ANTICUERPOS SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Transcripción

1 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Y SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO María Belinchón Toral Servicio Análisis Clínicos Hospital Virgen de la Luz

2 INTRODUCCIÓN Síndrome antifosfolípido (SAF): Patología origen autoinmune Trombosis arterial o venosa Morbilidad durante el embrazo Anticuerpos antifosfolípido (AAF) Ac anticardiolipina (ACL) Ac antiβ2gpi Anticoagulante lúpico (LAC)

3 1950 definición SAF: falsos positivos sífilis y inhibidor coagulación Falsos positivos sífilis: LES y EAI Inhibidor fosfolípidos cascada de coagulación: anticoagulante lúpico antitrombótico in vitro y protrombótico in vivo Ensayos ACL: RIA y ELISA ACL trombosis morbilidad embarazo

4 Actividad AAF depende β2glicoproteína I. No todos dependientes Clasificación clínica y serológica de SAF: Criterios de Sapporo Revisión. Criterios Sydney ISTH (Soc. Internac. trombosis y hemostasia): Determinación anticoagulante lúpico

5 EPIDEMIOLOGÍA 20% trombosis venosa profunda (TVP) 10% abortos de repetición (principal causa conocida) 80% ACV en < 50 años 80% mujeres años

6 INMUNOPATOGENIA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA 10% SAF factor hereditario Estudios concordancia en gemelos agrupación familiar incremento frecuencia en etnias Aumento de ciertos alelos Genes de predisposición: polimorfismos gen β2gpi, HLA DRB1*14, DR *17, DR*4, alelos C4 nulos.

7 FACTORES AMBIENTALES Agentes infecciosos: sífilis, enf. Lyme, HCV, VIH... Fármacos: Fenotiazida Hidralazina Quinina,quinidina, Penicilinas sintéticas, Bloqueantes canales de calcio Procainamida β-interferón sólo o asociado con IL-2 Neoplasias

8 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Anticoagulante lúpico (LAC) Anticuerpos anticardiolipina (ACL) Anticuerpos anti β2 glicoproteína I (β2gpi) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO Anticuerpos frente fosfolípidos neutros: Anti-fosfatidiletanolamina Anticuerpos frente fosfolípidos aniónicos: Antifosfatidil-serina Anti-ácido fosfatídico Anti-fosfatidilinositol

10 ORIGEN ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Alteración de la integridad de las membranas celulares Defecto en aclaramiento de cél. apoptóticas: exponen fosfolípidos aniónicos proteínas (β2gpi y protrombina) estimula producción AAF

11 Clones CD4 + autorreactivos Estimulación LB autorreactivos y producción AAF Hipótesis de TLR: β2gpi oxidada-ac + TLR CPA activan a CD4 activación LB LB autorreactivo proliferación + AAF

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13 MECANISMOS TROMBOSIS Activación células endoteliales: moléculas de adhesión, IL-1 e IL-6 prostaglandinas (prostaciclina) expresión factor tisular Daño oxidativo del endotelio vascular: β2gpi + LDL oxidado se une AAF activan MCF fagocitan LDLs oxidadas daño células endoteliales

14 Activación plaquetas: Ac antiβ2gpi unido a β2gpi une a receptores (APOER2 y GPIbα) de plaquetas activación celular TXA2 adhesión

15 Coagulación Inhiben Antitrombina Proteína C y proteína C activada Proteína S Factor X y factor tisular Formación de trombina. Interfieren con la vía intrínseca: inhiben activación de factor XI y XII Inducen activación de la cascada del complemento

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18 COMPLICACIONES EMBARAZO Figure 2 Main effects of apl on placenta Meroni, P. L. et al. (2011) Pathogenesis of antiphospholipid syndrome: understanding the antibodies Nat. Rev. Rheumatol. doi:10/1038/nrrheum

19 Inflamación placenta Disrupción función trofoblasto Alteración quimiotaxis trofoblasto Alteración cociente citoquina/quimiocina Pérdida fetal Preeclampsia Retraso crecimiento

20 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SAF Criterios Sapporo (1999) Criterios de Sydney, revisión (2006)

21 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 1 ó + criterios clínicos 1 ó + criterios laboratorio No existen límites de intervalo entre los eventos clínicos y los hallazgos positivos en el laboratorio

22 CRITERIOS CLÍNICOS Criterio Sapporo mantienen en Sydney excepto: isquemia cerebral transitoria y ACV isquémico Más frecuente: trombosis venas profundas extremidades con/sin embolismo pulmonar

23 CRITERIOS DE LABORATORIO ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO (AAF) Grupo heterogéneo de Ac Test laboratorio: protrombina proteína C y S anexina V trombomodulina factor XII β2gpi Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) Ensayos coagulación: detección indirecta por efecto en coagulación

24 Modificaciones de Sydney: Ampliación tiempo de confirmación desde detección de 6 a 12 semanas (excluye AAF temporales asociados a infección) Titulación: Limitaciones: ACL >40 U/mL ó > 99 percentil Ac antiβ2gpi > 99 percentil Reproducibilidad Estandarización Relevancia clínica

25 Anticuerpos anticardiolipina Isotipos IgM e IgG Valor dx: problemas metodológicos ensayo y calibración Factores de variabilidad condiciones pre, post- y analíticas Punto crítico estandarización: valor cutoff Criterio diagnóstico: títulos medios o elevados consigue mejorar especificidad > 99 percentil > 40 U/mL

26 Determinación por métodos inmunoenzimáticos

27 Concentraciones de IgG o IgM en µg/l. Factor de conversión específico, resultados se convierten automáticamente U/mL UNIDAD NEGATIVO POSITIVO DÉBIL POSITIVO ACA IgG GPL U/mL < > 40 ACA IgM MPL U/mL < > 40

28 Suero bovino 10% o suero fetal bovino: Agente bloqueante Diluyente Ac humanizados calibradores: valores en U GLP o MLP/mL QC: preparaciones Ac ó AcMo humanizados Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome

29 sensibilidad especificidad elemento dx adicional interpretación basada en clínica Interferencia con factor reumatoide (IgM) con ACL IgM

30 Anticuerpos antiβ2gpi Isotipos IgM, IgG e IgA IgA no en criterios dx SAF IgA: grupos étnicos (americanos africanos) Relacionados con trombosis Papel en mujeres con ACV isquémico Cutoff > 99 percentil

31 Asociados preeclampsia eclampsia aborto Complejo Ac -β2gpi receptor señal intracelular procoagulante proinflamatorio

32 Receptores Activación apolipoproteína E2 glicoproteína Ibα anexina 2 TLR, megalina, receptor VLDL proteínas receptor LDL glicoproteína ligando de P-selectina receptor plaquetario 4 cél. endoteliales plaquetas monocitos predisposición trombosis

33 Determinación por métodos inmunoenzimáticos

34 Concentraciones IgG e IgM en µg/l. Factor de conversión específico, resultados se convierten automáticamente U/mL UNIDAD NEGATIVO POSITIVO DÉBIL POSITIVO ß2-GPI IgG U/mL < >10 ß2-GPI IgM U/mL < >10

35 Epitopos relevancia clínica depende de: Pureza y estado oxidación Ag Placa microtitulación Ensayo con dominio I recombinante sensibilidad + especificidad Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome

36 Desventajas: Únicos positivos Otros datos confirmar dx 3-10% SAF Ac anti-ß2gpi única prueba positiva. No puede ser test DX general Detecta todos Ac anti-β2gpi incluidos no patogénicos e independientes de fosfolípido

37 Interferencia con factor reumatoide (IgM) con títulos de Ac antiß2gpi isotipo IgM Poca estandarización Conseguir disminuir presencia Ac de baja afinidad mejora especificidad correlación con riesgo trombosis

38 Ventajas: > especificidad > concordancia diferentes ensayos Guías propuestas grupo europeo estandarización Títulos elevados asociados riesgo trombosis Mismo umbral en trombosis y complicaciones obstétricas

39 Conformaciones β2gpi: circular y abierta Ac frente a dominio I de β2gpi mejor correlación con trombosis No únicos patogénicos!

40 Isotipo de anticuerpos anticardiolipina y antiβ2gpi C. Clínico + Título IgM e IgG confirmar dx SAF IgM < asociación eventos clínicos Títulos IgM ACL, antiβ2gpi no asociación con trombosis Exclusivamente Ac anti-β2gpi IgA con manifestaciones clínicas

41 Anticoagulante lúpico l (LAC) Grupo Ac frente β2glicoproteína I, protrombina y anexina V fosfolípidos aniónicos (cardiolipina, fosfatidilinositol, fosfatidilserina ) forman complejos Inmunoglobulinas isotipos IgG, IgM, IgA Prolongan ensayos fosfolípido-dependientes de la coagulación

42 Detección: actividad funcional por interferencia con pasos dependientes de fosfolípidos de cascada de coagulación Pasos determinación: Screening Confirmación

43 Ventajas Elevada especificidad dx SAF Asociado trombosis y pérdida fetal Desventajas: procedimiento complicado y laborioso 2009: especificaciones detección LAC y guías

44 Plasma anticoagulante citrato sódico Especificaciones preparación y almacenamiento: Doble centrifugación (3000 rpm, 10 min) plasma bajo plaquetas (< /µL) Rápida congelación 70ºC Tiempo trombina y antifactor Xa: excluir heparina incluso con neutralizantes de heparina

45 No calibración ni QC comerciales. Uso ratio normalizados en todos resultados compensar variabilidad inter e intraensayo Metodologia por consenso: Screening: Prolongacion ensayo coagulación fosfolípido dependiente Evidencia de inhibidor demostrado por prueba de mezclas Confirmación: dependencia de fosfolípidos Descartar inhibición específica por factor de coagulación

46 Screening: Detección de LAC TTPA Tiempo caolín DVVT (Test veneno víbora Russell diluído) Reactivo DVVT activa FX FXa Positivo: prolongación significativa tiempo de coagulación fosfolípido dependiente fosfolípidos y calcio

47 Valor límite: DVVT screening muestra/control =1,2 < 1,2 resultado negativo para LAC > 1,2 DVVT confirmación

48 Test confirmación: Dependencia de fosfolípidos. Incremento fosfolípidos respecto screening (fosfolípidos de bicapa o fase hexagonal) LAC + Cutoff: tiempo de coagulación vs DVVT screening. DVVT screening/dvvt confirmación = 1.2 > 1,2 confirman LAC (resultado positivo)

49 Recomendaciones: Sistemas de test integrados Screening y confirmación en 1 ensayo: Incremento precisión Menos tiempo degradación Concordancia interlaboratorio

50 Prueba de mezclas Actividad inhibitoria de LAC Mejora especificidad Muestra + plasma 1:1 Corrige NEGATIVO No corrige o POSITIVO

51 Interferencia sensibilidad a terapia anticoagulante INR <1.5: postponer Cambiar TAO por HBPM y extracción >12h última administración Si INR entre 1.5 y 3: dilución

52 No en fase aguda de complicaciones tromboembólicas Cuantificación complicada falta de estándar No diferencia bien pacientes + con riesgo de trombosis FR trombosis mejor que ACL

53 Títulos elevados discriminan pacientes con o sin complicaciones tromboembólicas ACL IgG y antiβ2gpi IgG junto a LAC especificidad Intensidad actividad Establecer títulos altos y bajos

54 SAF CATASTRÓFICO Coagulopatía/vasculopatía aguda Fallo multiorgánico Títulos elevados AAF y ACL 25% CID 50% muerte por fallo multiorgánico Sospecha Anticoagulación intensa Inmunomodulación Plasmaféresis IgG humana Corticoides Rituximab

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56 CAPS REGISTRY (European Forum on antiphospholipid antibodies) Registro internacional SAF catastrofico desde 2000 Management of refractory cases of catastrophic antiphospholipid syndrome. Espinosa G, Berman H, Cervera R Autoimmun Rev Sep;10(11):664-8.

57 INDICACIONES DETERMINACIÓN N AAF Episodios repetidos de trombosis arterial y/o venosa Hª Clínica TEP repetido 1er episodio trombosis localización no habitual < 50 años en 1er episodio trombótico arterial > 50 años y episodios trombóticos arteriales sin ateromatosis

58 Muerte fetal (<10S) o abortos repetición (>3) Trombocitopenia persistente no filiada Otros: LES Serología luética falsamente positiva Eclampsia o preeclampsia atípicas Retraso crecimiento fetal intrauterino Livedo reticularis Úlceras cutáneas trombóticas no inflamatorias Engrosamiento válvulas cardiacas o vegetaciones Hemorragia suprarrenal bilateral Corea no familiar Microangiopatía trombótica

59 SOSPECHA CLÍNICA SAF Criterios clínicos SUERO PLASMA ANÁLISIS CLÍNICOS HEMATOLOGÍA Factor reumatoide: Falsos positivos ACL IgM y Ac anti-β2gpi IgM Ac Anticardiolipina IgG e IgM Ac anti-β2gpi IgG e IgM Anticoagulante lúpico Screening y confirmación POSITIVO Confirmación 12 semanas

60 MUCHAS GRACIAS!