DOLOR ABDOMINAL: FISIOLOGIA Dolor visceral: Dolor parietal: Inervacion sensorial: Por que duele el abdomen?

Transcripción

1 DOLOR ABDOMINAL: juan javier agudelo posada Entender el dolor abdominal: R104 otros dolores abdominales y los no especificados. Es la principal causa de consulta en los servicios de urgencias. FISIOLOGIA Hay peritoneo visceral que cubre las visceras y el parietal. Dolor visceral: es un dolor vago, el paciente no sabe ubicarlo, localizado en epigastrio, mesogastrio y epigastrio Hay intestino anterior, intestino medio y posterior. Estos tres van a dar el dolor en epigastrio, hipogastrio o mesogastrio. El dolor se debe a la distension mecanica de las fibras que son fibras alfa que son fibras lentas. Dolor parietal: dolor localizado por el paciwnte, hay una noxa que estimula fibras somaticas que onervan peritoneo parietal. Es un dolor mas agudo el tipico ejemplo es el colico nefritico porque irrita peritoneo y el paciente es capaz de ubicarlo, tambien cuando la vesicula biliar irrita peritoneo parietal y lo ubican a nivel de hipocondrio derecho. Apendicitis comparte los dos tipos de dolores, la apendicitis aguda inicia con dolor visceral inicia en mesogastrio o epigastrio entonces luego se irrita peritoneo parietal y el dolor se localiza en fosa iliaca derecha Peritoneo parietal responde a estimulos quimicos y termicos, si el paciente esta despierto eso le duele mucho, responde a irritacion por pus o liquido. Inervacion sensorial: por vago en sus fibras parasimpaticas y por el simpatico de T1 a T4. Higado se irradia hacia el hombro derecho, hacia la escapula se irradia pancreas, intestino delgado. Dolor en testiculo es referido de un colico renal. Por que duele el abdomen? El peritoneo tiene celulas mesoteliales y recubre toda la pared abdominal, hay partes que no tienen peritoneo como la 3 y 4 parte del duodeno, los riñones, las trompas y ovarios son dolores mas cronicos y larvados y de mas dificil diagnostico.

2 La cavidad peritoneal es una cavidad limpia y esteril que debe estar libre de microorganismos y estan las celulas endoteliales, el aclaramiento del liquido peritoneal que hacen que ña cavidad este libre. Se producen entre 50 a 100 cc en el espacio virtual entre el peritoneo parietal y visceral. Por la circulacion esplacnica, peristaltismo, excursion diafragmatica hacen que se de un movimiento cefalico hacia el diafragma. Lo anterior es impedido cuando hay ileo, ventilacion mecanica, inflamacion. Cuando una bacteria entra al peritoneo se hace un aclaramiento a traves de los vasos linfaticos, los fagocitos y macrofagos hacen que se eliminen y se retiene en algunos lugares del abdomen y esto explica los flegmones apendiculares. Bacterias y toxinas entran activan celulas inflamatorias, producen una lesion de la integridad de la microvasculatura que produce edema y secuestro de liquido. Ese secuestro hace que fallen las opsoninas y los neutrofilos, finalmente eso lleva a activacion de plaquetas y coagulacion y empieza a morir el paciente. Microbiologia: gram negativos que estan en cavidad intestinal (E. Coli, klebsiella y enterobacterias) son las que generan las peritonitis de la calle se cubren con cefalosporinas, ampicilina y de amplio espectro. Cual es el significado del termino abdomen agudo? Se refiere a cualquier condicion abdominal que requiere un diagnostico precoz, manifestado con signos y sintomas de irritacion peritoneal, casi el 80% de las veces es un abdomen quirurgico, muy pocas veces es de manejo no quirurgico. No quirurgicos son la pancreatitis, el

3 colico renal, uremia. La mayoria de abdomenes agudos se acompañan de irritacion peritoneal y requiere tto quirurgico. Mirar las localizaciones anatomicas. Dolor en flanco izquierdo, agudo puede ser riñon, ureter o colon. Todo lo que esta en intestino anterior es lo que genera dolor en epigastrio es estomago, via biliar, primera y segunda porcion del duodeno, pancreas, higado. Intestino medio yeyuno, ileon, colon proximal, apendice por eso inicia en la linea media Intestino posterior colon distal, genitourinario. Dolor visceral vs dolor parietal: dolor visceral es vago, sordo, es un estimulo de viscera hueca y el dolor parietal o somatico es el que irrita peritoneo parietal y afecta visceras solidas y es un dolor localizado, defendido. Abdomen en tabla es patognomonico de ulcera perforada Causas de dolor progresivo: se queda quieto porque al moverse toca peritoneo parietal y exacerba dolor o es un dolor que no se quita con nada. Es un dolor tipico de apendicitis, torsion de ovario, son dolores que una vez se inician no se quitan. Colecistitis, pancreatitis (pacientes que no se haya, adoptan posición maometana), diverticulitis es un dolor que inicia lento y se queda ahi, de ancianos. Causas subitas de dolor: ulcera perforada es la tipica, paciente acostado (paciente flaco, fumador y mayores de 50 años), ruptura de un aneurisma de aorta (le duele muy fuerte el abdomen y hace un sincope), colico renal (es un dolor horrible) Causas de dolor tipo colico intermitente: colon o visceras huecas dan dolor colico. Cuando la viscera deja de contraerse el paciente se relaja. Colon irritable es un paciente que se distiende le duele mucho y se tira un peo y se le pasa, colico biliar. Abdomen agudo en el 80% o mas de las veces es quirurgico Causas no quirurgicas de abdomen aguda: Uremia (paciente renal cronico) siempre pedir el BUN Crisis diabetica (cetoacidosis imita un abdomen agudo) Crisis addisoniana

4 Porfiria intermitente aguda (eso hace crisis intestinales vasooclusivas, paciente con historia de porfiria con dolor abdominal) se maneja con glucosa y hematina Fiebre mediterranea hereditaria Signos de irritacion peritoneal: Signo de blumberg: es el signo que mas se utiliza, se toca el abdomen y se suelta. Se debe hacer en el sitio diferente a donde esta el dolor. El psoas es un signo de irritacion de estructuras retroperitoneales. Se usa cuando se sospecha apendicitis pero no se tengan signos de irritacion peritoneal. El signo del psoas se mira con la extension. Tambien el signo del obturador. Se dan en apendices retrocecales. Solo se utilizan cuando no hay blumberg o rovsing positivos. Signo de rovsing: la palpacion en la izquierda siempre producira dolor en la derecha si hay irritacion peritoneal. Se solicitan si o no ayudas diagnosticas: si hay signos clinicos no se piden ayudas diagnosticas, el diagnostico de la apendicitis es clinico. Si se deben pedir si se tiene la duda: Abrir una pancreatitis es una catástrofe, mejor no abrir. Que tipo de imagen es la primera en solicitar? Dependiendo de la orientacion clinica: Ulcera perforada: neumoperitoneo Obstruccion intestinal: radiografia de torax Se debe iniciar con radiografia de torax de pie para mirar lo de ulcera perforada o radiografia abdomen de pie. Si no se puede pedir se manda acostado con rayo horizontal. TC: no se pide si hay signos de irritacion peritoneal, la mortalidad se impacta en la primera hora que llega el paciente. Se hace cuando hay sospecha de abdomen agudo no quirurgico o pacientes con urgencias vasculares estables (isquemia mesenterica, aneurisma de aorta roto)

5 Ante la duda: se pide ayuda de un cirujano o de un compañero. Las mejores decisiones son las que se toman en grupo. Puede programar laparoscopia o laparotomia. Puedo dar terapia analgesica en abdomen aguda: si se puede dar analgesia, porque no enmascara el dolor. Debe recibir analgesia luego de la valoracion completa, cuando no se controla el dolor entonces le va peor en la cirugia, la atencion medica. Se propone: 1. Evaluar el dolor: se inicia con escala visual del dolor 2. Como y que terapia analgesica administro: no se pueden usar opioides muy fuertes. Se debe iniciar con analgesicos de baja potencia, se debe iniciar con acetaminofen y segun europa dipirona. Se inicia con 1 gramo de acetaminofen o dipirona. 15 min despues lo volvemos a mirar para ver como esta. Si el dolor esta entre 4 o 5 se puede usar acetaminofen, dipirona y tramadol. Si esta mas arriba se pueden usar medicamentos mas fuertes. Cada quince minutos se debe evaluar el dolor. CASOS CLINICOS: 1. No cursa con abdomen agudo, cursa con dolor abdominal somatico, 4 diagnosticos diferenciales: pielonefritis, urolitiasis renal, diverticulitis. 2. Dolor subito, si es un abdomen agudo, es un dolor somatico, 4 dx diferenciales: aneurisma de aorta, perforacion de ulcera, diverticulitis. El diagnostico es un aneurisma y el tto es quirurgico. La mortalidad de un aneurisma es de un 80% 3. Es un abdomen agudo, inicia con dolor visceral y luego somatico, el diagnostico es apendicitis, tratamiento quirurgico. 4. Es un abdomen agudo, dolor somatico, diagnostico es pancreatitis y el tto es medico. PANCREATITIS: se manejaba con el score de ranson. Hombre de 75 años, consulta por dolor abdominal localizado en epigastrio acompañado

6 de vomitos, lleva con el 24 horas, sufre de HTA, enfermedad renal cronica estadio III, Murmullo vesicular disminuido en lado derecho, peristaltismo disminuido. Enfermedad ulceropeptica: no tiene neumoperitoneo entonces no es una ulcera peptica perforada. Obstruccion intestinal: no tiene porque tiene gas diatal. Tiene liquido porque las lineas del psoas estan muy marcadas. Apendicitis aguda: el dolor empezo en epigastrio y mesogastrio no es un dolor migratorio que es lo que mas peso tiene. No tiene irritacion peritoneal por apendicitis. Es algo biliar porque la fosfatasa esta aumentada y eso dice que es obstructivo. Pancreatitis aguda: se debe contar con 2/3: dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, elevacion por encima de 3 veces el valor normal de las enzimas pancreaticas (lipasa/amilasa), hallazgos sugestivos de pancreatitis aguda. Valores de lipasa o amilasa normal con sospecha de pancreatitis: se pide una imagen y si hay algun hallazgo de liquido peripancreatico o inflamacion del pancreas es una pancreatitis. Pero si tiene los niveles de lipasas o amilasas elevados con dolor no es necesario pedir las imagenes. No se requieren imagenes para confirmar el diagnostico. FISIOLOGIA NORMAL: el 90% del pancreas es exocrino y recupera su funcion exocrina al año de la pancreatitis, 20% del pancreas es endocrino. Mayoria de enzimas del pancreas estan inactivas, mayoria estan en forma de zimogenos y se activan cuando estan en duodeno en proceso de digestion normal. Pancreas secreta catepsina B que evita que el pancreas active sis propias enzimas dentro de los conductos del pancreas. La pancreatitis es una autodigestion del pancreas, se activan por alcohol o un calculo. Esto lleva a un desequilibrio y la tripsina es el principal respinsable porque activa enzimas

7 proteoliticas y activa coagulacion e inflamacion que lleva a un SIRS. La mortalidad de una pancreatitis severa es del 50% Por que se inflama? La principal causa en colombia es biliar (80%), 9% es por alcohol pero no el alcohol del fin de semana (alcoholicos) y trigliceridos 5% aumentan quilomicrones en sangre eso activa una fosfolipasa que activa enzimas Gravedad del paciente: Complemento de paraclinicos: APACHE II BISAP MARSHALL Apache 2 es una herramienta para saber que tan grave esta el paciente, se puede utilizar en todos los pacientes con una condicion critica. Apache mayor de 8 son iguales a pancreatitis severa. BISAP mira BUN, estado mental, SIRS, edad, derramr pleural. Marshall mayor de 2 es severo (organo respiratorio (pafi) renal (creatinina), vascular con PAS) mayor de 3 Pancreatitis aguda leve: no tiene falla de organo, resuelve en una semana, no tiene complicaciones locales o sistemicas. Pancreatitis aguda severa: falla de organo dura mas de 48 horas, complicaciones sistemicas, SDRA, choque septico y mortalidad es del 36 al 50%. Pancreatitis aguda moderadamente severa: menor de 48 hroas, puede haber complicaciones locales pero no sistemicas, falla organica de dos dias. Mortalidad del 8% Antes se clasificaba con ranson. Otros criterios de severidad: IMC mayor de 30, mayor de 60 años, PCR mayor de 15, derrame pleural al ingreso. Se clasifican las pancreatitis en:

8 Intersticial leve: son el 80 a 90%, no hay necrosis, puede o no haber liquido peripancreatico, dura menos de una semana, mortalidad es poca Necrozante: 10 a 20% hay necrosis pancreatica o peripancreatica, mayor riesgo de infeccion. Etiologia: Solicitar ecografia hepatobiliar, perfil hepatico completo, trigliceridos, TSH (los hipotiroidismos pueden producir pancreatitis), calcio (hipercalcemias obstruyen conducto pancreatico principal y activan enzimas, calcio necesario para la activacion de este) Donde tratarlo: si es leve se hospitaliza, NVO, se trata la causa. Cuando es severa se mandan a UCI. 1. Reanimacion con liquidos 2. Analgesicos 3. Tratar complicaciones locales (necrosis) pseudoquiste 4. Nutricion (esta en un estado catabolico) 5. Tratar la causa de base. Pancreatitis leve: nunca imagenes a menos que se complique, no se da nutricipn parenteral ni por sonda, cuando tenga control del dolor se inicia comida por la boca. Severa: se debe enviar a UCI, Reanimacion guiada por metas Liquidos: lactato de ringer siempre por 24 horas. Se dan 250 a 500 cc/hora, 5 a 10 cc/kg/hora, bolo 20 cc/kg al inicio y sigue con 3 cc/kg/hora. Sodio y cloro son los electrolitos que producen acidosis. Lactato se convierte a bicarbonato en higado. Analgesia: dipirona, paracetamol y tramadol en leve. El pancreas duele mucho porque en parte posterior esta plexo celiaco que tiene la inervacion del abdomen. Opioide se puede usar morfina o hidromorfona

9 Protector gastrico y protector venoso Signos de grey turner y cullen son signos de pancreatitis hemorragica, es una catastrofe. Aca hay que manejar con cuidado la terapia antitrombotica. se utilizan medias de gradiente y la compresion neumatica intermitente en pacientes con pancreatitis hemorragica oxigeno cuando la saturacion este baja, una de las complicaciones de pancreatitis de SDRA con pafi menor de 300, infiltrados en 4 cuadrantes pulmonares sin choque cardiogenico. Nutricion: reposo intestinal desde el inicio hasta 48 horas, se debe manejar liquidos y dextrosa. Nutricion enteral por via oral, se inicia en pacientes con pancreatitis leve cuando haya ausencia de dolor y cuando parametros inflamatorios vayan bajando. Pancreatitis severa como van para UCI tienen riesgo de desnutricion muy alta, tienen que llevar nutricion enteral con dispositivos con sonda nasogastrica o nasoyeyunal Nutricion parenteral por cateter venoso se debe dar dieta oligomerica, se le pasa via central. Solo en pacientes que no toleran la nutricion enteral. Tienen mas complicaciones porque genera colestasis, se atrofian vellosidades enterales. Polimerica vienen proteinas enteras mientras que en la oligomerica son proteinas en formas de aminoacidos. En pancreatitis se hacian dietas oligomericas, actualmente eso es falso y se puede dar cualquiera de las dos. Complicaciones locales: tempranas son necrosis, colecciones inf