Correlación entre la imagen laringoscópica y el estudio TC en la evaluación del carcinoma de laringe. Poster No.: S-0687 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Científica Authors: J. Martínez González, A. Hernando García, M. Urbasos Pascual, M. Ramos López, J. García Yavar, R. González Herranz; Madrid/ ES Keywords: Cabeza y cuello, Oncología, Oído / Nariz / Garganta, TC, Endoscopia, Neoplasia DOI: 10.1594/seram2012/S-0687 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 21
Objetivos Describir los hallazgos del carcinoma de laringe en la tomografía computarizada (TC) en sus distintos estadios tumorales y su correlación con la imagen de laringoscopia directa, exponiendo el grado de aportación del TC para cada estadio. Page 2 of 21
Material y método Se revisan retrospectivamente 38 casos de carcinoma de laringe diagnosticados en nuestro centro en el periodo 2008-2011, estudiados mediante TC y laringoscopia directa con confirmación histológica. Se clasifican en función de la sublocalización anatómica afectada por el tumor en Supraglótico Glótico Subglótico Se define su estadio local en base a la guía práctica en Oncología NCCN 7ª edición (2010) para la clasificación TNM Table 1 on page 4 y Table 2 on page 4 Se correlacionan los hallazgos específicos de ambas técnicas para cada grupo tumoral. Page 3 of 21
Images for this section: Table 1 NCCN Guidelines Version 2.2011 Staging Head and Neck Cancers. American Joint Committee of Cancer (AJCC) TNM Staging System for the Larynx (7th ed., 2010) Page 4 of 21
Table 2 NCCN Guidelines Version 2.2011 Staging Head and Neck Cancers. American Joint Committee of Cancer (AJCC) TNM Staging System for the Larynx (7th ed., 2010) Page 5 of 21
Resultados La incidencia del carcinoma de laringe se relaciona con un alto consumo de tabaco, superando en nuestro entorno a cualquier otra localización de tumores del área de cabeza y cuello. De los 38 carcinomas de laringe revisados en esta serie más del 90% son carcinomas escamosos. CARCINOMA SUPRAGLÓTICO El grupo más numeroso (60%) lo constituye el carcinoma supraglótico de laringe (n=23). Inicialmente asintomáticos, o bien con síntomas inespecíficos como sensación de cuerpo extraño o tos irritativa, su presentación clínica suele ser tardía, lo que favorece su mayor tamaño en el momento del diagnóstico. Los de estadificación tumoral más baja (T1 y T2), de localización y extensión superficial, muestran fácil acceso a la laringoscopia, que identifica la lesión sospechosa de malignidad y permite la toma directa de biopsia. El TC en estos casos descarta la afectación de áreas ocultas a la exploración laringoscópica y determina la presencia de adenopatías patológicas locales con mayor especificidad y sensibilidad que la exploración clínica. En los tumores con mayor extensión en profundidad (T3 y T4) la información del estudio TC es imprescindible para una correcta estadificación del tumor primario que permita escoger el tratamiento más apropiado. En nuestros casos la distribución fue la siguiente: Tumores localmente no avanzados. T1 (n=3) y T2 (n=8). En estos estadios existe una muy buena correlación entre la imagen endoscópica y el TC. Mostramos algunos casos representativos: En el caso 1 se muestra un tumor supraglótico T1 de cara laríngea de epiglotis que asociaba un segundo tumor primario (carcinoma epidermoide sincrónico) en hipofaringe, ambos visibles en laringoscopia y en TC. Fig. 1 on page 10 En el caso 2 se observa un tumor supraglótico de cara lingual de epiglotis con afectación extralaríngea hacia vallécula adyacente (T2), con excelente Page 6 of 21
correlación entre ambas técnicas. El estudio TC pone de manifiesto una adenopatía patológica en nivel II ipsilateral, completando el estadio ganglionar. Fig. 2 on page 10 En el caso 3 se expone un voluminoso tumor T2 de epiglotis y banda que impedía una adecuada valoración de la cuerda vocal subyacente, aunque su movilidad estaba conservada. El TC demostró integridad de la cuerda, y una óptima correlación con el resto de hallazgos accesibles a la laringoscopia. Fig. 3 on page 11 Tumores de estadificación avanzada. T3 (n=7) y T4 (n=5). En estos estadios más avanzados la laringoscopia da una importante información sobre la movilidad de la glotis (la fijación de la cuerda vocal determina por sí sola un estadio T3), pero existen algunas localizaciones claves no accesibles a la exploración directa que deben evaluarse detenidamente con TC: espacio preepiglótico, base lingual, grasa paraglótica, cartílagos laríngeos, extensión extralaríngea. El TC permite en estos casos una más precisa estadificación del tumor local (la grasa paraglótica afectada transforma un potencial estadio T1-T2 en estadio T3), aumentando el estadiaje inicial determinado en la laringoscopia en casi un 20% de este grupo. Además, según la clasificación para tumores NCCN los tumores avanzados T4 se dividen en T4a cuando son resecables y T4b cuando se consideran irresecables. Los criterios de irresecabilidad (la afectación de la fascia prevertebral, la extensión extralaríngea a la carótida interna o la infiltración mediastínica) deben determinarse en el estudio radiológico pues no son hallazgos accesibles a la exploración laringoscópica. El TC también aporta información sobre los ganglios regionales, con frecuencia afectados en estos estadios avanzados. En los casos 4 Fig. 4 on page 12 y 5 Fig. 6 on page 14 mostramos dos casos representativos de tumor supraglótico de apariencia endoscópica similar, siendo lesiones extensas que por su volumen limitaban la valoración precisa de la cuerda vocal. No obstante uno de ellos (caso 5) mostraba parálisis de la hemilaringe afecta Fig. 7 determinando el estadio T3 y el otro (caso 4) conservaba movilidad normal siendo un potencial T2 Fig. 5. El TC demostró afectación de la grasa paraglótica (estadio T3) en ambos casos y adenopatías patológicas, siendo ambas técnicas necesarias y complementarias para esta correcta estadificación. En el caso 6 Fig. 8 on page 16 se expone un tumor supraglótico con movilidad de cuerda vocal conservada (potencial T2), determinándose en TC un estadio T4 por invasión local del cartílago tiroides, aumentando así la estadificación tumoral sugerida por la laringoscopia. Page 7 of 21
CARCINOMA GLÓTICO La afectación glótica en nuestros casos fue del 26% (n=10), siendo la disfonía por afectación de la cuerda vocal un síntoma precoz que permite el diagnostico en estadios menos avanzados. Dado el escaso drenaje linfático de las cuerdas vocales, los tumores glóticos en estadio inicial presentan baja frecuencia de metástasis ganglionares (2-4%). En tumores T1 glóticos con afectación limitada a la porción membranosa de la cuerda no es necesario realizar estudio radiológico complementario, dada la escasa información adicional que aporta. No obstante si existe afectación de comisura anterior es imprescindible completar estudio con TC para determinar una posible invasión del cartílago tiroides (el ligamento vocal se inserta directamente sin interposición de pericondrio) que pudiera cambiar la actitud terapéutica, pasando el estadio tumoral de no infiltrante (T1-T2) a tumor con afectación cartilaginosa (T3 o T4). La distribución de nuestros casos fue la siguiente: T1 (n=7) y T2 (n=3) En estadio T1 en general el tumor local de nuestra serie muestra mayor expresión en laringoscopia que en TC. En el caso 7 Fig. 9 on page 17 se muestra un tumor glótico T1 de cuerda vocal con afectación de comisura anterior, descartando el estudio TC extensión directa al cartílago tiroides. En el caso 8 Fig. 10 on page 18 exponemos un tumor glótico T2 con afectación de cuerda vocal y banda, que asociaba un segundo tumor sincrónico de vallécula. Estadios avanzados (T3 y T4) En nuestra serie los tumores glóticos de estadio alto mostraban extensión subglótica simultánea, por lo que quedan expuestos en el siguiente grupo. CARCINOMA SUBGLÓTICO Page 8 of 21
El carcinoma subglótico es el menos frecuente (n=5; 13%) mostrando en nuestra serie afectación simultánea glótica, correspondiendo a tumores avanzados con afectación de los tres pisos laríngeos (tumor transglótico). La distribución es la siguiente: T3 (n=2) y T4 (n=3). El síntoma predominante era la disnea disnea de curso progresivo y la disfonía. Todos mostraban adenopatías patológicas en cadenas cervicales en el momento del diagnóstico. El TC es fundamental en estos casos para detectar afectación del esqueleto laríngeo evaluando erosión, esclerosis o lisis del cartílago. Asimismo, al igual que en estadios avanzados de otras sublocalizaciones, debe determinar la resecabilidad de estos tumores en función de su extensión a musculatura prevertebral, carótida interna o mediastino. En el caso 9 se muestra un tumor T4a de Cuerda vocal con amplia extensión subglótica, demostrándose en estudio TC el estadio local avanzado con invasión de cricoides y extensión a tejidos prelaríngeos (exteriorización tumoral), sin afectación carotídea ni retrocricoidea, por tanto resecable. Fig. 11 on page 19 Page 9 of 21
Images for this section: Fig. 1: Tumor supraglótico T1 + 2º tumor en hipofaringe. Laringoscopia:tumoración de más de 2 cm que ocupa la cara laringea de la epiglotis (flechas blancas). Comisura anterior libre. Lesión de 2-3 cm ulcerada en pared posterior de hipofaringe-seno piriforme izquierdo (flecha negra). Correcta correlación con los hallazgos del TC Page 10 of 21
Fig. 2: Tumor supraglótico T2. En laringoscopia se observa un tumor de cara lingual de epiglotis (flecha blanca) con reflexión anterior y superior a vallécula (flecha negra). Cuerdas vocales libres. En TC hallazgos superponibles a los de fibroscopia y adenopatía de centro necrótico en nivel II-III izquierdo. Page 11 of 21
Fig. 3: Tumor supraglótico T2 Fibroscopia Lesión vegetante de banda ventricular derecha (flechas)que llega a línea media, e impide visualización completa de la cuerda vocal subyacente, aunque móvil. Buen espacio glótico. En TC tumoración exofítica de banda derecha. Cuerda vocal sin alteraciones (no mostrada). No adenopatías. Page 12 of 21
Fig. 4: Tumor supraglótico T3. En laringoscopia tumor de cara laringea de epiglotis con descenso anterior a banda derecha hasta ventrículo. Repliegue aritenoepiglotico derecho engrosado. Laringe movil. En TC afectación de la grasa paraglótica derecha (flechas negras señalando la grasa paraglótica preservada del lado contralateral)y adenopatía patológica en nivel III derecho(flecha blanca). Page 13 of 21
Fig. 5: Tumor supraglótico T3 Video del caso 4 donde se observa movilidad de cuerda vocal derecha. Page 14 of 21
Fig. 6: Tumor supraglótico T3 En laringoscopia tumoración de aspecto neoplásico friable que ocupa banda derecha y cuerda derecha con parálisis de hemilaringe ipsilateral. En TC invasión de la grasa paraglótica derecha y ampliación del espacio tiroaritenoideo (flechas). Page 15 of 21
Fig. 7: Tumor supraglótico T3 Video en el que se muestra la parálisis de cuerda vocal derecha secundaria a infiltración tumoral. Page 16 of 21
Fig. 8: Tumor supraglótico T4 En laringoscopia: lesión en línea media de pie de epiglotis y banda ventricular izquierda que oculta zona de cuerda vocal que parece normal con movilidad conservada. En TC: invasión de grasa paraglótica izquierda y de cartílago tiroides ipsilateral (flechas). Adenopatía sospechosa en nivel III izquierdo(cabeza de flecha). Page 17 of 21
Fig. 9: Tumor glótico T1 En laringoscopia: tumoración leucoplásica que afecta a cuerda vocal derecha y alcanza comisura anterior. Cuerda movil. En TC no se observa invasión del cartílago tiroides. Page 18 of 21
Fig. 10: Tumor glótico T2 En laringoscopia lesion ulcerovegetante en banda derecha, ventriculo y cuerda vocal derecha que conserva movilidad.se reconoce además segundo tumor en base de lengua y vallecula izquierda que afecta cara lingual epiglotis. En TC los hallazgos son superponibles. No se observan adenopatías. Page 19 of 21
Fig. 11: Tumor glótico-subglótico T4 En laringoscopia tumoración en toda la extensión de cuerda vocal derecha y comisura anterior de se extiende ampliamente a subglotis en lado derecho, movilidad conservada. En TC tumor en espacio tiroaritenoideo y amplia extensión subglótica con invasión directa del cartílago cricoides y tejido prelaríngeo. Page 20 of 21
Conclusiones Los carcinomas de laringe son tumores mucosos de fácil acceso a la exploración endoscópica y la biopsia directa, aunque esto es insuficiente para determinar su extensión en profundidad. El TC presenta una adecuada correlación con los hallazgos endoscópicos en superficie y permite demostrar la infiltración submucosa en profundidad en los más avanzados. Además permite diagnosticar las adenopatías metastásicas cervicales en el momento del diagnóstico. La conjunción de ambas técnicas consigue una estadificación más precisa que permita sugerir la opción terapéutica más adecuada. Page 21 of 21