Terapia Familiar en Esquizofrenia

Terapia Familiar en Esquizofrenia Family Therapy in Schizophrenia Alejandra Espinosa Castro, Mishel Hamden Villalobos, Nadia Ojeda Mendiola, Sabrina Ruiz Ramos Mexico Quarterly Review No 5, Año 1 Vol 1 (2011) Resumen Se sabe que existe mayor probabilidad de recaída en los pacientes que una vez dados de alta viven con su familia de origen en comparación con los que viven solos. Esto es debido a que las conductas adoptadas por los familiares del paciente esquizofrénico tienen una influencia determinante en la evolución de la enfermedad. Por ello es necesaria una terapia familiar en la que se adopten diferentes estrategias basadas en la reducción del estrés ambiental y que a su vez estas acompañen a la terapia farmacológica con el fin de evitar recaídas y que la calidad de vida de los pacientes y de sus familias sea mejor. Palabras clave: Esquizofrenia, Terapia familiar,emoción expresada. Abstract It is known that the probability of relapse in patients that live with their family once they have been discharge from hospital is mayor than in the patients that live alone. This comes as consequence of different behaviors taken by relatives of schizophrenic patients are a determinant influence in the evolution of the disease. This is the reason why it is necessary a family therapy in which different strategies are applied with the objective of reducing the environmental stress; this therapy joint with the pharmacological treatment are together a better treatment to the schizophrenic patients giving them and their families a better quiality of life. Key Words: Schizophrenia, Family Therapy, expressed emotion. INTRODUCCIÓN La esquizofrenia es una enfermedad caracterizada por presentar síntomas psicóticos y por la alteración del funcionamiento psicosocial y familiar del paciente. Debido a la afectación grave del paciente en estos ámbitos de su vida ha surgido en las últimas dos décadas tratamientos integrales que van más allá del ofrecido por las instituciones de salud mental. Los familiares de los pacientes se han convertido en un recurso terapéutico indispensable. Es así que los tratamientos integrales actuales de la esquizofrenia consideran al menos cuatros ejes dimensiones fundamentales: 1) el

tratamiento farmacológico, 2) el tratamiento psicosocial, 3) la terapia familiar y 4) el manejo del paciente en la comunidad (Valencia et al, 2003). El propósito de este trabajo es describir los factores comunes que caracterizan los modelos de intervención familiar en la esquizofrenia, sus bases teóricas y su importancia. Emoción Expresada Los familiares se han incorporado al tratamiento de la enfermedad como un recurso terapéutico de suma importancia pues distintas investigaciones han subrayado la influencia de ciertas características del contexto familiar en la evolución de la esquizofrenia, como la emoción expresada (EE). Dicho concepto nace de las observaciones realizadas en 1972 por Brown y su equipo quienes observaron que los pacientes con esquizofrenia que volvían al hogar de la familia de origen tenían mayor número de recaídas en comparación con los que vivían solos. Tras distintos estudios, llegaron a la conclusión de que la frecuencia del contacto con sus padres podía ser el causante de la recaída. De ahí surge el concepto de Emoción Expresada, un tipo de comunicación que consta de conductas como: comentarios críticos, hostilidad, sobreimplicación emocional, calidez y afecto. Las tres primeras son negativas y las dos siguientes positivas. Se trata de que la familia, mediante intervención familiar, cambie la comunicación para que no sea factor estresante para el miembro de la familia afectado por esquizofrenia y que prevalezcan las conductas positivas, frente a las negativas. De este concepto, surgieron los grupos de Psicoeducación Familiar que consistían, entre otras intervenciones, en explicar al familiar qué es la esquizofrenia para evitar que los síntomas de la enfermedad fueran objeto de crítica por parte de los familiares a los pacientes. En general, las intervenciones familiares tienen en común su fundamento en la teoría de la vulnerabilidad (Zubin & Spring, 1977), desde la cual fomentan la toma regular de medicación y la reducción del estrés ambiental, en concreto, de la Emoción Expresada familiar con el objetivo de evitar la recaída. Por lo anterior, se considera a la EE como el factor que más predice recaídas en esquizofrenia, pues el riesgo de recaída aumenta aproximadamente cuatro veces en los pacientes que vuelven, tras el alta hospitalaria, a un ambiente con altos niveles de EE (Leff & Vaughn, 1985). Una familia es clasificada de alta EE cuando al menos uno de sus miembros presenta una o más de las dimensiones de la EE (Tabla 1).

Tabla 1. Dimensiones de la Emoción Expresada Dimensión Descripción Crítica Evaluación negativa de la conducta del enfermo Hostilidad Evaluación negativa del enfermo como persona Sobreimplicación emocional Sentimientos o actitudes, por parte del familiar, de desesperanza, autosacrificio y/o sobreprotección hacia el enfermo) Principales modelos terapéuticos de intervención familiar en esquizofrenia Paquete de intervenciones sociales de Leff Leff y colaboradoresl (1989) desarrollaron una intervención terapéutica sin la presencia de pacientes esquizofrénicos ya que se había demostrado (Brown, 1972) que los pacientes que viven con familiares muy críticos o que demuestran una emoción expresada excesiva tenían más recaídas. Dicha intervención consta de tres elementos principales: 1. Programa educativo. La familia realiza un debate después de llevar a cabo cuatro lecturas en varias sesiones sobre causas, síntomas, desarrollo, tratamiento y manejo de la enfermedad en lenguaje común. 2. Grupo de familiares. Se pretende facilitar el aprendizaje de estrategias para mejorar el control del estrés crónico de los hogares con pacientes esquizofrénicos (alta EE) a través de la convivencia con familias de baja EE. 3. Sesiones familiares. Visitas por parte de profesionales en el tema a cada familia en su vivienda con el objetivo de disminuir la EE, promoviendo un debate, en paralelo a

las sesiones grupales. Aunado a estos elementos los autores señalan la importancia de incluir en la intervención elementos como: psicoeducación sobre la esquizofrenia, entrenamiento en solución de problemas, mejora de la comunicación, aumento de las redes sociales de familiares y pacientes, modificación de expectativas no realistas de las familias. Todo lo anterior acompañado por el tratamiento psicofarmacológico individual que debe recibir el paciente. La terapia familiar conductual de Falloon Este tratamiento se deriva de la teoría del aprendizaje social y aplica técnicas conductuales de desarrollo de habilidades altamente estructuradas como: evaluación de las capacidades y déficit de cada miembro de la familia y de la familia como un todo, educación, formulación de objetivos, reforzamiento y asignación de tareas para casa. Es un método para ayudar a los familiares a utilizar procedimientos que faciliten la mutua expresión de necesidades y deseos; del mismo modo se pretende ayudarles en la resolución de los problemas cotidianos y en el cumplimiento de sus metas personales. Todo esto, combinado con psicofármacos para proporcionar un plan integral de cuidados que pretende la reducción del estrés y de la carga familiar, la estabilización sintomatológica y la colaboración activa del paciente y de su familia con el equipo de salud. Los componentes básicos del tratamiento son: 1. Evaluación de la unidad familiar, que implica un proceso de exploración del modo en que la familia se comunica y soluciona sus problemas. 2. Educación sobre la esquizofrenia, otorgar material informativo presentado de un modo interactivo, incluyendo un práctica y ensayo entre sesiones. Los temas cubiertos son fundamentalmente prácticos y operativos: factores de protección y de riesgo, preparación para futuras recaídas, tratamientos, motivos y efectos, detección de signos tempranos y estrategias de manejo. 3. Entrenamiento en comunicación, se trabajan una serie de habilidades básicas de comunicación interpersonal: expresión de sentimientos y de peticiones de modo

positivo y habilidades de escucha activa. 4. Entrenamiento en solución de problemas, El procedimiento deriva del método descrito por D Zurilla & Goldfried (1971), y el proceso de entrenamiento incluye el uso de las mismas técnicas conductuales que se aplican en el programa de comunicación anterior. 5. Estrategias conductuales especiíficas que son complemento de la solución de problemas, en aquellas circunstancias en las que se mantienen déficit persistentes para uno o más miembros familiares. Se incluye el manejo de ansiedad, entrenamiento en relajación y en habilidades sociales, estrategias operantes, fijación de límites y tiempo fuera. Intervención cognitivo-conductual de Tarrier El objetivo primordial de esta intervención es reducir la EE y considerar las necesidades individuales y colectivas de los integrantes de la familia. En este modelo se consideran a los familiares como agentes rehabilitadores, por lo que la intervención incluye dotarlos de habilidades para relacionarse con el enfermo en su hogar por medio de la reducción del estrés ambiental. Se compone de tres elementos: 1. Programa educativo. Se basa en el supuesto de que la información sobre la enfermedad aumenta el optimismo y la participación familiar en el tratamiento y reduce los síntomas de estrés. Se realiza en una sesión en la que sólo están presente los familiares un análisis sobre sus creencias erróneas o las interpretaciones que tienen sobre la enfermedad, además de darles un folleto con información básica sobre el trastorno. En una segunda sesión, ya con los pacientes presentes, se debate sobre la información del folleto, con la intención de prepararlos para una mejor convivencia así como evaluar las áreas problema. 2. Manejo del estrés y respuestas de afrontamiento. Se combinan dos estrategias principales para reducir el nivel de estrés: aliviar el problema en sí mismo a través de intervenciones específicas para disminuir o eliminar la conducta problema del paciente y/o ayudar a la familia a manejar las emociones negativas, pensamientos y conductas relacionadas o provocadas por los problemas del paciente. Estas intervenciones incluyen relajación, autoafirmaciones tranquilizadoras, revaloraciones de la conducta del paciente, etc.

3. Programa de establecimiento de metas. Intenta enseñar a los familiares una forma constructiva de aproximarse a los problemas de forma operativa, por medio de pasos que involucren cambios de conducta positivos. El modelo psicoeducativo de Anderson El programa se basó en tratar de disminuir la vulnerabilidad del paciente esquizofrénico frente a los estímulos externos e internos determinados por ciertos ambientes hogareños, laborales y terapéuticos, dando lugar a altas tasas de recaídas. Los autores (Anderson, 1983; Anderson et al., 1986; Reiss, 1988) desarrollaron un programa que intentó disminuir la vulnerabilidad del paciente a la estimulación por medio de la medicación, así como reducir la estimulación proporcionada por parte de la familia como consecuencia de la alta EE y de patrones de comunicación familiar vagos y confusos. La disminución del estrés familiar se pretende lograr a través de un programa bien estructurado y con intervenciones secuenciales, que siga los siguientes principios: 1. Crear una alianza de tratamiento que promueva una relación de apoyo viable con el paciente y la familia; estableciendo finalmente una relación de trabajo auténtica con la familia que tenga por objeto la ayuda al paciente. 2. Informar al paciente y a sus familiares acerca de la enfermedad y de su manejo a través de un taller psicoeducativo basado en la hipótesis de que la información ayuda a los familiares a adquirir sensación de control sobre este proceso. 3. Establecer un ambiente tranquilo, tanto en el hogar como en el entorno sociolaboral, que sustente la permanencia del paciente dentro de la comunidad. 4. Integrar de manera gradual al paciente en el medio familiar social y profesional. 5. Y muy importante, dar continuidad a la atención tanto del paciente como de la familia para asegurar un funcionamiento continuo y proporcionar un sentido de apoyo permanente. Aspectos comunes a los modelos de intervención familia

La creación de asociaciones familiares de autoayuda que tenían como objetivo reducir los sentimientos de culpabilidad, aumentar el conocimiento de la esquizofrenia y desarrollar técnicas útiles para la interacción con el paciente; generó una gran variedad de intervenciones familiares para la esquizofrenia basados en distintos enfoques terapéuticos. Sin embargo, Lamm (1991) identificó rasgos y/u objetivos comunes esenciales para alcanzar eficacia terapéutica que se resumen en los que a continuación se mencionan (Tabla 2). Tabla 2. Rasgos comunes a los modelos de intervención familiar para lograr eficacia terapéutica. Modelo Descripción Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias Consiste en evitar culpabilizarlas, enfatizando las intenciones positivas y asumiendo el deseo de ayudar; respetar sus propias necesidades y recursos de afrontamiento, reconocer la sobrecarga que supone los cuidados de un familiar esquizofrénico y enseñarles las mejores maneras de abordar los problemas. Proporcionar estructura y estabilidad Establecer un ambiente terapéutico con contactos regulares y estables para proporcionar a la familia una estructura asistencial que les ayude ante la sensación de descontrol e incertidumbre que la esquizofrenia puede provocar. Se resalta la necesidad de desarrollar climas familiares igualmente predecibles, estructurados y estables. Centrarse en al aquí y ahora Trabajar con los problemas y con el estrés al que se enfrentan las familias; identificar sus formas de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles y analizar las relaciones mutuas dentro de la familia así como la forma en que cada individuo percibe los problemas y el estilo en que reacciona.

Utilización de conceptos familiares Establecer límites claros interpersonales e intergeneracionales y una visión de la familia como un todo integrado, en donde se analiza el efecto que producen los distintos problemas que soporta. Promover la separación e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario. Reestructuración cognitiva Proporcionar a las familias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientos del paciente así como a las propias para que les ayude a ser más hábiles y disponer de mejores recursos de afrontamiento. Exculpar al paciente de los síntomas que presenta y quitarle cualquier intencionalidad sobre ellos, especialmente los negativos. Aproximación conductual Evaluar los recursos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pasos definidos, establecer tareas entre sesiones para realizarlas y casa y revisarlas. Lo anterior se hace bajo una estructura de solución de problemas. Mejorar la comunicación Entrenar a las familias para que puedan establecer con el paciente diálogos simples, claros y específicos. Una de las técnicas utilizadas es el entrenamiento en expresiones de apoyo y de refuerzo. Estos procedimientos comunicativos se entrenen por medio de ensayos de conducta previamente detallados, modelado, feedback, práctica repetida y generalización. Por otro lado, autores como Dixon et al. (2000), Lamm (1991), Penn & Mueser (1996), afirman que las intervenciones familiares incluyen también psicoeducación, solución de problemas, entrenamiento en manejo de enfermedad, apoyo familiar e intervención en crisis, difiriendo en las formas de aplicación (grupo o individual), lugar (hogar o entorno clínico), presencia o no del paciente, duración de la intervención y fase de la enfermedad. Finalmente, Muela y Godoy (2001) mencionan una serie de requisitos que cualquier programa de intervención familiar en esquizofrenia debe cumplir para resultar eficaz (Tabla 3). Tabla 3. Requisitos básicos para un programa de intervención familiar eficaz

Contar con la colaboración de la familia haciéndole ver la importancia de su participación. Aumentar el conocimiento familiar sobre la enfermedad y su relación con el estrés. Dotar a las familias de habilidades y recursos de afrontamiento de estrés. Que la familia detecte síntomas de recaída para poder intervenir de manera oportuna. Mantenimiento de la medicación. Racionalización de expectativas. Análisis de los modelos de intervención familiar La revisión y aplicación de distintos modelos de intervención familiar para pacientes con esquizofrenia en combinación con mediación disciplinada han demostrado su eficacia en la reducción del estrés familiar a causa de la enfermedad, de la sintomatología de los pacientes, de la emoción expresada, en particular de crítica y agresividad. De la misma manera, también se ha comprobado el aplazamiento de recaídas y rehospitalizaciones. Por otro lado las intervenciones familiares deben resultar en una combinación de elementos que han demostrado ser eficaces para todos los modelos, tales como: un compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, dentro de una atmósfera sin culpa; educación sobre la esquizofrenia (vulnerabilidad al estrés, teorías sobre sus causas, variaciones en el pronóstico; recomendaciones para enfrentarse con el trastorno) y entrenamiento en comunicación, para mejorarla y generar feedback positivo; entrenamiento en solución de problemas para mejorar el enfrentamiento de las discusiones y problemas cotidianos intervención, el majeo de sucesos estresantes concretos y la generación de habilidades de solución de problemas y; la intervención en crisis que es el entrenamiento en detección de señales tempranas de recaída e intervención en los momentos de máximo estrés. En relación con la duración de las intervenciones, varía mucho; sin embargo, se recomienda una duración mínima de 9 meses a 1 año y la duración óptima son 2 años pero con apoyo permanente una vez finalizada la intervención. Los tratamientos con mayor efectividad y en los cuales se basan la mayoría de los

otros formatos de intervención son el modelo psicoeducativo de Anderson y el de intervención conductual de Falloon. En lo que hay más discrepancia es en la forma de administración de la intervención si es unifamiliar a domicilio o multifamiliar en grupo, pero ambas son muy eficaces. El momento propicio para la intervención familiar se supone en la entrada de la psicosis pues es partir de este momento es cuando más se aprecia la EE y el pobre funcionamiento social del paciente así como la soledad y pérdida. Desafortunadamente la aplicación de los modelos de intervención familiar aún no es común debido entre otros factores a que algunos profesiones siguen sin tomar en cuenta a las familias como objetivo y recurso asistencial y a que resulta costoso integrar equipos con altos niveles de formación y cualificación que realice estos procedimientos y decline los formas clásicas de intervención. CONCLUSIONES Los modelos de intervención familiar resultan eficaces combinadas con medicación antipsicótica del paciente ya que reducen la carga y la emoción expresada por parte de la familia, la sintomatología clínica, las recaídas y reshospitalizaciones, además del ahorro económico que representa para las instituciones de salud. El tratamiento integral a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia es lo más conveniente al tratarse de una enfermedad tan compleja en la que la familia adquiere un papel primordial para mejorar el nivel global de funcionamiento del paciente y ella misma, su calidad de vida y su cumplimiento del tratamiento. Se requiere de la participación del paciente y su familia, de profesionales del tema y de las redes de apoyo social para lograr dichos objetivos. Referencias Brown, G., Burley, J. & Wing, J. (1972). Influence of family on the course of schizophrenic disorder. A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 241-258. Dixon, L., Adams, C. & Luckested, A. (2000). Update of family psychoeducation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 5-20.

Lamm, D. H. (1991). Psychosocial family intervention in schizophrenia: A review of empirical studies. Psychological Medicine, 21, 423-441. Leff, J., Berkowitz, R., Shavit, N., Strachan, A., Glass, I. & Vaughn, C. (1989). A trial of family therapy versus a relatives group for schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 154, 58-66. Muela, J. & Godoy, Juan (2001). Programas actuales de interneción familiar en esquizofrenia. Psicothema, 13(1), 1-6. Penn, D. & Mueser, K. T. (1996). Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Psychiatry Research, 72, 23-31 Tarrier, N. & Barrowclough, C. (1986). Providing information to relatives about schizophrenia: Some comments. British Journal of Psychiatry, 149. 458-463 Valencia, M., Rascón M. & Quiroga, H. (2003). Aportaciones de la investigación respecto al tratamiento psicosocial y familiar de pacientes con esquizofrenia. Salud Mental 26, 5, 1-18. Vallina, O. & Lemos, S (2000). Dos décadas de intervenciones familiares en la esquizofrenia. Psicothema, 12(4), 671-681. Vaughn, C. & Leff, J. (1986). The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. British Journal of Psychiatry, 129, 125-137. Zubin, J. & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126.