MANEJO CLINICO DEL INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Dr. Pedro L. Carrillo Alascio FEA Medicina Interna Marzo 2014
CONCEPTO Y PREVALENCIA Masa mayor de 1 cm como hallazgo casual en pruebas de imagen abdominales. El hallazgo en el contexto de un estudio de extensión oncológico, un 50% corresponden a metastasis. Prevalencia: En torno al 4.4% de los TAC / RMN. Mayor en ancianos (10%). Autopsias: Rango entre 1 y 9%. Aumenta en sujetos obesos, hipertensos y diabéticos. En torno al 10-15% de los casos son bilaterales. No diferencias de genero.
ETIOLOGIA Más del 75% son benignos y no secretores. Sólo el 2-5% son carcinomas adrenales o feocromocitomas. Del 0.7 al 2.5% son lesiones metastásicas.
ADENOMA SUPRARRENAL Causa más frecuente de incidentaloma suprarrenal. Lesión Benigna. No evidencia de que pueda degenerar a lesiones malignas. Incidencia poblacional del 1,5 al 5,7% (tamaño de 2-5 cm). La incidencia aumenta con la edad. La mayoría son no secretores. Del 5-47% secretan cortisol. Del 1,6-3,3% secretan mineralcorticoides.
FEOCROMOCITOMA Tumor secretor de catecolaminas. El 10-15% son malignos (no datos AP diferenciadores, único hallazgo concluyente: metástasis a distancia). Extrasuprarrenales 10%. Bilaterales 10%. Síntomas inespecíficos (demora diagnóstica media: 45 meses).
CARCINOMA ADRENOCORTICAL Neoplasia rara (incidencia general: 0,6-2/millón, picos de incidencia: 1ª y 5ª década). Funcionantes: 26-94%. Lo más frecuente Cushing. Mal pronóstico: supervivencia 18 meses. Suele presentarse como una gran masa, a menudo con necrosis central, pudiendo tener valores elevados de 17- cetosteroides.
LINFOMA Tumor extremadamente infrecuente. Su diagnóstico y tratamiento precoz afecta dramáticamente la supervivencia de los pacientes. La mayoría de los linfomas suprarrenales son bilaterales y el 50% se manifiestan clínicamente con insuficiencia adrenocortical. Los hallazgos de TAC y RMN son poco específicos.
METASTASIS Los más frecuentes: pulmón, mama, linfoma. Metástasis adrenales en Ca Pulmón (35%) y Mama (39%). Si neoplasia extraadrenal con metástasis conocida: una masa suprarrenal no tiene efectos sobre el diagnóstico ni el tratamiento. Si neoplasia extraadrenal sin metástasis conocida: una masa suprarrenal es fundamental conocer si es metastásica. Las metástasis suprarrenales no responden a tratamiento quirúrgico, por lo que debe tratarse el tumor primario.
MIELOLIPOMA Masas ricas en tejido lipídico. No se ha descrito la transformación maligna del mielolipoma, por lo que no requieren seguimiento ni tratamiento quirúrgico. Indicación de extirpación: Gran tamaño (> 10 cm) por el riesgo de sangrado. Tamaño > 6 cm y síntomas por ocupación de espacio.
PREGUNTAS CLAVES Es maligno? A mayor tamaño más riesgo de malignidad. Crecimiento del tamaño con respecto a imagen previa. Características fenotípicas de la lesión. Es funcionante?. Paradigma: adenoma suprarrenal responsable del síndrome de Cushing subclínico. Se considera que aquellas imágenes claramente diagnósticas de mielolipoma, hemorragia o quistes adrenales, no necesitan estudio hormonal.
TAMAÑO Técnica de imagen de elección inicial: TAC sin contraste en todos los casos Riesgo de malignidad según tamaño: <4 cm: 2%. 4-6 cm: 6%. >6 cm: 25%. Una masa > 4 cm tiene un 93% de sensibilidad para detectar carcinoma adrenal (pero el 76% de estas masas resultan ser benignas: baja especificidad). Algunos estudio recomiendan la extirpación de masas > 4 cm, especialmente en sujetos jóvenes. VELOCIDAD DE CRECIMIENTO: Sugiere malignidad, crecimiento de 1 cm en 12 meses. El crecimiento de una lesión adrenal en un período menor a 3-6 meses o la aparición de nuevas lesiones son hallazgos altamente sugestivos de malignidad.
FENOTIPO DE LA IMAGEN: TAC DATOS QUE SUGIEREN NATURALEZA MALIGNA: Tamaño > 6 cm. Crecimiento rápido. Bordes: irregulares o nodulares. Densidad heterogénea. Valores de atenuación sin contraste (UH) altos. Análisis del Histograma: densidad de cada pixel en una determinada área, siendo más sensibles para representación de grasa, representada como pixeles con valores de atenuación negativos. Valores del lavado con contraste (washout): fase portal 60 seg / fase tardía 15 min (no útil en lesiones de baja atenuación heterogénea: necrosis o áreas quísticas). Lavado absoluto > 60% sugiere adenoma.
FENOTIPO DE LA IMAGEN: TAC La riqueza lipídica de los adenomas es una ayuda importante para distinguir masas benignas de malignas. Las unidades Hounsfield (UH)es un método semicuantitativo para medir la atenuación radiologica. El tejido adiposo es de -20 a 150 UH. Media de UH según etiología de la masa adrenal: Adenoma / hiperplasia: 16,2 ± 13,6. Carcinoma adrenal: 39,9 ± 4,1. Metastasis: 39,2 ± 15,2. Feocromocitoma: 38,6 ± 8,2. Las masas con < 10 UH en casi un 100% de los casos son adenomas benignos. Las masas adrenales homogeneas de bordes lisos y < 10UH en el 100% de los casos son adenomas benignos (o < 20 UH con masas < 4 cm).
FENOTIPO DE LA IMAGEN: RMN Basada en la técnica del desplazamiento químico, que permite detectar la presencia de lípidos intracitoplasmáticos. Comparación cualitativa o cuantitativa respecto a bazo e hígado. Benignas: isointensas con hígado en T1, T2 y T1 con saturación grasa. Administración de gadolinio: los adenomas presentan un moderado realce con un rápido lavado, mientras que las lesiones malignas y feocromocitomas muestran un marcado realce con un lavado lento.
FENOTIPO DE LA IMAGEN PET-TAC Utilidad: En el contexto de pacientes oncológicos. Lesiones mayores de 1 cm. Diferencia patología maligna metastásica de benigna. No suelen necesarios otros estudios en este subgrupo de pacientes. El análisis cualitativo (comparación visual entre la captación de la masa adrenal y la captación hepática) tiene mayor exactitud respecto a los análisis cuantitativos Falsos positivos: 9%, por distintas causas benignas (incluyendo adenomas). Falsos negativos: 3%. metástasis hemorrágicas o necróticas, metástasis de pequeño tamaño (< 10 mm), metástasis de tumores de bajo metabolismo (carcinoma bronquioloalveolar y tumores carcinoides).
FENOTIPO DE LA IMAGEN La gammagrafía con MIBG, un radiotrazador que es captado selectivamente por las células croma?nes, permite la localización de feocromocitomas en un porcentaje signi?cativo de casos. Ecografía abdominal: La dificultad para visualizar las glándulas suprarrenales mediante esta técnica es un factor limitante para su empleo de forma sistemática. Podría considerarse para el seguimiento de lesiones estables que previamente se hayan identificado con esta técnica.
MASAS BILATERALES Prevalencia: 10 a 15% de los casos. Causas: enfermedad metastásica, la hiperplasia suprarrenal congénita, adenomas corticales, linfoma, infección (tuberculosis, infecciones fúngicas), hemorragia, ACTH dependiente de Cushing, feocromocitoma, amiloidosis, enfermedad infiltrativa de las glándulas suprarrenales, y no dependiente de corticotropina, hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral. Todos los pacientes con masas suprarrenales bilaterales deben ser examinados para hiper e hipo-función de la corteza suprarrenal
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LOS INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES
EVALUACION HORMONAL Sólo un 10-15% de los incidentalomas son secretores. Cortisol: 5%. Feocromocitoma: 3%. Aldosteronoma: 1%. Hormonas sexuales puras. Cortisol y feocromocitoma siempre han de descartarse aún siendo asintomáticas. Descartar Aldosteronoma sólo en sintomáticos (hipertensos).
SINDROME DE CUSHING Anormalidad hormonal más frecuente del incidentaloma suprarrenal. A considerar especialmente en exceso de peso, HTA, DM2 u osteoporosis. Test de screening: Supresión con 1 mg de DXM: positivo si cortisol > 5 µg/dl. Test confirmatorio: CLU en orina de 24h. Sugerentes: DHEAs bajo (sugiere supresión crónica de ACTH) y ACTH indetectable. Algunas lesiones no funcionantes se pueden convertir en secretoras con el paso del tiempo: repetir el despistaje hormonal anualmente, al menos durante 4 años.
FEOCROMOCITOMA Suponen un riesgo vital, incluso en pacientes asintomáticos. Alta sospecha: metanefrinas fraccionadas en plasma (alta sensibilidad). Baja sospecha: metanefrinas fraccionadas y catecolaminas en orina 24h (minimizar tasa de falsos positivos). Evitar contrastes yodados por el riesgo de crisis hipertensiva. Preferible la RMN a la TAC (los de pequeño tamaño o un porcentaje bajo que contienen alto contenido en lìpidos los hace indistinguibles de los adenomas).
ALDOSTERONOMA Realizar sólo en pacientes hipertensos (aún con potasio normal). Utilizar el ratio aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática. Resultados con sensibilidad y especificidad >90% de hiperaldosteronismo primario: Ratio > 30 + Aldosterona > 20 ng/dl. Ratio > 20 + Aldosternona > 15 ng/dl. Tras el diagnóstico de hiperaldosteronismo, confirmar que su causa es la masa suprarrenal (especialmente en mayores de 40 años): Cateterismo suprarrenal selectivo.
OTRAS HORMONAS TUMORES SECRETORES DE HORMONAS SEXUALES: Sólo en caso de manifestaciones clínicas (virilización o ginecomastia). Determinar 17-OH Progesterona, DHEAs, androstenodiona, testosterona y 11 desoxicortisol. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA: Sólo en caso de manifestaciones clínicas o masas bilaterales. EN LESIONES BILATERALES: Test de Synacten con 250 mcg de ACTH.
PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) Utilidad: En el contexto de pacientes con neoplasia extraadrenal. Diferenciar entre tejido adrenal y no adrenal (metastasis o infecciones). Sólo cuando permita cambiar la conducta terapéutica. La citología no permite distinguir el carcinoma del adenoma. No se recomienda su uso de rutina en pacientes sin sospecha de neoplasia extraadrenal. En aquellas lesiones que crecen durante el seguimiento se puede realizar una PAAF antes de plantear la cirugía. Realizar sólo tras descartar Feocromocitoma con estudio de orina de 24 h.
PACIENTE ONCOLOGICO Ante el hallazgo de una lesión adrenal incidental la alta sospecha de metástasis justifica la realización de un PET/TC con 18 F-FDG como abordaje diagnóstico inicial. Resultado positivo: confirmación con PAAF (después de realizar pruebas hormonales para descartar un feocromocitoma), siempre que el diagnóstico definitivo pueda cambiar la conducta terapéutica. Resultado negativo: seguir la misma conducta que para los pacientes con incidentalomas adrenales sin historia previa de enfermedad maligna.
TRATAMIENTO: ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA Sospecha de malignidad (crecimiento rápido, bajo contenido lipídico, valores de lavado disminuidos, heterogeneidad, bordes irregulares). Feocromocitoma, incluidos asintomáticos u oligosintomáticos. Otras lesiones funcionantes subclínicas: se suele recomendar en < 40 años o potenciales consecuencias de hipersecreción hormonal. Incidentalomas no funcionantes: Lesiones > 6 cm, excepciones (hematomas agudos, tuberculosis, mielolipomas, ancianos). Crecimiento de >1 cm durante el seguimiento (aunque la mayoría son benignas). Lesiones < 4 cm con imagen de bajo riesgo de malignidad, no se resecan. Lesiones 4-6 cm no bien definido, pudiendo optar por el seguimiento o la exéresis.
LESIONES < 6 CM NO FUNCIONANTES SIN CARACTERISTICAS DE MALIGNIDAD Debe realizarse una TC sin contraste para determinar los valores medios de atenuación de la lesión (UH): < 10 UH: Adenoma. 10 20 UH: se puede realizar un análisis del histograma de la lesión, donde el hallazgo de > 10% de pixeles negativos será diagnóstica de adenoma. 20-30 UH o el histograma no ha sido concluyente: RMN, donde la pérdida de intensidad de señal en las secuencias eco de gradiente en fase opuesta, es característica de adenoma. > 30 UH, está indicada la realización de una TC antes y después de la administración de contraste (fase portal a los 60 segundos y fase tardía a los 15 minutos), con cálculo del lavado absoluto del contraste. Los valores = 60% serán compatibles con adenomas.
LESIONES < 6 CM NO FUNCIONANTES SIN CARACTERISTICAS DE MALIGNIDAD Una pequeña cantidad de masas adrenales permanecen indeterminadas después de estudio con TC y RM. Se incluyen los adenomas atípicos, metástasis, carcinomas adrenocorticales, linfomas y feocromocitomas. Valorar PET/TC con 18-FDG ya que, aunque no pueda establecerse con exactitud la caracterización tisular de la lesión, podrá por lo menos sugerir la naturaleza benigna o maligna de la lesión. Si aún persisten indeterminadas: Para masas de aspecto benigno, pequeñas (< 3 cm), y no funcionantes, un despistaje bioquímico anual durante 4 años y dos estudios de imagen realizados con al menos 6 meses de intervalo. En lesiones > 4 cm está indicada la realización de una prueba de imagen precoz a los 3-6 meses y controles sucesivos según el grado de sospecha. La lesión que crezca significativamente de tamaño se considera normalmente maligna.
CONCLUSION I: ESTUDIO INICIAL A todos los pacientes se les debe realizar supresión con 1 mg DXM / CLU y niveles urinarios de catecolaminas y metanefrinas. A pacientes hipertensos realizar niveles plasmáticos de renina y aldosterina. Una masa en TAC con < 10 UH con mucha probabilidad se tratará de adenoma benigno.
CONCLUSION II: INDICACION QUIRURGICA Preferentemente mediante laparoscopia retroperitoneal. A todos los pacientes con masas funcionantes sintomáticas. No hay evidencia para los pacientes con masas funcionantes subclínicas. Masas mayores de 6 cm (entre 4 y 6 cm se deben valorar otros criterios además del tamaño).
CONCLUSIÓN III: SEGUIMIENTO Para lesiones no funcionantes no sospechosas de malignidad: Seguimiento radiológico: anual, al menos durante 2 años. Seguimiento hormonal: anual, al menos durante 4 años.
SEGUIMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Oliveira Caiafa, Salvador Izquierdo, Bunesch Villalba, et al. Manejo y diagnóstico del incidentaloma suprarrenal. Radiología. 2011;53(6):516-530. Villabona Artero, Sahún de la Vega y Solano Fraile. Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales y de imagen suprarrenales. Medicine 2004; 9(15): 947-948. Alpañés Buesa. Protocolo diagnóstico del incidentaloma suprarrenal. Medicine. 2012;11(15):914-7. Aibar J. Hallazgo incindetal de masa suprarrenal. JANO. 2007; 1647: 27-31. Young WF, Kaplan MN, Kebebew E. The adrenal incidentaloma. UpToDate. Feb 2014.