Manejo de los Incidentalomas Adrenales

Transcripción

1 Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, et. al. Eur J Endocrinol Aug;175(2):G1-G34. INTRODUCCION El incidentaloma adrenal (IA) es una masa suprarrenal detectada en imágenes no realizadas por sospecha de enfermedad adrenal. No se consideran IA a las masas menores a 1cm. Los estudios de autopsia sugieren una prevalencia del 2 %, que aumenta con la edad. Estudios radiológicos reportan una prevalencia del 3 % a los 50 años que aumenta hasta el 10% en los ancianos. Secreción autónoma de cortisol vs. síndrome de Cushing sub-clínico: El síndrome de Cushing sub-clínico se refiere a pacientes con evidencia bioquímica de exceso de cortisol pero sin signos clínicos. Existe evidencia clara, que estos pacientes raramente desarrollan un síndrome de Cushing clínico asociado a importantes comorbilidades. Por lo tanto los autores proponen el término secreción autónoma de cortisol en vez de síndrome de Cushing sub-clínico. Imágenes Adrenales: Tomografía computada sin contraste: Permite medir la densidad del tejido en unidades hounsfield (UH). Cuando las UH son? 10, se interpreta como lesión rica en lípidos, lo que corresponde a adenoma benigno. Sin embargo el 30% de los adenomas son pobres en lípidos, con valores de atenuación mayores a 10 UH. Resonancia magnética: Presenta como ventajas la ausencia de exposición a radiación y medios de contraste yodados, con mejor resolución del tejido con contraste. 1 / 10

2 La técnica con desplazamiento químico permite diferenciar lesiones benignas de malignas. Los adenomas adrenales con alto contenido de lípidos intracelular, usualmente pierden la intensidad de la señal en la imagen fuera de fase comparado con imagen en fase mientras que las lesiones malignas y el feocromocitoma (aunque también los adenomas pobres en lípidos) persisten sin cambios. 18F-FDG-PET: No es específico de cáncer, solo implica que hay un incremento de la captación de glucosa. Se utiliza el Valor de Captación Estándar (SUV) para diferenciar entre las lesiones suprarrenales benignas y malignas. Tiene pobre resolución espacial para localización anatómica. PET CT: Es una fusión entre 18F-FDG-PET y tomografía computada, que permite precisar la ubicación anatómica. 4 Preguntas cruciales para el Manejo de IA: 1. Como evaluar el riesgo de malignidad 2. Como definir y manejar la secreción autónoma de cortisol leve (Cushing sub-clínico) 3. Quien debe recibir tratamiento quirúrgico 4. Cual es el seguimiento de los pacientes con IA no quirúrgicos MÉTODOS: Las recomendaciones están redactadas como: Se recomienda (fuerte recomendación) o Se sugiere (recomendación débil) La calidad de la evidencia detrás de las recomendaciones se clasifica como: Muy baja (?OOO ) Baja (??OO ) Moderada (???O ) 2 / 10

3 Fuerte (???? ) RECOMENDACIONES: 1. Observaciones generales R 1.1. Se recomienda que los pacientes con IA sean discutidos en un equipo multidisciplinario, si al menos reúnen uno de los siguientes criterios: Imagen no compatible con una lesión benigna Hay pruebas de exceso hormonal (incluyendo Secreción Autónoma de Cortisol ) Evidencia de crecimiento tumoral significativa durante el seguimiento por imágenes Se considera la cirugía 2. Evaluación del riesgo de malignidad R 2.1. Se recomienda establecer si una masa adrenal es benigna o maligna en el momento del diagnóstico inicial. R 2.2. Se recomienda realizar una imagen en todos los IA para determinar si la masa es homogénea y rica en lípidos y por lo tanto benigna (?OOO). Se recomienda principalmente el uso de TC sin contraste (?OOO). R 2.3. Se sugiere que si la TC sin contraste es consistente con una masa adrenal benigna, es decir?10 UH, es homogéneo y < 4cm, NO se realice otra imagen (?OOO). R 2.4. Si la masa adrenal es indeterminada en la TC sin contraste y el perfil hormonal es normal, existen tres opciones según el contexto clínico del paciente: (1) imágenes adicionales con otra modalidad, (2) repetir la imagen en 6-12 meses (CT sin contraste o RMN) o (3) cirugía. R 2.5. NO se recomienda la biopsia adrenal en el estudio diagnóstico de pacientes con masas adrenales, a menos que haya una historia de malignidad extra-adrenal. 3. Evaluación hormonal R 3.1. Se recomienda que en los pacientes con IA se realice una evaluación incluyendo el examen clínico de los síntomas y signos de exceso hormonal. Historia clínica completa y examen físico detallado, en búsqueda de signos de síndrome de Cushing, Hiperaldosteronismo primario, Feocromocitoma y Virilización. 3 / 10

4 R 3.2. Se recomienda realizar la prueba de supresión con 1mg dexametasona (DXM) para excluir el exceso de cortisol (??OO). R 3.3. Se recomienda utilizar los niveles de cortisol en suero post DXM?50 nmol/l (?1.8 mcg/dl) como un criterio diagnóstico de EXCLUSIÓN de secreción autónoma de cortisol (??OO). R 3.4. Se sugiere interpretar los niveles de cortisol en suero post-dxm como: nmol/l (1,9 a 5,0 mcg/dl)= POSIBLE secreción autónoma de cortisol >138 nmol/l (> 5,0 mcg/dl)= secreción autónoma de cortisol " En algunos casos pueden ser necesarias pruebas bioquímicas adicionales para evaluar el grado de secreción de cortisol. Para el manejo clínico es importante evaluar la presencia de comorbilidades (HTA, DBT, dislipemia, osteoporosis). Se sugiere la medición de ACTH y repetir la prueba de DMX luego de 3-12 meses en todos los pacientes con Posible secreción autónoma de cortisol" y comorbilidades. En los pacientes con secreción autónoma de cortisol, se sugiere la medición adicional de cortisol libre urinario de 24 hs (CLU) y/o cortisol salival nocturno. R 3.5. NO se recomienda considerar secreción autónoma de cortisol como condición de alto riesgo para la desarrollo de síndrome de Cushing manifiesto (??OO), ya que menos del 1 % de pacientes con IA con secreción autónoma de cortisol progresan a síndrome de Cushing manifiesto. R 3.6. Se recomienda la detección de HTA y DBT 2 en pacientes con posible secreción autónoma de cortisol o secreción autónoma de cortisol (?OOO) y se sugiere ofrecer un tratamiento adecuado de estas condiciones. R 3.7. Se sugiere la detección de fracturas vertebrales asintomáticas en pacientes con "secreción autónoma de cortisol (?OOO) y considerar el tratamiento adecuado (?OOO). Debe evaluarse la presencia de fracturas vertebrales al menos una vez en el momento del diagnóstico. En caso de osteoporosis, debe realizarse tratamiento activo. R 3.8. Se sugiere manejo individualizado en pacientes con secreción autónoma de cortisol" con comorbilidades relacionadas al exceso de cortisol (?OOO), 4 / 10

5 La decisión de cirugía debe ser individualizada teniendo en cuenta factores como la edad del paciente, la duración y la evolución de las comorbilidades y su grado de control. En los candidatos a cirugía debe confirmase la independencia de ACTH. R 3.9. Se recomienda EXCLUIR Feocromocitoma mediante la medición de metanefrinas libres en plasma o metanefrinas urinarias fraccionadas. En IA con criterios de imagen de un adenoma, la probabilidad de un Feocromocitoma es extremadamente baja por lo que puede ser razonable no medir metanefrinas, aunque no hay evidencia a favor de esta conducta. En pacientes normotensos se debe medir metanefrinas por la posibilidad de Feocromocitoma clínicamente silente. Pacientes con valores dudosos de metanefrinas e imagen indeterminada por TC, se debe considerar el diagnóstico de Feocromocitoma. R Se recomienda medir la relación aldosterona/renina para excluir Hiperaldosteronismo primario, en pacientes con HTA concomitante o hipokalemia inexplicable. R Se sugiere la medición de hormonas sexuales y precursores de esteroides en pacientes con clínica o imagen sugestiva de carcinoma adrenal. El carcinoma adrenal está asociado a exceso de hormonas sexuales y precursores en más de la mitad de los casos. En casos de imágenes indeterminadas o virilización se debe pensar en carcinoma adrenal y solicitar la medición de S-DHEA, Androstenediona, 17-OHprogesterona y Testosterona en mujeres y Estradiol en hombres y mujeres post-menopáusicas. 4. Tratamiento quirúrgico R 4.1. Se recomienda adrenalectomía para IA unilaterales con exceso de hormona clínicamente significativo. R 4.2. NO se recomienda la realización de cirugía en pacientes con IA unilateral asintomático, no funcionante y de características benignas (?OOO). En un enfoque individualizado, puede considerarse CIRUGÍA en lesiones > 4 cm incluso si las características de la imagen sugieren una naturaleza benigna de la masa. R 4.3. Se recomienda adrenalectomía laparoscópica en pacientes con IA unilateral sospechosos de malignidad y?6 cm de diámetro, sin evidencia de invasión local (?OOO). R 4.4. Se recomienda adrenalectomía abierta para IA unilaterales sospechosos de malignidad y signos de invasión local (?OOO). 5 / 10

6 R 4.5. Se sugiere un enfoque individualizado en pacientes que no entran en una de las categorías mencionadas anteriormente (?OOO). La adrenalectomía laparoscópica es factible en IA de?6 cm. La adrenalectomía abierta está indicada en el carcinoma con invasión local, metástasis en ganglios linfáticos o trombo tumoral en la vena renal o la vena cava, o ante el riesgo de ruptura de la cápsula tumoral. R 4.6. Se recomienda tratamiento con glucocorticoides perioperatorio en dosis de estrés, en pacientes sometidos a cirugía por un IA donde hay evidencia de posible secreción autónoma de cortisol o secreción autónoma de cortisol. Se recomienda la sustitución con glucocorticoides intra y postoperatorio, preferiblemente con hidrocortisona en todos los pacientes sin importar comorbilidades. 5. Seguimiento de pacientes no sometidos a cirugía suprarrenal después de la evaluación inicial R 5.1. NO se sugiere la realización de futuras imágenes para el seguimiento en pacientes con IA?4 cm con características benignas (?OOO). En los estudios de seguimiento (2300 pacientes) no se reportó malignización de los IA inicialmente benignos, pero la mayoría medían? 4cm. Podría considerarse seguimiento con imágenes en lesiones >4 cm (TC sin contraste o RMN) después de 6-12 meses. R 5.2. Se sugiere repetir TC sin contraste o RMN después de 6-12 meses en pacientes con IA con características de la imagen indeterminada, para excluir crecimiento significativo (?OOO). Se sugiere resección quirúrgica, si la lesión aumenta en más de un 20 % (además de al menos un aumento de 5 mm de diámetro máximo) durante este período. Si hay crecimiento de la lesión por debajo de este umbral, se debe realizar imágenes adicionales después de 6-12 meses. Lesiones adrenales malignas (carcinoma adrenocortical y metástasis) se caracterizan por un rápido crecimiento en cuestión de meses. En caso de algún crecimiento medible (10-20%) debe considerarse solicitar imágenes adicionales de seguimiento. R 5.3. No se sugiere repetir el perfil hormonal en pacientes con evaluación hormonal inicial normal, salvo aparición de signos clínicos de actividad endocrina o empeoramiento de enfermedades concomitantes (HTA y DBT 2) (?OOO). 6 / 10

7 El riesgo de desarrollar Hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing y Feocromocitoma es < 0,3% en pacientes con IA no funcionante. El desarrollo de secreción autónoma de cortisol" sin signos de síndrome de Cushing manifiesto, es el evento más frecuentemente reportado durante el seguimiento de IA no funcionante siendo del 0 al 11%. R 5.4. Se sugiere en pacientes con secreción autónoma de cortisol sin signos de síndrome de Cushing manifiesto, evaluación clínica anual para exceso de cortisol y sus comorbilidades (?OOO). Basado sobre los resultados de esta evaluación, el beneficio potencial de la cirugía debería ser considerado. Se recomienda tratamiento sintomático apropiado y la reconsideración de cirugía del IA en caso de cambio clínicos y bioquímicos. Se sugiere suspender el seguimiento de los pacientes que en 2 a 4 años no mostraron cambios. 6. Circunstancias especiales 6.1. Pacientes con IA bilateral R Se recomienda en pacientes con IA bilateral, el mismo protocolo de imágenes que para el IA unilateral, para establecer si una o ambas masas son benignas o malignas. En la mayoría de los casos, los IA bilaterales son benignos. También debe ser considerada la posibilidad de metástasis, linfoma suprarrenal o feocromocitomas bilaterales. R Se recomienda que todos los pacientes con IA bilateral se realice evaluación clínica y hormonal idéntica a la de los pacientes con IA unilateral. También debe medirse la 17-OHProgesterona en suero para excluir hiperplasia adrenal congénita y deben considerarse pruebas para descartar la insuficiencia suprarrenal. El aumento de la 17-OHProgesterona puede verse en la hiperplasia adrenal congénita, en la hiperplasia adrenal macronodular o representar el incremento en la secreción de precursores adrenales secretados por la lesión. Los niveles de ACTH bajos o suprimidos descartan la hiperplasia adrenal congénita. R Se sugiere en los pacientes con IA bilateral, las mismas recomendaciones respecto a cirugía y seguimiento que para pacientes con IA unilateral. En casos de cirugía bilateral (por ej: Feocromocitoma bilateral), se puede realizar adrenalsparing surgery. 7 / 10

8 La secreción autónoma de cortisol es más frecuente en IA bilateral que en IA unilateral. R Se sugiere NO realizar adrenalectomía bilateral en pacientes con IA bilateral con secreción autónoma de cortisol ACTH independiente sin signos clínicos de síndrome de Cushing manifiesto. En pacientes seleccionados, se puede considerar la adrenalectomía unilateral de la lesión dominante, considerando un enfoque individualizado (edad, grado de exceso de cortisol, estado general, comorbilidades y preferencia del paciente). La adrenalectomía bilateral se asocia con mayor morbilidad en comparación con la cirugía unilateral. El paciente es dependiente toda la vida de terapia de reemplazo y en riesgo de desarrollar crisis suprarrenal. El tamaño de la lesión se asocia al grado de secreción de cortisol. Se podría considerar adrenalectomía bilateral con preservación cortical IA en pacientes jóvenes o de edad avanzada R Se recomienda evaluación urgente de IA en niños, adolescentes, mujeres embarazadas y adultos <40 años de edad por mayor probabilidad de malignidad. R Se sugiere RMN en lugar de TC en niños, adolescentes, mujeres embarazadas y adultos <40 años de edad. R Se recomienda considerar el riesgo/beneficio en aquellos pacientes con mal estado general de salud. La incidencia de IA aumenta con la edad, siendo máxima entre la quinta y séptima década de la vida Pacientes con diagnóstico reciente de IA y antecedentes de MALIGNIDAD extraadrenal R Se recomienda la medición de metanefrinas en plasma u orina para excluir Feocromocitoma en pacientes con tumores malignos extra-adrenales y masas adrenales indeterminadas (aunque las mismas seguramente sean metástasis). Los Feocromocitomas son casi imposibles de distinguir de las metástasis por imágenes convencionales (TC, RMN, PET-FDG). En este contexto su diagnóstico es importante ya que cualquier intervención (biopsia, cirugía) puede llevar a complicaciones con riesgo de vida. R Se sugiere realizar FDG-PET/CT en los pacientes con antecedentes de malignidad extra-adrenal. El 18 FDG-PET-TC puede agregar valor adicional en la evaluación de una masa suprarrenal indeterminada ya que tiene sensibilidad del 82% y especificidad del 96% para 8 / 10

9 detectar malignidad. R Se recomienda que los pacientes con antecedentes de malignidad extra-adrenal y lesiones adrenales benignas por TC sin contraste, NO realicen más imágenes ni seguimiento (aunque hay un 7% de falsos negativos en esta población). R Se recomienda para los pacientes con antecedentes de malignidad extra-adrenal y lesiones indeterminadas, seguimiento con imágenes para evaluar el crecimiento. Puede considerarse como alternativa: FDG-PET/CT, la resección quirúrgica o una biopsia. El conocimiento del origen de la masa adrenal (por ej. las metástasis) modifica el manejo clínico del paciente. La cirugía debe ser considerada si la masa adrenal es potencialmente una metástasis. R Se sugiere realizar la biopsia de una masa adrenal sólo si se cumplen TODOS los siguientes criterios: (i) Lesión no funcionante (excluir feocromocitoma!) (ii) Lesión SIN características benignas por imágenes (iii) El manejo del paciente se modificará con el conocimiento de la histología R Se recomienda evaluación de suficiencia adrenal en pacientes con metástasis suprarrenales bilaterales grandes. CONCLUSION: La aparición de IA en métodos de estudio es cada vez más frecuente Los IA < 1 cm no deben ser estudiados Los IA benignos en imágenes, no funcionantes y < 4cm no requieren seguimiento Los IA con imágenes indeterminadas deben ser seguidos en el tiempo y evaluar crecimiento Debe individualizarse el manejo de pacientes con secreción autónoma de cortisol (no siempre es necesaria la cirugía!) Descartar Feocromocitoma siempre, sobre todo si se realizará biopsia o cirugía, o en caso de imágenes compatibles con malignidad 9 / 10

10 Powered by TCPDF ( Manejo de los Incidentalomas Adrenales Descartar Hiperaldosteronismo primario solo en pacientes con IA + HTA y / o hipokalemia Solicitar hormonas sexuales solo si se sospecha cáncer adrenal o si hay presencia signos y síntomas relacionados Cirugía para aquellas lesiones malignas, lesiones funcionantes, o lesiones benignas >4 cm Tener en cuenta que todas las recomendaciones son de baja o muy baja evidencia, por lo tanto se necesitan más estudios para mejorar la calidad de las recomendaciones. Copyrigth2018. Citar este artículo: Manejo de los Incidentalomas Adrenales 6 de Julio / 10