía término-terminal con injerto de uretra posterior y a 4 pacientes (11%) se les intervino con Uretroplastía con injerto ventral. De esta manera se comprueba que los dilatadores uretrales al ser procedimientos mínimamente invasivos aún siguen siendo los de primera línea de elección para la estrechez uretral. La Tablas Nº. 12,15,16 y 17 compara el seguimiento de los pacientes ya tratados con con las técnicas quirúrgicas establecidas, demostrando que el 60.0 % de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado no tuvieron seguimiento a su tratamiento, y el 40% si lo tuvo,de los cuales el 51.6% que usaron dilatadores uretrales si tuvieron seguimiento post quirúrgico, Asimismo se observa que el 25.8% a quienes se les realizo Uretrotomía si tuvieron seguimiento post quirúrgico, además el 25.8% que se les realizó Uretroplastía también tuvieron seguimiento post quirúrgico, En nuestro estudio no se pudo determinar el por qué los demás pacientes posintervenidos, no tuvieron seguimiento por falta de datos en las historia clínicas La Tabla Nº. 13 muestra que el 53.3 % de los pacientes con estrechez uretral que acuden al servicio de urología del Hospital Honorio Delgado presentaron recurrencia de la estrechez. Contrastando con los resultados del estudio francés realizado por Eloundou donde la tasa de curación fue del 87,73% frente al 12,27% de las recidivas.mientras en el estudio de Contreras, García y Robayo, realizado en Colombia, veinte pacientes fueron sometidos a uretroplastia término-terminal (57%), en 10 pacientes fue realizada uretroplastia término-terminal con injerto posterior, a 4 pacientes (11%) se les intervino con uretroplastia con injerto ventral. Sólo un paciente presentó una complicación menor (grado I). Se estimó una mediana en uso de sonda uretral posquirúrgica de 24 días. La tasa de recidiva fue de 46%, lo que representa a 16 pacientes (46%), con una mediana de recurrencia de 48 días. Otro estudio realizado por Del Pozo, Castillón y