Terapia cognitiva del TDAH Modelo de Braswell& Bloomquist Lic. Mariano G. Scandar Modelo ecológico evolutivo para la terapia cognitiva del ADHD en niños (Branswelly Bloomquist, 1991) 1 Conceptualización del niño y el ambiente dentro del marco teórico de la TCC. A. Niño o adolescente con Adhd 1. Detectar problemas cognitivos y conductuales 2. Considerar el contexto evolutivo de dichas dificultades. B. Padres y Familia 1. Detectar problemas cognitivos y conductuales. 2. Considerar el contexto evolutivo en dichas dificultades C. Escuela (y otros significativos). 1. Detectar asuntos cognitivos y conductuales que puedan estar involucrados en los problemas del niño y la familia. D. Considerar la naturaleza de la interacción entre el niño, la familia y la escuela. 1
Modelo ecológico evolutivo para la terapia cognitiva del ADHD en niños (Branswelly Bloomquist, 1991) 2 Uso de intervenciones cognitivo conductuales A. Niño o adolescente con Adhd 1. Reeducar al niño si se encuentra información, creencias o expectativas inadecuadas y el niño es suficientemente maduro para ser reeducado. 2. Remediar comportamientos y creencias evolutivamente inapropiados en el niño. B. Padres y Familia 1. Reeducar a los padres si tienen información, creencias o expectativas inapropiadas. 2. Remediar conductas de crianza o procesos cognitivos inapropiados. C. Escuela (y otros significativos). 1. Reeducar al staff si este tiene información, creencias o expectativas inapropiadas. 2. Remediar cualquier comportamiento o cognición inapropiada. D. Lograr una interacción positiva entre los padres la escuela y el niño. Factores cognitivo conductuales asociados con conel TDAH y el TDAH/TC en niños A nivel cognitivo Dificultades de atención sostenida Tempo cognitivo impulsivo Déficits en resolución de problemas impersonales Interpersonales Déficits en el pensamiento de medios y fines Déficits en toma de perspectiva Procesamiento de la información referida a errores Atribución errónea de la intencionalidad Atención y recuerdo selectivos Ira impulsiva Déficits en la mediación del comportamiento, el afecto y la conducta. Errores en el procesamiento de la información A nivel conductual Comportamiento of- task Incumplimiento de ordenes Déficits en el comportamiento social Comportamiento Agresivo Comportamiento antisocial 2
Factores cognitivos conductuales asociados con disfunciones en la relación familiar Cogniciones de los padres Atribuciones Disfuncionales Atribuciones erróneas hacia el chico Atribuciones culposas hacia si mismo Creencias poco realistas Creencias estables y globales sobre el niño Creencias estables y globales sobre ellos mismos Expectativas poco realistas Locus de control externo Distorsiones perceptuales Ira impulsiva Comportamiento familiar Refuerzo negativo de conductas inapropiadas Bajo porcentaje de refuerzo positivo Formas inefectivas de disciplina Pobre monitoreo de los padres sobre el niño Cogniciones y conductas de la familia Déficits familiares en la resolución de problemas Déficits comunicacionales en la familia Déficitsenelmanejodelairaenlafamilia Pasos en la intervención cognitiva conductual para el niño y su familia (1) I. Evaluación Evaluación Diagnóstica Evaluación vinculada al tratamiento Planificación del tratamiento Detectar cogniciones y comportamientos específicos para el niño y sus familias Considerar la severidad de la disfunción del niño Considerar la severidad de la disfunción familiar Considerar factores evolutivos y de desarrollo. Considerar el marco escolar. 3
Pasos en la intervención cognitiva conductual para el niño y su familia (2) II. Preparación para el cambio Formar una relación de trabajo colaborativa Comenzar a remover fuentes de resistencia III. Entrenamiento en habilidades cognitivas y/o conductuales Focalizadas en el niño Focalizadas en los padres Focalizadas en la familia Pasos en la intervención cognitiva conductual para el niño y su familia (3) IV. Acomodaciones áulicas y trabajo con la escuela. V. Cierre VI. Seguimiento 4
Entrenamiento en habilidades Parentales (1) I. Modificar pensamientos y actitudes I. Educación II. Reestructuración Cognitiva y refocalización. II. Manejo cognitivo conductual del niño I. Observación del niño y de si mismo. II. Educación sobre lo que el niño está aprendiendo. III. Promover el refuerzo del uso de las habilidades del niño en el hogar. Entrenamiento en habilidades Parentales (2) III. Entrenamiento conductual en el manejo del niño. 1. Observación del niño y de si mismo. 2. Mejorar la relación parental a través del tiempo especial de juego. 3. Automonitoreo de los padres 4. Refuerzo positivo 5. Comunicación efectiva. 6. Time out/ quita de privilegios. 7. Reestructuración del ambiente 8. Contratos comportamentales 9. Automonitoreo. 5
Entrenamiento en habilidades familiares I. Resolución de problemas en la familia II. Entrenamiento familiar en habilidades comunicacional. I. Expresión efectiva II. Escucha efectiva III. Congruencia. III. Manejo del control de la ira y resolución de conflictos. Trabajo con la escuela 1. Modificar los pensamientos y sentimientos del personal de la escuela. 1. Psicoeducación 2. Reestructuración cognitiva 2. Trabajo cognitivo en la escuela 1. Explicación sobre las habilidades del niño 2. Desarrollando métodos para la generalización en la escuela 1. Promover el uso de estrategia 2. Evaluar la forma de uso de las estrategias 3. Métodos de refuerzo positivo 3. Trabajo conductual en la escuela 1. Desarrollo de estrategias específicas para el manejo conductual. 6
Preparación para el cambio Psicoeducaciónsobre el ADHD y sobre la terapia cognitiva en si misma. La familia es el cliente. Modificación de la resistencia: La resistencia es parte inevitable del proceso terapéutico. Gran parte de las resistencias son parte de atribuciones y creencias erróneas por parte de los padres con respecto a: La enfermedad en si misma Ellos como padres La personalidad del niño El otro conyugue o el rol de otros miembros de la familia Si las resistencias familiares trascienden ciertos niveles, se hace necesaria una intervención familiar. Resistencia del niño al tratamiento Generar un MC que tenga sentido para el niño Pactar pautas de terminación de la terapia Especial atención a las tareas para el hogar Maching problemas y módulos de entrenamiento de habilidades (1) Problemas cognitivos Dificultades deatención sostenida Tempo cognitivo impulsivo Déficit en resolución de problemas Déficit en el pensamiento metafin Déficits en latoma de perspectivas Errores en elprocesamiento de la información. Ira impulsiva Intervención Manejode la motivación y el esfuerzo. / Entrenamiento en automonitoreo/ estructuración del ambiente. Resolución de problemas / Relajación Resolución deproblemas: de medios-fines / impersonales / interpersonales / familiares / toma de decisiones. Resolución de problemas meta fin Entrenamiento en toma de perspectivas Resoluciónde problemas con énfasis en el reconocimeinto del problema, interpretación situacional. Controlde la ira, relajación, manejo de conflictos familiares 7
Maching problemas y módulos de entrenamiento de habilidades (2) Problemas conductuales Comportamientooff-task Desobediencia Déficitsen habilidades sociales Comportamientoagresivo Comportamiento antisocial Intervención Manejo del esfuerzo y la motivación, automonitoreo, sistemas de refuerzos, estructuración ambiental. Entrenamiento para la obediencia,tiempos fuera, retiro de privilegios, refuerzo positivo a la obediencia Entrenamiento en habilidadessociales, refuerzo de comportamientos prosociales, resolución de problemas interpersonales Manejode la ira y de la frustración, tiempos fuera, retiro de privilegios, toma de perspectiva, contratos comportamentales Toma de perspectiva, tiempo fuera, contratos comportamentales, automonitoreo. Machingproblemas familiares y parentales y módulos de entrenamiento de habilidades Problemas Atribuciones disfuncionales Creencias poco realistas Expectativas poco realistas Errores de juicio Locus de control externo Ira impulsiva Refuerzo negativo deconductas disfuncionales Pobre refuerzo positivo Disciplina inefectiva Pobre monitoreo Prob. Resolución de problemas familiares Déficit en comunicación familiar Manejo de la ira y pobre resolución de conflicto familiar Intervención Reestructuracióncognitiva / automonitoreo/ psicoeducación Reestructuracióncognitiva, automonitoreo, entrenamiento parental. Entrenamiento a padres Manejo de la ira y la frustración, manejo de conflictos familiares Entrenamiento a padres Todos los módulos de trabajo familiar 8
Estructura de sesión (grupal) 1. Check-in: (10 min): Como estuvo en la semana/ revisión de tareas. 2. Designar la habilidad social (10 min): Al principio elegidas por el terapeuta (contacto ocular, compartir, expresar emociones, asertividad) luego pueden ser co- generadas. 3. Introducir una nueva habilidad (45 minutos): el terapeuta presenta una nueva habilidad, la explica, la modela, se realiza un rol play. 4. Relajación (5 minutos) 5. Revisión y feedback (10 minutos) 6. El niño del día (10 min). (revisión de puntajes) El niño del día elije el juego. Carolyn Webster- Stratton(2000) 9