MASA ADRENAL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL PUERTA DE HIERRO ROBERTO DOMÍNGUEZ FERNÁNDEZ 16 FEBRERO 2006

Transcripción

1 MASA ADRENAL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL PUERTA DE HIERRO ROBERTO DOMÍNGUEZ FERNÁNDEZ 16 FEBRERO 2006

2 CASO CLÍNICO MUJER 40 AÑOS FUMADORA 40 CIGARRILLOS AL DÍA HTA CONTROLADA CON DIETA SIN SAL ACUDE EL DÍA 4 DE NOVIEMBRE 2004 AL SERVICIO DE URGENCIAS POR MOLESTIAS ABDOMINALES EN HIPOCONDRIO Y ZONA LUMBAR DERECHAS, SIENDO DIAGNOSTICADA DE CÓLICO BILIAR Y REMITIÉNDOSE A MÉDICO ATENCIÓN PRIMARIA PARA AMPLIAR ESTUDIO.

3 Rx ABDOMEN MÚLTIPLES CALCIFICACIONES A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO

4 ECOGRAFÍA ABDOMINAL MASA EN ZONA SUPERIOR DE RIÑÓN DERECHO CON MÚLTIPLES CALCIFICACIONES

5 TC ABDOMEN MASA SUPRARRENAL DERECHA DE 9,5 cm DE PREDOMINIO QUÍSTICO CON ÁREAS DE SANGRADO INTERNO Y CALCIFICACIONES

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7 CONSULTA ENDOCRINO PÉRDIDA DE 3 kg DE PESO. SIN SÍNTOMAS DE HIPERCORTISOLISMO, VIRILIZACIÓN, NI SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE CRISIS ADRENÉRGICA. EXPLORACIÓN FÍSICA: - PESO: 60,8kg; TALLA: 163,5 cm; TA: 124/85 - NO SE PALPA TIROIDES AUMENTADO DE TAMAÑO - MORFOTIPO NORMAL - AUSCULTACIÓN CARDIOPULMONAR NORMAL. - ABDOMEN BLANDO. SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS.

8 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA NORMAL BIOQUÍMICA: Na 140 mmol/l; K 4,2 mmol/l; Glucosa 87 mg/dl; perfil hepático y renal normal. T4 libre: 0,85 ng/dl; TSH: 1,45 MU/l METANEFRINAS: <0,2 mg/24h; AVM: 6,7 mg/24h ALDOSTERONA: 132 pg/ml; RENINA: 13,3 pg/ml LH: 11,3 MU/ML; FSH: 7,02 MU/ML; E2: 237 pg/ml; P: 0,7 ng/ml PRL: 14,5 ng/ml 17OHP: 2 ng/ml; TESTOSTERONA LIBRE: 1,7 pg/ml

9 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CORTISOL BASAL: 9,1 µg/dl CORTISOL 23 horas: 5,6 µg/dl ACTH BASAL: <5 pg/ml CLU: 78 µg/24 horas DHEAs: <15 µg/dl SECRECIÓN AUTÓNOMA DE CORTISOL

10 UROGRAFÍA INTRAVENOSA MASA SUPRARRENAL DERECHA QUE IMPRONTA Y DESCIENDE RIÑÓN DERECHO. PRESENTA CALCIFICACIONES DISMÓRFICAS EN SU INTERIOR

11 ARTERIOGRAFÍA ABDOMINAL GLÁNDULA SUPRARRENAL DE GRAN TAMAÑO QUE IMPRONTA RIÑÓN DERECHO, CON MÚLTIPLES CALCIFICACIONES DISMÓRFICAS Y ÁREAS DE NECROSIS EN SU INTERIOR. CIERTO GRADO DE NEOVASCULARIZACIÓN, SIN SIGNOS DE INFILTRACIÓN.

12 CASO CLÍNICO SE REALIZA CIRUGÍA EL 19 ABRIL 2005 MEDIANTE LUMBOTOMÍA CON RESECCIÓN APARENTEMENTE TOTAL. COBERTURA CON GLUCOCORTICOIDES DURANTE LA INTERVENCIÓN. CORTISOL POSTQUIRÚRGICO: <1 µ/dl

13 ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICO: - 10x8x5,7 cm g. - TEJIDO SÓLIDO DE COLORACIÓN AMARILLENTA, PARDA y ANARANJADA. - ÁREAS EXTENSAS DE HEMORRAGIA.

14 ANATOMÍA PATOLÓGICA MICROSCÓPICO: - PATRÓN HISTOPATOLÓGICO ALVEOLAR y TRABECULAR. - MÁS DEL 80% DE CÉLULAS CLARAS. - INVASIÓN VENOSA, SINUSOÍDAL y CAPSULAR. - NECROSIS ISQUÉMICO-HEMORRÁGICA. - ÍNDICE MITÓTICO: 5/50. - NO MITOSIS ATÍPICAS. - Ki-67: 26/50( >50%). WEISS 4 NO EXTENSIÓN A TEJIDO ADIPOSO PERIGLANDULAR.

15 CARCINOMA CORTICAL SUPRARRENAL

16 SEGUIMIENTO 8 MESES ASINTOMÁTICA HIDROALTESONA: 1 1/2 TC ABDOMEN y Rx TÓRAX ( 3 meses postqx): SIN ALTERACIONES

17 EPIDEMIOLOGÍA 1-2 CASOS/MILLÓN HABITANTES 0,2 % DE LAS MUERTES POR CÁNCER MAL PRONÓSTICO MÁS FRECUENTE EN MUJERES (2,5:1) EDAD DE APARICIÓN BIMODAL: -INFANCIA - 4ª-5ª DÉCADA (MÁS FRECUENTE) MAYOR RIESGO: TABACO y ACOs

18 PATOGÉNESIS ASOCIADO A SÍNDROMES: - LI-FRAUMENI: mutaciones en p53 (SARCOMAS, CA MAMA, SNC Y CA ADRENAL) - BECKWITH-WIEDEMANN: alteración en el cromosoma 11 ( IGF-II y GENES H19 y p57/kip2).tumor WILMS, HEPATOBLASTOMA y CA ADRENAL - GARDNER (POLIPOSIS ADENOMATOSA COLÓNICA) : mutaciones en gen apc - MEN 1 E HIPERPLASIA CONGÉNITA ADRENAL

19 PATOGÉNESIS CA ADRENAL ESPORÁDICO : - MUTACIONES A NIVEL p53 : RELACIONADO CON PEOR PRONÓSTICO - ALTERACIONES A NIVEL CROMOSOMA 11 : SOBREEXPRESÓN IGF-II - ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS ( AUMENTO CENTROSOMAS...)

20 CLÍNICA 60-80% FUNCIONANTES PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE SÍNDROME DE CUSHING CON O SIN VIRILIZACIÓN PRODUCCIÓN HORMONAL: 1. GLUCOCORTICOIDES 2. GLUCOCORTICOIDES Y ANDRÓGENOS 3. ANDRÓGENOS 4. ESTRÓGENOS Y ALDOSTERONA ( MENOS FRECUENTE ) SECRECIÓN DE PRECURSORES (17OHP...) NIÑOS 90%FUNCIONALES (DCO MAS TEMPRANO)

21 CLÍNICA 20-40% NO FUNCIONANTES MÁS FRECUENTE A MAYOR EDAD SÍNTOMAS POCO ESPECÍFICOS ( PLENITUD, NAÚSEAS...) MASA ABDOMINAL POCO FRECUENTE: FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO METÁSTASIS PRUEBA DE IMAGEN ( DIAGNÓSTICO INCIDENTAL )

22 DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN HORMONAL : ALTA SOSPECHA SI AUMENTO DE DHEAs Y/O ESTRÓGENOS MÉTODOS DE IMAGEN: 1. TC ABDOMEN ( DE ELECCIÓN ):TAMAÑO TUMORAL; UNIDADES HOUNSFIELD; INVASIÓN LOCAL Y A DISTANCIA 2. RM ABDOMEN: EXTENSIÓN A VENA CAVA 3. GAMMAGRAFÍA YODO-COLESTEROL 4. PET: FDG; C11-METOMIDATO 5. PAAF: NO RECOMENDADA

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24 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO PESO DEL TUMOR (>100g) MARCADORES DE MALIGNIDAD (WEISS): - ATIPIA NUCLEAR( MODERADA/FUERTE ) - ÍNDICE MITÓTICO ( >5/50) - MITOSIS ATÍPICAS - ARQUITECTURA CELULAR (CRECIMIENTO DIFUSO) - CÉLULAS CLARAS (<25%) - NECROSIS - INVASIÓN DE ESTRUCTURAS VENOSAS - INVASIÓN DE SINUSOIDES CAPILARES - INVASIÓN DE CÁPSULA TUMORAL MARCADORES MOLECULARES: Ki-67>5% IHQ POSITIVA PARA D11 3

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26 ESTADIAJE SISTEMA DE SULLIVAN ( ANTIGUO) Lee et al ( ACTUAL): - I : <5cm, SIN INVASIÓN LOCAL, LINFÁTICA O MTX A DISTANCIA - II : > 5cm, SIN INVASIÓN LOCAL, LINFÁTICA O MTX A DISTANCIA - III : TUMOR CON INVASIÓN LOCAL O LINFÁTICA - IV : TUMOR CON MTX A DISTANCIA MAYORÍA ESTADIO II INVASIÓN LOCAL: RIÑÓN Y VENA CAVA INFERIOR METÁSTASIS: HÍGADO/ PULMÓN/ PERITONEO/ HUESO/SNC/ CONTRALATERAL...

27 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN ÚNICO TRATAMIENTO CURATIVO MAYOR PREDICTOR DE SUPERVIVENCIA ABORDAJE TRANSABDOMINAL; CIRUJANO EXPERTO RESECCIÓN COMPLETA, MÁRGENES LIBRES,INTEGRIDAD CAPSULAR LINFADENECTOMÍA I-III ; CONTROVERTIDO EN IV RECIDIVA LOCAL Y MTX FRECUENTES. CONSIDERAR CIRUGÍA MORTALIDAD QUIRÚRGICA 5% -III ->12 cm -IM ALTO -HEMORRAGIA -ALT.CÁPSULA

28 MITOTANE DERIVADO INSECTICIDA; EFECTO ADRENOLÍTICO DE ELECCIÓN EN ENFERMEDAD AVANZADA TASAS VARIABLES DE RESPUESTA (20-33%) DOSIS INICIAL: 2-6 g/día; MÁXIMA: 16 g/día NIVELES: g/l EFECTOS SECUNDARIOS: - GI: 80% - SNC: SOMLONENCIA, ATAXIA... - INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ( SUSTITUTIVO) ADYUVANTE A CIRUGÍA (CONTROVERTIDO) : SI FACT.RIESGO

29 QUIMIOTERAPIA UTILIDAD CUANDO MITOTANE NO ES EFECTIVO POCO EFECTIVA: MULTIRESISTENCIA DE LAS CÉLULAS TUMORALES ( PAPEL DEL MITOTANE ) ETOPÓSIDO/DOXORRUBICINA/CISPLATINO + MITOTANE ( 53,5 DE RESPUESTAS ) ESTREPTOZOTOCINA + MITOTANE ( 36,4% DE RESPUESTAS ) ESTUDIO FIRM-ACT( FIRST INTERNATIONAL RANDOMIZED TRIAL FOR LOCALLY ADVANCED AND METASTATIC ADRENOCORTICAL TUMORS )

30 RADIOTERAPIA BENEFICIO LIMITADO MTX ÓSEAS COMO ANALGÉSICO ADYUVANTE A LA CIRUGÍA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO (NO ACLARADO)

31 PRONÓSTICO MALO SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS VARIABLE: 60% EN I; 58% EN II; 24% EN III; 0% EN IV FACTORES PRONÓSTICOS: * ESTADIO TUMORAL * RESECCIÓN TUMORAL * TAMAÑO (>12cm) * ÍNDICE DE WEISS * Ki-67 * MUTACIÓN DE p53

32 FUTURO TERAPIA CONTRA LA MULTIRESISTENCIA A QT(INHIBIDORES DE LA MDR1): QT MAS TARIQUIDAR FASE II TERAPIA ANTIANGIOGÉNICA: BEVACIZUMAB(Ac MONOCLONAL CONTRA RECEPTOR DE VEGF) INHIBIDORES DE RECEPTORES TIROSIN KINASA: GEFITINIB (INH.DE EGFR) FASE II ANÁLISIS DNA: INHIBIDORES DE IGF-II IN VITRO: AGENTES QUE DISMINUYEN CRECIMIENTO CELULAR (ROSIGLITAZONA,TNFα, AMINOGLUTETIMIDA...)

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