TOXICIDAD CARDIACA RADIOINDUCIDA. Antonio Arellano SORT. ICO Badalona. HUGTIP. ACMCB SCBO. 20 de Noviembre 2012

TOXICIDAD CARDIACA RADIOINDUCIDA Antonio Arellano SORT. ICO Badalona. HUGTIP ACMCB SCBO. 20 de Noviembre 2012

Toxicidad cardiaca Es muy rara la toxicidad aguda por RT Pericarditis aguda (Mantle) (6 meses a 1 año) DD: Infiltración neoplásica Poco frecuente la tardía (aparentemente) Potencia (?) la toxicidad de la QT: Antraciclinas Capecitabina Ciclofosfamida CMF (HR: 1.85) HT? Trastuzumab AP LAT D

Daño potencial de RT (mortalidad, morbilidad clínica y subclínica). Depende de la localización irradiada Mama izq.(rr:1.2 3.5). Pulmón y esófago inf. Timomas. Mantle Depende de volumen cardiaco irradiado Coronarias, pericardio, válvulas, miocardio, sistema de conducción. Depende de dosis y fraccionamiento Depende del riesgo basal de coronariopatía Edad, diabetes, HTA (11.4), dislipemia, tabaquismo (HR:3.04), ant. familiares Su importancia aumenta con probabilidad de larga supervivencia Niños, mamas, linfomas.. Causa: mecanismos de fibrosis Otros temas: marcapasos

Aumento de riesgo de toxicidad cardiaca después de RT en Ca. de mama izquierda Dosis corazón Media: 2.3 3 4.7 7 12 13.3 Gy En parte: >20 Gy en el 50% de las pacientes Dosis en la descendente anterior izquierda Media: 7.6 12 23.6 31.8 Gy En parte: >50Gy La variabilidad de la dosis depende de la anatomía del paciente y de la irradiación de Mamaria interna Enfermedad cardiaca aumentó: Dosis <5 Gy : 15% Dosis 5 14 Gy: Dosis >15 Gy: 108% 4% por cada Gy que aumenta la dosis media del corazón Existe dosis Umbral? Existe periodo de latencia? Taylor CW, Bronnum D, Darby SC, et al: Cardiac doses estimates from Danisch and Swedisch breast cancer radiotherapy during 1977 2001. Radiother Oncol 2011; 100: 176 183

V5 y V20 corazón. RT mama izq IMRT IMRT inversa Tomoterapia 33.9 Gy ± 7.7 3D CRT Dosis máxima Dosis media V5 V20 3.9 Gy ± 1.3 26.5% ± 18.4 Schubert LK, Gondy V, Sengbusch, et al. Dosimetric comparison of left sided whole breast irradiation 3DCRT, forward planned IMRT, inverse planned IMRT, helical tomotherapy, and tomotherapy. Radiother Oncol 2011; 100:241 246

Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía RTOG/EORTC 1. Asintomático Cambios en ECG Anormalidades pericárdicas 2. Sintomático Con cambios en ECG Rx: fallo cardiaco congestivo Enfermedad pericárdica No requiere tratamiento 3. Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica que responden al tratamiento 4. Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica, arritmias que NO responden al tratamiento no quirúrgico CTCAV V4 1. Asintomático o con síntomas menores Solo obsevaciones clínicas o con pruebas diagnósticas No requiere tratamiento 2. Sintomatología moderada Tratamiento mínimo, local, no invasivo Limitación de la actividad diaria (apropiada a la edad) 3. Sintomatología grave, sin riesgo vital inmediato Requiere hospitalización Incapacidad Limitación para autocuidarse 4. Consecuencias vitales Requiere intervención urgente

Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía CTCAV V4 1. Enfermedad coronaria a. Síndrome coronario agudo b. Infarto de miocardio c. Elevación de Troponinas I y T d. Dolor torácico cardiaco 2. Insuficiencia cardiaca congestiva Miocarditis 3. Cardiomiopatía restrictiva 4. Hipertensión pulmonar 5. Trastornos de la conducción cardiaca 6. Arritmia ventricular 7. Asistolia 8. Derrame pericárdico 9. Pericarditis constrictiva 10. Tromboembolismo 11. Complicaciones en el acceso venoso

Patologías más frecuentes

Tipos de Toxicidad cardiaca Enfermedad coronaria Ángor Infarto Miocardiopatías e insuficiencia cardiaca (FEVI) Reducción de grosor de las paredes ventriculares Fibrosis miocárdica Arritmias: BAV completo BRI Anomalías electrocardiográficas Lesiones valvulares Regurgitación mitral y/o aórtica y/o tricuspídea Estenosis aórtica Pericarditis constrictiva

Espectro de daños por RT, en el corazón Estructura Anormalidad Historia natural Patología Pericardio Pericarditis Efusión asintomática crónica Pericarditis sintomática: Compromiso hemodinámico Pericarditis constrictiva Tamponade Engrosamiento fibroso y producción de líquido Miocardio Miocarditis Disfunción diastólica Restricción hemodinámica Síntomas de fallo cardiaco congestivo Fibrosis intersticial difusa Daño en la microcirculación de capilares Endocardio Daño valvular Estenosis progresiva Regurgitación Fibrosis valvular Sistema vascular Arteritis Coronariopatía/Ateroesclerosis Hipertensión pulmonar Estenosis ostial y proximal: Descendente anterior Coronaria derecha Coronaria izquierda Circunfleja? Sistema de conducción Todas las formas de bloqueos cardiacos y retrasos de la conducción Fibrosis del sistema de conducción Disfunción autonómica Taquicadia supraventricular Varabilidad de la frecuencia cardiaca

Mama izq vs Mama dha Mama izquierda Aumento de riesgo (95% IC) Mortalidad 1.22 (1.06 1.42) Insuf Cardiaca Congestiva/FEVI Ángor e Infarto de miocardio 1.25 (1.05 1.49) Pericarditis 1.61 (1.06 2.43) Enfermedad valvular 1.54 (1.11 1.54) Trastornos de conducción McGale P, et al. Radiother Oncol 2011: 100: 167 175 Incidence of heart disease in 35000 women treated with radiotherapy of breast cancer in Danmark and Sweden.

Linfomas de Hodgkin. Toxicidad cardiaca Largos supervivientes 2,2% a los 5 años 16% a los 20 años Aumento del riesgo Aumento del riesgo #/10000 personas año By pass coronarias 3.19 18,2 Intervención 1.55 19,3 percutánea Marcapaso o DEA 1.9 9,4 Cirugía valvular 9.19 14,1 Cirugía pericárdica 12.91 4,7 Galper SL, et al. Blood. 2011;117:412 8 Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal

SPECT CARDIACO pre y post RT Defectos de perfusión cardiaca en 40 50 63% de las mujeres tras 6 24 meses de RT. El volumen de ventrículo izquierdo irradiado se correlaciona con la toxicidad. RT del 1 5% del VI: 10 25% de pacientes defectos de perfusión. RT de >5% del VI: 50 60% de pacientes defectos de perfusión. Los defectos de perfusión se correlacionaban con alteración de la motilidad del VI, pero no con la alteración del FEVI Marks LB, Yu X, Prosnitz RG et al. The incidence and functional consequences of RT associated cardiac perfusion defects. IJROBP 2005; 63:214 223

Mecanismo de la producción de fibrosis tras radioterapia Daño endotelial (capilares y coronarias) Reacción de inflamación aguda Activación de macrófagos y monocitos Secreción de citoquinas y factores de crecimiento (TNF, IL 1,6,18, PDGF, TGF β factor quemotáctico de monocitos) Activación de los mecanismos de coagulación y depósito de fibrina Proliferación excesiva de las células endoteliales y fibrosis y engrosamiento de la capa media de los vasos (obstrucción)

Prevención de la toxicidad cardiaca post-radiación 1. Minimizar la dosis en corazón (IMRT, control HDV, gating ) Vigilar técnica de irradiación y restricciones Órgano total: <20-30 Gy V50: <30% V35: <30% Adecuados sistemas de posicionamiento minimizar errores Gating respiratorio 2. Tener en cuenta las características del paciente: Edad, proximidad del corazón al PTV, tabaquismo, enfermedad coronaria previa, HTA, historia familiar, parte irradiada del corazón, marcapasos 3. Fármacos radioprotectores:?

Prevención de fibrosis con fármacos? Metilprednisolona Ibuprofeno Captopril Amifostina Superóxido Dismutasa Pentoxifilina y alfa tocoferol Reeves. Circulation 1982;65: 924 927 Yarom. Radiat Res 1993;133: 187 197 Kruse. Acta Oncol 2003;42:4 9 Boerma. IJROBP 2008;72: 170 177

Tratamiento de la toxicidad cardiaca Pericarditis aguda: AINES y corticoides Taponamiento pericárdico: Pericardiocentesis Pericardiectomía, si pericarditis constrictiva Control cardiológico para diagnóstico y tratamiento: Enfermedad coronaria Angiografía y reperfusión (angioplastias, stents, bypass) Insuficiencia cardiaca Dopamina y diuréticos Digoxina y diuréticos

Arterias coronarias Reconocimiento en el TC de planificación

CARDIORISK Comprensión de los mecanismos bioquímicos y celulares del daño producido por la radioterapia en el corazón IRRADIACÓN FOCALIZADA del corazón 0.2 Gy, 2 Gy, 12 Gy Amsterdam y Dresden Ratones C57 Black y Apo E

Restricciones recomendadas, de dosis, en el corazón y coronarias CORAZÓN (α/β: 2.5) D50% de complicaciones: 52 Gy V50 < 30% V25: 10%: 1% mortalidad cardiaca a los 15 años Restricciones de Pili para que mortalidad >1% (V30 < 20cc, V40 <10cc, V50 <2cc; D2cc <42Gy, D1cc<44Gy) Menos restrictivo V70 <33%, V55: <66% Dosis máxima: Dosis media: CORONARIAS M

Modelos para estimar el riesgo de toxicidad Modelo LKB Modelo NTCP Basado en el concepto de subunidades funcionales Modelo RS Subunidades funcionales en serie (serialidad) geud Subunidades funcionales en serie: coronarias Toxicidad de dosis altas Subunidades funcionales en paralelo: miocardio Toxicidad de dosis bajas (3Gy)

Prevención y tratamiento de complicaciones por RT Conclusiones Control dosimétrico Restricciones de dosis en OR Valoración del riesgo: Evitar lo innecesario Asumir lo imprescindible Control de calidad Irradiación prevista = Irradiación administrada Técnicas de sincronización en inspiración profunda Mejoran HDV (pulmón, corazón y esófago) Disminución de PTV, Alejan la pared ant del corazón, Actitud de vigilancia. Utilización de escalas Tratamiento individualizado Multidisciplinar

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