ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO DICIEMBRE DEL 2011 ELABORADO POR INTEGRANTES NOMBRE ESTABLECIMIENTO FIRMA Médico Especialista Pía García Neuróloga adultos Hospital HHA. Temuco Asesoría otra Especialidad Médico APS Asesoría técnica Coordinadora María Teresa Gallardo Fisiatra Hospital HHA. Temuco Héctor Jara EDF Hospital Familiar y Comunitario Pto Saavedra Luis Espinoza Kinesiólogo Depto APS y Red Asistencial Servicio Salud Araucanía Sur Soledad García Médico Depto APS y Red Asistencial Servicio Salud Araucanía Sur 1
PROTOCOLO REVISADO POR: Médicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos especialistas Neurólogos del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco y Psiquiatras Del Nivel Secundario. Asesores técnicos del Departamento de APS y Red Asistencial SSAS PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del 21 de diciembre del año 2011. PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR 2
OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL: Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de salud para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico o crisis isquémica transitoria (TIA) ya evaluados en el nivel terciario y manejado en su etapa aguda, con el objetivo de mejorar la coordinación entre los diferentes niveles de atención para optimizar la prevención secundaria y rehabilitación 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o crisis isquémica transitoria (TIA) Optimizar el acceso a la atención por neurólogo y fisiatra de los pacientes derivados desde atención primaria. Entregar al médico de atención primaria una orientación guía para mejorar la prevención secundaria Consensuar criterios de derivación entre el nivel primario y secundario Orientar el tratamiento, rehabilitación y seguimiento mediante la contrareferencia hacia la APS. USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales y técnicos que participan de la atención directa de pacientes: Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de Atención Primaria: Neurólogos, Fisiatras, Internistas, Cardiólogos. Médicos de Atención Primaria. Kinesiólogos, Terapeutas ocupacionales, Fonoaudiólogos, Enfermeras y otros profesionales no médicos que realizan atenciones del adulto y adulto mayor, en especial aquellos que participan en la rehabilitación. Equipos de cabecera con población a cargo en APS 3
ALCANCE Este protocolo está orientado a mejorar la prevención secundaria y rehabilitación de las personas que sufren un ACV isquémico, o crisis isquémica transitoria (CIT) no agudos, es decir aquellos con evolución mayor de 14 días y que son usuarios de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Guía Clínica Minsal 2007 Ataque Cerebrovascular Isquémico (15 años y +) Atlas de Mortalidad Cardiovascular y Diabetes en Chile 2001 2008, de Gloria Icaza, Loreto Núñez, Alex Soto de Universidad de Talca. Francisco Torres de Universidad de Santiago. Nora Díaz, José Villarroel del MINSAL y Walton Edwards de Geosoluciones. Proyecto FONIS 2009 Guía Clínica Minsal Ortesis GES >65 años, serie 2010 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Médicos familiares, generales y/o médicos de otras especialidades que desarrollan labores en establecimientos de Atención Primaria de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos Neurólogos, Fisiatras, Internistas, cardiólogos de la Red, incluído el Hospital Hernán Henríquez Aravena. Kinesiólogos, Terapeutas ocupacionales, Fonoaudiólogos, Enfermeras y otros profesionales no médicos y técnicos. DISTRIBUCIÓN Este protocolo deberá estar en conocimiento de los médicos generales y equipos de salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, además de personal administrativo de SOME y encargados de lista de espera. Médicos Neurólogos, Psiquiatras, Internistas y cardiólogos de la Red Asistencial Asesores del Departamento de APS y Red Asistencial. Asimismo deberá quedar una copia en los boxes de atención de los establecimientos de la Red. 4
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas y los profesionales del Comité de Gestión de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente. 1. DEFINICIÓN: CONTENIDOS ESPECÍFICOS Accidente cerebrovascular isquémico: Síndrome clínico que se caracteriza por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, en ocasiones con pérdida global de la función cerebral, que duran más de 24 horas, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. Crisis Isquémica Transitoria: Definición clínica similar a la anterior, diferenciándose en la duración de los síntomas, que son menores de 24 hrs, con recuperación espontánea completa 2. EPIDEMIOLOGÍA: El ACV agudo isquémico es un importante problema de salud pública en Chile, genera una significativa carga de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. Es la causa más frecuente de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares. La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en Chile Incidencia y pronóstico del infarto cerebral en Chile El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000 2002, entregó la siguiente información: Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes año. 93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 años; edad media 66.5 años y 56% de ellos en hombres. 5
La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los 6 meses de 28%. 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral. Prevalencia de ECV en Chile Un estudio realizado entrega datos sobre prevalencia de ECV. La prevalencia de ECV fue de 6 por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 en mayores de 65 años en una muestra poblacional de Santiago en 1992. Proyectando estas cifras a la población chilena actual, habría 96.000 personas con ECV, la mayoría mayores de 65 años a nivel nacional. La carga de enfermedad cerebrovascular La ECV fue la 5ta causa de años de vida saludables perdidos (AVISA) en el estudio de carga de enfermedad en Chile realizado en 1995, con las siguientes cifras: 4,2 AVISA perdidos por cada 1000 habitantes. 57.700 AVISA se pierden anualmente por ECV. Factores de riesgo Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber: Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino. Factores de riesgo modificables: o Conductuales asociadas al estilo de vida: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad y hábito sedentario. o Fisiológicos: hipertensión arterial, fibrilación auricular, diabetes, dislipidemia. De acuerdo al estudio Atlas de Mortalidad Cardiovascular y Diabetes en Chile 2001 2008, la región de la Araucanía es una de las regiones de Chile que concentran comunas con mayor riesgo de morir por Enfermedades Cerebrovasculares, en comparación al resto del país, tanto en hombres como en mujeres 6
3. SITUACIONES CLÍNICAS Y NIVEL DE MANEJO : Nivel terciario: Sospecha diagnóstica en cuadro agudo: La sospecha y manejo terapéutico en servicios de urgencia y hospitalizado del ACV agudo se encuentra garantizado por las garantías GES desde junio del 2006 (referirse a Guía de Ataque Cerebrovascular Isquémico del Adulto en www.minsal.cl) Ello comprende la confirmación diagnóstica con imágenes dentro de las primeras 24 hrs (scanner cerebral sin contraste o RNM si amerita) y la evaluación por especialista en el Servicio de Urgencia del nivel terciario, quien indica el lugar de la hospitalización de acuerdo al nivel de Resolutividad que se requiera Control policlínico post alta cuadro agudo: De acuerdo a la guía GES, todo paciente que ha sufrido un ACV isquémico o CIT debe ser derivado a control por especialista (neurólogo) a los 10 días post al alta Para ese control, se utilizan cupos GES (que para el caso de los hospitalizados en Hospital Hernán Henríquez Aravena tienen su hora asignada al momento del alta y en los hospitalizados en establecimientos diferentes, acceden a través de interconsultas que usan la misma vía), debiendo concurrir el día de la atención con la hoja de atención de urgencia, los exámenes básicos (hemograma, glicemia, creatinina, perfil lipídico y ECG), la epicrisis y la descripción de la evolución intrahospitalaria, el carnet de alta con la hora tramitada para rehabilitación o en el caso de pacientes postrados, contactado con atención domiciliaria. El médico especialista determinará el tipo de ACV isquémico (lacunar 1 o hemisférico 2 ) y probable mecanismo, haciendo estudio etiológico (ecodoppler carotídeo y vertebral, ecocardiograma y Holter de ritmo) en los siguientes casos: < de 45 años Sin factores de riesgo conocidos Con sospecha de cardioembolía (perfil súbito de instalación, FA conocida, crisis convulsiva inicial, déficit neurológico corticales) Según el caso se realizará estudio de trombofilia, inmunológico, VDRL, VIH, solicitándose evaluación de requerirse en Cardiología, Reumatología, Hematología 1 Lacunar: infarto e territorio de arterias perforantes menor a 20 mm de diámetro, cuyo mecanismo etipatogénico se relaciona directamente con hipertensión arterial crónica 2 Hemisférico: infartos grandes dependientes de arterias principales. Pueden ser de causa aterotrombótica o cardioembólica 7
De tratarse de un infarto lacunar aterotrombótico, se contraderivará a APS para optimizar el manejo de los factores de riesgo. Del mismo modo, de corresponder a uno de tipo hemisférico, con el estudio neurológico negativo, se contraderivará a APS para continuar su terapia a ese nivel. Ver Algoritmo 1 Considerar derivar a urgencia a los pacientes en tratamiento anticoagulante, inmunosuprimidos, oncológicos, recurrencia dentro de los primeros 3 meses Control policlínico período no agudo: En los pacientes con mayor intervalo de tiempo desde la ocurrencia del evento cerebro vascular, que no consultaron o no se hospitalizaron en el período agudo, es importante confirmar el diagnóstico con imágenes y realizar el estudio etiológico si procede, todo a ser realizado en la atención terciaria. Ver algoritmo 2 Nivel secundario o primario según posibilidades de estudio: Siempre en los casos que no son agudos, considerar hospitalizar en establecimiento de menor complejidad cuando se trate de: Sospecha de problemas de deglución asociados (antecedente de disfagia ilógica, baja de peso, antecedentes de neumonías) Manejo de diabetes, HA descompensadas Sindromes confusionales agudos para descartar causas infecciosas, metabólicas, depresiones reactivas, otras y para el manejo farmacológico (preferir neurolépticos atípicos) 4. MANEJO EN APS Medidas generales: Modificación de estilos de vida Todo paciente con ACV debe recibir educación y consejo en relación con los factores del estilo de vida que pueden reducir su riesgo de recurrencia. A todo paciente fumador que presente un ACV se le debe recomendar dejar de fumar. A todo paciente alcohólico o bebedor excesivo se le debe recomendar dejar de beber alcohol. 8
Se puede recomendar el consumo moderado de alcohol en dosis inferiores a 24 g ( 2 copas de vino) al día en hombres y menores a 12 g al día ( 1 copa de vino) en mujeres no embarazadas. En todo paciente obeso que ha sufrido un ACV se debe recomendar bajar de peso. Para pacientes que han sufrido un ACV y que estén en condiciones de hacer actividad física se debe recomendar la realización de ejercicios aeróbicos por 30 minutos al menos 3 veces por semana. Uso de antihipertensivos Se debe indicar tratamiento antihipertensivo a todo paciente hipertenso que haya superado la fase aguda de su ACV (después de 14 días de evolución). Se sugiere obtener una reducción de 10/5 mm Hg en la PAS y PAD, respectivamente o alcanzar presiones normales 120/80 mm Hg. Se recomienda el uso de diuréticos o asociación de diuréticos más IECA; sin embargo la terapia debe individualizarse según coexistencia de otras enfermedades y/o potenciales efectos adversos de los fármacos. Se recomienda el tratamiento antihipertensivo también en pacientes no hipertensos, puesto que la reducción del riesgo de recurrencia que obtienen es semejante a la que obtienen los pacientes hipertensos Manejo en diabéticos En pacientes diabéticos con ACV o CIT se sugiere un control estricto de los niveles de glicemia con una meta cercana a la normoglicemia para reducir la progresión de daño microvascular. Valor ideal de HbA1C<7% En diabéticos preferir IECA y ARA 2 como antihipertensivos por su efectividad en la reducción de la progresión del daño renal En diabéticos utilizar estatinas en la prevención secundaria del ACV Hipolipemiantes En pacientes con hipercolesterolemia (Col LDL> 135 mg/dl) con enfermedad coronaria o CIT o ACV de etiología presumiblemente aterotrombótica, debe indicarse una estricta adherencia a dieta hipocolesterolémica, ajustes en estilo de vida y estatinas. Meta de LDL< 9
100mg/dl y en pacientes de muy alto riesgo (concomitancia con enfermedad coronaria, DM, enfermedad vascular periférica) < a 70 mg/dl. En los pacientes sin hipercolesterolemia, igual se recomienda el uso de estatinas Antitrombóticos En pacientes con CIV o ACV de mecanismo probable aterotrombótico o criptogénico se debe indicar terapia antiagregante plaquetaria. Se recomienda Aspirina en dosis de 100 a 325 mg/día. En caso de intolerancia a la aspirina se sugiere el uso de clopidogrel Fibrilación auricular En pacientes con ACV o CIT y FA crónica o intermitente (paroxística) se debe indicar anticoagulación oral con un INR meta de 2,5 (rango 2.0 3.0). En aquellos pacientes con contraidicación para terapia anticoagulante se debe indicar aspirina En pacientes con ACV o CIT y FA crónica o intermitente (paroxística), en tratamiento anticoagulante, se recomienda el control de la frecuencia por sobre el control del ritmo. Preferir digitálicos o betabloqueadores en lugar de amiodarona Terapia hormonal en mujeres En mujeres que han sufrido un ACV o CIT se recomienda no usar terapia de sustitución hormonal, como también se sugiere evitar el uso de Anticonceptivos Hormonales Rehabilitación, órtesis y apoyos técnicos Todo paciente con ACV isquémico de + de 14 días de evolución con déficit neurológico residual debe ser derivado dentro de APS a rehabilitación ambulatoria (considerar rehabilitación de base comunitaria), con participación del kinesiólogo y terapeuta ocupacional, según disponibilidad de este recurso. La totalidad de los pacientes deben ser atendidos por kinesiólogo de APS, con frecuencia mínima 3 veces/semana el 1º mes, evaluando frecuencia posterior En el caso de los pacientes con discapacidad severa (Rankin 5), deberán ser evaluados y atendidos con el objetivo de rehabilitarlos traspasando competencias para ello a su respectiva familia Considerar solicitud de evaluación por fisiatra dependiendo de los requerimientos específicos: 10
Derivación a fisiatría: pacientes laboralmente activo, jóvenes, AM previamente autovalentes, complicaciones por inmovilidad. Este evaluará eventual derivación a fonoaudiólogo, en el caso de pacientes con dificultades en el lenguaje En el caso de los pacientes cubiertos por garantía GES (> de 65 años), la indicación y el entrenamiento necesario al entregar las órtesis, se puede realizar también en el nivel primario (colchón antiescaras, cojín antiescara, silla de ruedas estándar, bastones, andador y andador de paseo) por médico y kinesiólogo. Ver Guía Clínica Ortesis GES en mayores de 65 años El administrativo GES (hospital y establecimiento municipal) realiza el registro correspondiente, siendo hecho el de SIGGES sólo por el del establecimiento hospitalario El retiro de la órtesis se realiza en el establecimiento hospitalario del nivel primario, en caso de no haber sido realizada al alta Si se trata de un paciente que no está cubierto por GES, existe acceso a ayudas técnicas a través de SENADIS, debiendo acudir a la asistente social del establecimiento primario con la finalidad de iniciar el proceso de tramitación de la ayuda, en caso que éste no se haya activado al momento del alta. La indicación, educación y entrenamiento en el uso de la órtesis deberá ser realizado en forma similar al especificado en el caso de Ortesis GES, así como el retiro. Ver algoritmo 3 El control y reevaluación se realiza a los 3 meses en APS, para eventual cambio de órtesis Discapacidad En los pacientes previamente evaluados a nivel terciario, considerar pensión de invalidez después de 1 año de ocurrido el evento, en caso de persistir con discapacidad importante Orientación sociolaboral: asesoría en pensión de invalidez (plantear después de 1 año), período de mantención de licencias médicas adjuntando informes de evaluaciones por especialista que especifiquen el pronóstico Averiguar por procedimiento aceptado por el COMPIN. Las licencias dadas por el médico general, por cuánto tiempo es aceptada? Y en qué momento se plantea la pensión de invalidez? 11
Algoritmo 1: Manejo y derivación post hospitalización en ACV isquémico agudo ACV isquémico hospitalizado Control a 10 días post alta por neurólogo ACV Infarto lacunar aterotrombótico ACV hemisférico Contrareferencia APS Negativo Estudio en Neurología Positivo Optimizar Manejo Factores de Riesgo. Ver Manejo en APS Manejo en APS. Ver Manejo en APS Evaluación y Control en Cardiología/Reumat./Hematología 12
Algoritmo 2: Manejo y derivación en ACV isquémico no agudo sin evaluación neurológica previa ACV isquémico no agudo sin evaluación neurológica previa Derivar Considerar grupos prioritarios Policlínico Neurología, para confirmar Dg y estudio Confirm a ACV? Sí No Sigue Flujo de control post 10 días hospitalización (Algoritmo 1: Lacunar y Hemisférico con estudio negativo) Contrareferencia a APS Derivación a otra especialidad Tratamiento no Farmacológico Tratamiento Farmacológico Rehabilitación 13
Algoritmo 3: Rehabilitación ACV no agudo con secuela neurológica Todos deben ir a Rehabilitación A Fisiatra Evaluación: Activo laboralmente AM previamente autovalente Complicaciones por inmovilidad Atención Rehabilitación ambulatoria en APS Orientación sociolaboral Atención Domiciliaria: Dependencia severa (Rankin 5) Evaluación e Instalación competencias en familia Control y reevaluación a los 3 meses en APS: eventual cambio órtesis Evaluación indicación órtesis: Médico y KNT (participa en indicación, educación y entrenamiento uso órtesis) GES (>65 años) No GES (<65 años) Administrativo GES (registro SIGGES sólo por administrativo de hospitales) Asistente social realiza postulación a SENADIS Retiro órtesis en establecimiento APS hospital 14
Criterios para la Contra derivación desde especialidad hacia APS: ACV Infarto lacunar aterotrombótico ACV hemisférico con estudio neurológico negativo No corresponde a un ACV ACV antiguo con secuela neurológica e indicación de órtesis 15