Pericarditis Tuberculosa Dr Luis Salvador Ramos Servicio de Cardiología Complejo Hospitalario de Mérida
Etiologia de la Pericarditis Pericarditis Aguda Idiopática/Viral Insuficiencia renal Neoplasias PostIAM, cirugía cardiaca Lupus, A.R. Traumatismo torácico Bacterianas TBC
Fundamentos del manejo de la pericarditis a) Prevalencia de las diferentes etiologías según el contexto geográfico/epidemiológico. b) Relevancia de identificar algunas etiologías concretas. c) Conocimiento del rendimiento diagnóstico de las exploraciones invasivas.
PREVALENCIA PAISES DESARROLLADOS PAISES SUBDESARROLLADOS POBLACIÓN GENERAL 4% 70% VIH 15% 90%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Curso clínico subagudo-crónico Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración, pérdida de peso Derrame pericárdico moderado-severo: 95%. Taponamiento cardiaco: 10-40%. Pericarditis constrictiva: 30-60%. Elevada mortalidad sin tratamiento 30% TBC activa pulmonar 40-60% derrame pleural I.C.
Derrame Pericárdico TBC Exudado: proteinas, linfocitos
TAC Torácico Nódulos linfáticos mediastínicos 100 casos
Diagnóstico. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVO O DIRECTO: - Aislamiento del bacilo de Koch en líquido o tejido pericárdico o en otras localizaciones. - Granuloma caseoso en biopsia pericárdica o en otras localizaciones.
Diagnóstico. Métodos diagnósticos: Método convencional: o Cultivo: Cultivos tradionales 4-8 semanas. BACTEC 14-18 dias. Métodos rápidos: E pero S. o Baciloscopia o PCR
Diagnóstico. CULTIVO: Rentabilidad diagnóstica. - Líquido pericárdico: 50-75%. - Otras localizaciones: - Esputo : 55%. - Aspirado gástrico. 49% - Líquido Pleural:33% - Adenopatías - Biopsia pericárdica: 64%- 94%.
Diagnóstico. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS INDIRECTOS: - ADA - IFN - TEST TUBERCULINA - RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPÍRICO
ADA >40 U/l S E VPP VPN 87% 89% 95% 72% ADA y Probabilidad Pretest Prob. Baja Prob. Intermedia Prob. Alta <40 U/l TBC TBC TBC?? >40 U/l TBC?? TBC?? TBC Niveles ADA relacionado con desarrollo de constricción.
IFN- IFN- S E VPP >50 pg/ml 92% 100% 100%
Test de Tuberculina 25% de FN en TBC activa. 30-40% FP (población anciana) Frecuentemente negativo en inmunodeprimidos, tbc graves, corticoides Falsos positivos en pacientes vacunados (BCG). Inmunocompetente, prob. pretest baja y Mantoux negativo: TBC
Protocolo diagnóstico Pericarditis con DP >1 semana: - ANA - BK en esputo/aspirado gástrico - Punción D.Pleural (ADA) - Rx. Tórax, TAC.. - Adenopatías P-centésis: - Taponamiento -P. Purulenta o TBC Exudado/Transudado BACTEC ADA PCR CEA Biopsia pericárdica: Pericarditis efusiva activa > 3semanas. No justificado el tto antituberculoso empírico en áreas no endémicas.
TRATAMIENTO Regiones endémicas: un DP se considera tuberculoso a menos que se demuestre lo contrario. Iniciar el tto antituberculostático antes de disponer de la confirmación diagnóstica. Buena respuesta al tto criterio diagnóstico Regiones no endémicas: NO JUSTIFICADO EL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSTÁTICO EMPÍRICO.
TRATAMIENTO Tuberculostáticos: la supervivencia pero no la evolución a P.constrictiva. Corticoides : controversia (IIa) Evolución a constricción 30-60% a pesar de tuberculostático + prednisona.
Pericarditis constrictiva
Pericarditis constrictiva
Pericarditis constrictiva subaguda. P.Efusiva-constrictiva SUBAGUDA Pulso paradójico Pulso venoso XY Ausencia de calcificación DP frecuente Constricción por el pericárdio visceral Tras la P-centesis persiste la semiologia de constricción. CRÓNICA Pulso paradójico ausente Pulso venoso Y predominante Calcificación pericárdica Ausencia de derrame
Pericardiotomia tras 4-8 semanas de tto.
Conclusiones Diagnóstico difícil Alto índice de sospecha Realizar el diagnóstico en base a criterios seguros Utilizar todas las fuentes posibles de bacilo. Papel de los corticoides no resuelto. Tiempo de la pericardiectomia controvertido