Utilidad de las secuencias de difusión en resonancia magnética para el diagnóstico del síndrome del piramidal. Award: Cum Laude Poster No.: S-0222 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: F. Caro Mateo, M. J. Romero Rivera, P. Caro Mateo, A. Luna 1 2 1 1 1 2 Alcalá ; Cadiz/ES, Jaen/ES Keywords: Extremidades, Músculo esquelético tejidos blandos, Neurorradiología nervio periférico, RM-Difusión/Perfusión, Compresión de imagen, Cribado, Inflamación, Lesiones deportivas, Trauma DOI: 10.1594/seram2012/S-0222 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 17
Objetivo docente Definir en que consiste el síndrome de compresión del nervio piramidal. Valorar las ventajas diagnósticas que aporta la RM funcional con difusión para el diagnóstico del síndrome del piramidal sobre la RM morfológica convencional. Describir las diferentes secuencias y aproximaciones técnicas que podemos utilizar en la neurografía con difusión en la evaluación del plexo lumbosacro y valoración de nervios ciáticos Page 2 of 17
Revisión del tema El síndrome de piramidal consiste en una neuritis del nervio ciático secundaria a la compresión o irritación de este por el músculo piramidal. Es una entidad controvertida y en muchas ocasiones su diagnóstico es de exclusión al no encontrarse una causa subyacente. Su principal diagnóstico diferencial debe realizarse con la compresión radicular por hernias de los discos lumbares. Esta entidad aparece generalmente en pacientes con rangos de edad comprendidos entre los 18 y 55 años. Es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 6:1. Es necesario recordar que el nervio ciático atraviesa el agujero ciático mayor entre el músculo piramidal y el coxígeo, lo que hace que determinada variantes anatómicas puedan provocar una compresión del nervio (tales como un músculo piramidal accesorio, una hipertrofia significativa del músculo piramidal o un trayecto nervioso anómalo). Otras causas de irritación del nervio piramidal son: los traumatismos (causa más frecuente), el sobreuso (por ejemplo en corredores de fondo), posturas antiálgicas que conlleven una rotación externa de la cadera, estenosis espinal o la sacroileitis. Clínicamente este síndrome se caracteriza por un dolor crónico en la zona glútea que se irradia hacia el miembro inferior y que se exacerba con la aducción y la rotación interna, siendo esta sintomatología muy inespecífica, lo que dificulta el diagnóstico. Los estudios electrofisiológicos tampoco se han demostrado útiles, ya que el recorrido del nervio es demasiado profundo, son pruebas poco reproducibles y además no sirven para determidar la causa subyacente causante de la neuritis. La secuencias convencionales de RM, tales como las secuencias TSE potenciadas en T1, las potenciadas T2 con supresión grasa y las secuencias STIR, pueden mostrar las asimetrías significativas de grosor de los nervios ciáticos o una causa de compresión extrínseca o intrínseca que explique la irritación del nervio ciático, como un schwanoma (fig 4), un hematoma o una hipertrofia significativa de los músculos piramidales. Sin embargo en muchas ocasiones, pese a existir una clínica muy sugerente de neuritis del ciático, estas secuencias convencionales no son capaces de mostrar una asimetría Page 3 of 17
de grosor o señal de estos nervios, siendo en estos casos en los que la neurografía mediante secuencias de difusión puede aportar un valor añadido. Las secuencias de neurografía con difusión generalmente se realizan mediante secuencias DWIBS, que consiste en una combinación entre una secuencia DWI y una secuencia STIR. Estas secuencias son idóneas para la obtención de imágenes por neurografía ya que presentan un mejor contraste entre el plexo lumbar y el resto de los tejidos pélvicos. Para ellos realizamos una adquisión de imágenes en plano axial de secuencias de difusión con unos valores b 0 y 600 ó de 1000. Posteriormente realizamos una adquisión de imágenes en planos axial con secuencias STIR para a continuación fusionar ambas secuencias y realizar una reconstrucción coronal MIP (fig 1). De esta manera se obtiene una imagen bastante precisa del plexo lumbar y de los nervios ciáticos. Una vez obtenida la imagen de neurografía podemos valorar adecuadamente la existencia de asimetría de grosor y señal entre los nervios ciáticos (fig 2 y fig 3). No obstante hay que tener en cuenta que una ligera asimetría de grosor entre lo ciáticos es fisiológica, por lo que es necesario obtener una medida objetiva de esta diferencia. En este punto es donde neurografía DWIBS ofrece una mayor ventaja, pues permite además realizar una cuantificación de los valores de ADC de los nervios ciáticos, que es una medida objetiva de la diferencia de señal entre los mismos ( fig7). Los nervios sometidos a una compresión presentan valores de ADC mayores que los sanos, debido en parte al edema y en parte a la degeneración Walleriana que presentan. La medición de los valores ADC se realiza mediante un ROI en su paso por el agujero ciático mayor o en la zona de compresión (fig 7). Las secuencias de neurografía por difusión tipo DWIBS nos ayudan en el diagnóstico diferencial del síndrome de compresión del piramidal y otras causas de compresión extrínseca e intrínseca del nervio ciático, como por ejemplo en caso de tumores neurogénicos (fig 4, fig5 y fig 6) Otra técnica útil para el estudio del plexo lumbar y los nervios ciáticos (y periféricos en general) son las técnicas de tensor de difusión (DTI). Estas secuencias se realizan mediante la adquisición de múltiples vectores direccionales (para neurografía se precisan al menos seis vectores direccionales), que permiten delimitar para cada voxel incluido en el estudio la tendencia de las moléculas de agua en el contenido para moverse en una u otra dirección (anisotropía). De este modo cuanto mayor son los valores b en la adquisición y mayor el número de direcciones que adquiramos, de más información dispondremos para la reconstrucción, Así para cada voxel obtendremos una Page 4 of 17
valor de fracción de anisotropía que determina cual es el nivel de restricción de la libre difusión del agua, dando información de la dirección de las fibras nerviosas, siendo este el fenómeno utilizado para la tractografía (fig 9 y fig 11). Este fenómeno también se puede utilizar para determinar la integridad funcional de la fibras nerviosas, para su localización anatómica (permite detectar variante anatómicas de la normalidad) (fig 11 y fig 12) y para la comparación contralateral (fig 9 y fig 11), ya que sabemos que las fibras nerviosas presentan un valor de fracción de anisotropía (FA) determinado y esperable. Hay determinadas patología que pueden condicionar una pérdida de la estructura del axón que se va ha traducir en que el axón pierda su capacidad para determinar la dirección de las moléculas de agua, que recuperan su libre difusión, con lo que los valores de difusión aumentan de manera significativa (disminuyendo el valor de la fracción de anisotropía) (fig 10). Por lo tanto las secuencias DTI permiten evaluar la integridad axonal del nervio antes de que existan anomalía estructurales. Los estudios de DTI con mediciones de la fracción de anisotropía de los nervios ciáticos permite hacer evaluación precisa y reproducible de la integridad de las fibras nerviosas, ya que la evaluación de la difusibilidad del agua otorga una medida indirecta de la integridad axonal. También se ha visto que los valores de fracción de anisotropía bajan en las lesiones nerviosas crónica y que su cuantificación es útil para valorar la regeneración de los nervios. Page 5 of 17
Images for this section: Fig. 1: Adquisición coronal MIP de una secuencia de difusión DWIBS con inversión de los valores en la que se visualiza adecuadamente el plexo lumbar. Page 6 of 17
Fig. 2: Adquisición de secuencia de RM TSE potenciada en T1 en plano coronal, donde se visualizan los nervios ciáticos sin asimetrías significativas de grosor ni de señal, en un paciente con clínica de ciatalgia derecha de origen incierto. Page 7 of 17
Fig. 3: Paciente con clínica de ciatalgia derecha, que en los estudios morfológicos no logró visualizar asimetrías significativas de grosor ni de intensidad de señal (paciente de la figura 1), en la que al realizar una secuencia de fusión en plano coronal con recosntrucción MIP entre una secuencia DWIBS y la secuencia TSE potencia en T1 se aprecia una clara asimetría entre el nervio ciático derecho (sintomático) y el izquierdo. Page 8 of 17
Fig. 4: Adquisión de imagen en plano coronal en una secuencia TSE potenciada en T2 con supresión grasa, en la que se aprecia una lesión nodular hiperintensa adyacente al nervio ciático, sin poder asegurarse que depende de sus fibras periféricas por esta secuencia. Page 9 of 17
Fig. 5: Adquisión coronal MIP de una secuencia DWIBS con inversión de los valores de señal, en la que se aprecia la lesión nodular periférica dependiente del nervio ciático. Esta secuencia de neurografía elimina todas las estructuras con intensidad de se señal líquido pélvicas (ganglios venas) y confirma que la lesión depende de las fibras periféricas del nervio ciático. Page 10 of 17
Fig. 6: Misma secuencia que en la figura 4, sin inversión de los valores de señal, en la que se confirma como la pequeña lesión nodular hiperintensa que se visualiza en la salida del nervio ciático, depende del mismo. Se confirmó que la lesión se correspondía con un pequeño schwanoma. Page 11 of 17
Fig. 7: Mapa ADC de una neurografía DWIBS de los nervios ciáticos, en los que mediante un ROI se obtiene los valores de ADC los nervios ciáticos, observándose una asimetría entre ambos. El nervio ciático izquierdo presenta un valor ADC más alto lo que es indicativo de una degeneración Walleriana. Page 12 of 17
Fig. 8: Adquisión coronal DTI en la que se aprecia una asimetría significativa del nervio ciático izquierdo con respecto al derecho. Page 13 of 17
Fig. 9: Adquisición imagen axial en secuencia de DTI en la que se procede a valorar mediante un ROI los valores de fracción de anisotropía (FA) de los nervios ciáticos, objetivándose un menor valor de FA en el nervio ciático izquierdo. Este descenso del valor de FA en el nervio ciático izquierdo sugiere una lesión aguda del mismo. Page 14 of 17
Fig. 10: Tractografía de los nervios ciáticos obtenida mediante una secuencia DTI, en la que se aprecia como en nervio ciático izquierdo atraviesa al músculo piramidal en lugar de recorrerlo por debajo. Este hallazgo constituye una variante anatómica. Así mismo se aprecia un descenso del valor de fracción de anisotropía del nervio ciático izquierdo con respecto al nervio ciático derecho, lo que indica una lesión aguda del mismo. Page 15 of 17
Fig. 11: Aquisición sagital DTI del agujero ciático mayor en el que se visualiza una compresión del nervio ciático por la fibras del músculo piramidal al que atraviesa (en lugar de recorrerlo por debajo) Page 16 of 17
Conclusiones La neurografía con difusión DWIBS y DTI permiten estudiar el plexo lumbosacro. La asociación de secuencias de neurografía mediante difusión con las secuencias morfológicas convencionales de RM permiten realizar un diagnóstico más preciso de las patologías del plexo lumbosacro y del nervio ciático. Page 17 of 17