EUROPEAN JOURNAL OF obstetrics & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: 218-222 Comprción letori del dolor trs un cesáre relizndo el cierre del peritoneo y dejándolo bierto B. Chnrchkul, S. Hmontri, Y. Herbuty Unidd de Medicin Mtern, Deprtmento de Obstetrici y Ginecologí, Hospitl Rmthibodi, Universidd Mhidol, Rm VI Rod, Bngkok 10400, Tilndi Resumen Objetivo: Comprr l intensidd del dolor después de un cesáre, cerrndo y sin cerrr el peritoneo, en mujeres con incisión en l líne medi y un cesáre nterior. Diseño del estudio: El ámbito fue un unidd de obstetrici de un hospitl universitrio. Se relizó un ensyo letorio, doble ciego de 60 mujeres gestntes con un incisión medi y un cesáre nterior que se sometieron un segund cesáre progrmd. Treint mujeres se distribuyeron letorimente l grupo de "cierre" y otrs 30 l grupo de "no cierre". L principl medid del resultdo fue el dolor después de l cesáre, vlordo por un escl nlógic visul (EAV). Resultdos: No hubo diferencis en el dolor postopertorio en los grupos de cierre y no cierre del peritoneo en pcientes sometids un segund cesáre, en reposo (p=0,08), l moverse en l cm (p=0,94) y l ndr (p=0,52). Tmpoco se observron diferencis en el uso de opiáceos (p=0,27) y nlgésicos orles (p=0,37). No se encontrron diferencis en l durción de l intervención, ni en l incidenci de complicciones postopertoris, tiempo de recuperción de l función intestinl y durción del ingreso en el hospitl. Conclusión: L EAV no demostró ningun diferenci en el dolor después de l cesáre con cierre y sin cierre del peritoneo. 2002 Elsevier Science Irelnd Ltd. Reservdos todos los derechos. Plbrs clve: Cesáre; Dolor; Peritoneo; Ensyo letorio Introducción El cierre del peritoneo en l lprotomí h sido un práctic estándr que se relizb con el fin de recuperr l ntomí, reducir l infección y l dehiscenci de l herid y evitr dherencis [1]. Los estudios con nimles hn demostrdo que l fuerz de l zon de l herid er similr con l técnic de cierre y no cierre y tmbién prece que l formción de dherencis podí umentr l suturr el peritoneo debido l rección de los mteriles de sutur [2-4]. En estudios letorios recientes se h demostrdo que no se producen efectos negtivos si no se cierr el peritoneo durnte l cesáre [5-7]. Aunque ls evidencis de metnálisis indicn que el peritoneo no deberí cerrrse, generlmente, no se incluyeron en estos nálisis mujeres con incisión medi y un cesáre nterior [8-10]. En ensyos letorios de cirugí generl y ginecológic no se encontrron diferencis en ls puntuciones del dolor después de l intervención con cierre y sin cierre del peritoneo [11-13]. En un estudio se observó un descenso de l necesidd nlgésic después de l cesáre en el grupo en que no se cerró el peritoneo [14]. El peritoneo es sensible l dolor. L reperitonizción, que ument l mnipulción quirúrgic, y l rectividd l sutur pueden umentr l desvsculrizción de los tejidos, l isquemi y l posible infección, originndo un dolor gudo y crónico [3]. L dembulción precoz es un ventj pr l mdre que comienz cuidr y limentr su hijo, lo que permite desrrollr el pego mterno-filil. El dolor después de l cesáre es un obstáculo importnte pr el desrrollo de estos procesos. El objetivo de este estudio es revlur l intensidd del dolor trs un segund cesáre con cierre y sin cierre del peritoneo. Chnrchkul B, Hmontri S, Herbuty Y. A rndomized comprison of postcesren pin between closure nd nonclosure of peritoneum. Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology 2002; 100: 31-35 (usen est cit l referirse l rtículo).
B. Chnrchkul, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: 218-222 219 Mteriles y métodos Entre gosto de 1999 y mrzo de 2000 prticipron en este estudio 60 mujeres con un cictriz bj en l líne medi que fueron progrmds pr someterse un segund cesáre. Los criterios de inclusión se bsron: 1) el deseo de l mujer de prticipr en el estudio, 2) sólo un cesáre previ nterior y 3) no hberse sometido esterilizción. El protocolo fue probdo por el comité de étic y tods ls prticipntes dieron su consentimiento por escrito. El estudio fue letorio, doble ciego, controldo y comprtivo entre el cierre y no cierre del peritoneo viscerl y prietl en l cesáre. Usndo un número letorio generdo por ordendor (EpiInfo versión 6, OMS, Ginebr, Suiz), ls mujeres se distribuyeron letorimente uno de los dos grupos (cierre o no cierre), usndo sobres selldos opcos. Los sobres se brieron en el quirófno l comienzo de l cesáre. En el grupo de cierre, el peritoneo viscerl y prietl se reproximron usndo suturs bsorbibles continus (ctgut crómico 2.0; Ethicon, Johnson & Johnson, Mumby, Indi) y en el grupo de no cierre se dejó sin suturr. Se relizó un técnic estándr en tods ls operciones. En todos los csos se hizo un incisión en l líne medi bj y en el útero se hizo un incisión trnsversl bj. L incisión trnsversl del segmento inferior del útero se cerró en dos cps con sutur de ctgut crómico continuo de 1.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Mumby, Indi); mbs cps de peritoneo se suturron con sutur de ctgut crómico continuo de 2.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Mumby, Indi) y l fsci del recto se suturó con un sutur Dexon 1.0 (Sherwood-Dvis & Geck, Mnti, Puerto Rico). L cp subcutáne se cerró con un sutur interrumpid sencill con ctgut 2.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Wluj, Indi) y l piel se proximó con sutur subcuticulr continu de Dexon 3.0 (Sherwood-Dvis & Geck, Mnti, Puerto Rico). Todos los procedimientos quirúrgicos se relizron por médicos residentes de tercer ño que registrron los dtos de l intervención. Se pidió los cirujnos que grdurn l dificultd de l operción, en un escl de 1 4 (1=fácil, 4=muy difícil). Ls mujeres recibieron nestesi generl o epidurl por un nestesist o enfermer nestesist signdos l cso, siguiendo un progrm de rotción cd 24 hors. Ls elecciones de l nestesi fueron independientes del grupo de trtmiento. No se usron nrcóticos epidurles y no se dieron ntibióticos profilácticos. El dí de l cesáre se consideró como dí 0. En el postopertorio, tods ls mujeres fueron trtds de l form hbitul en l sl de postprto; el personl de enfermerí, los investigdores y ls pcientes desconocín el grupo del estudio l que pertenecín ls mujeres. Tods ls vlorciones y el trtmiento postquirúrgico se hicieron por personl que no hbí prticipdo en l intervención. El dolor postopertorio se midió dministrndo un escl nlógic visul de 10 cm (EAV) (0 mm=ningún dolor, 100 mm=dolor insoportble). Ls mdres, generlmente, permnecen en el hospitl cutro o cinco dís si no hy complicciones, según l polític sistemátic del hospitl. Desde el primero l curto dí después de l intervención, ls mdres punturon el dolor dos veces l dí, ls siete de l mñn y ls cutro de l trde, junto con SH, que les explicó como rellenr l EAV. El dolor se evluó con l mujer en reposo, moviéndose en l cm y cminndo. Ls puntuciones nteriores no fueron conocids por ls mdres. Los nlgésicos y otrs medicciones se dieron en función de l necesidd. Se registrron ls dosis de nlgésicos, que fueron dminisitrds por ví intrmusculr durnte ls primers 24 hors o por ví orl, prtir de entonces. L limentción orl se reintrodujo progresivmente cundo se empezron oír los ruidos intestinles. Se notó el momento de l recuperción de l función intestinl medido desde el dí de l operción hst el dí de l primer defección. Se evluron el período quirúrgico, l pérdid estimd de sngre, ls complicciones postopertoris y l durción del ingreso en el hospitl. Seis semns después del prto, ls mujeres fueron evluds por SH. En función de un estudio nterior, l desvición estándr de l EAV fue 1,5 cm [14] y se consideró que l diferenci clínic mínim er 1,5 cm. Fueron necesris 30 prticipntes de cd grupo pr que el estudio tuvier un poder del 90%, con un error de tipo 1 de 0,01. Los dtos se nlizron usndo el pquete estdístico de ciencis sociles (SPSS, Chicgo, Il. Estdos Unidos). Se utilizron test de l t de Student, de l U de Mnn-Whitney y nálisis de vrinz de medids repetids pr comprr ls vribles continus, y el test de χ 2 pr nlizr ls proporciones. Se consideró significtivo un vlor de p<0,05 de dos rms. Resultdos Prticipron en el estudio 60 mujeres gestntes término. Tods ls mujeres tenín sólo un cesáre nterior y en este estudio se sometieron cesáre de nuevo sin resección tubáric. Ningun se excluyó del estudio. Treint se distribuyeron en el grupo de cierre y treint en el grupo de no cierre. L edd, el índice de ms corporl (IMC), l edd gestcionl y el tipo de nestesi fueron similres en los dos grupos (Tbl 1). L medi de grvidez (intervlo) fue similr entre los grupos (cierre:no cierre=2 [2-4]:[2-4]). No hubo diferencis entre los grupos en l medi (intervlo) de pridd (cierre, no cierre=1 [1-2[:[1-2]). En l Tbl 2 se muestrn el curso opertorio y el postopertorio. L durción de l operción, l pérdid de sngre estimd, el tiempo trnscurrido desde el dí de l operción l dí de l primer defección, y l durción de l estnci en el hospitl no fueron significtivmente diferentes. El nálisis de vrinz de medids repetids no demostró diferencis en ls puntuciones nlógics visules del dolor entre los grupos en ls tres situciones siguientes: con l mujer en reposo (p=0,8; Figur 1), moviéndose en l cm (p=0,94, Figur 2) y cminndo (p=0,52 Figur 3). El uso de opiáceos y nlgésicos orles durnte el período postopertorio
220 B. Chnrchkul, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: 218-222 Escl nlógic visul (mm) Técnic Dís después de l cesáre Figur 1. Escl nlógic visul con l mujer en reposo (esquem de rectángulos y línes donde los vlores medios del 50% de los dtos quedn dentro de los rectángulos). Escl nlógic visul (mm) Técnic Dís después de l cesáre Figur 2. Escl nlógic visul con l mujer moviéndose en l cm (esquem de rectángulos y línes donde los vlores medios del 50% de los dtos quedn dentro de los rectángulos). fue similr en mbos grupos (Tbl 3). No hubo complicciones postopertoris ni morbilidd con fiebre en este estudio. Discusión L formción quirúrgic trdicionl h enseñdo siempre que el cierre del peritoneo viscerl y prietl restblece ls relciones ntómics normles, confin los contenidos pélvicos y bdominles en sus respectivs cviddes y evit l formción de dherencis [1]. Sin embrgo, tods ests ventjs crecen de evidenci científic. Los dtos indicn que no hy diferenci en l morbilidd corto plzo entre el cierre y no cierre del peritoneo [8-10]. Se hn publicdo pocos estudios que hyn evludo el dolor después de l cesáre. Además, esos estudios no controlron ls indicciones de l cesáre, l ligdur tubáric ni el uso de nrcóticos epidurles, todos los cules podrín fectr l intensidd del dolor [5,7]. Irion et l. evluron
B. Chnrchkul, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: 218-222 221 Escl nlógic visul (mm) Técnic Dís después de l cesáre Figur 3. Escl nlógic visul con l mujer cminndo (esquem de rectángulos y línes donde los vlores medios del 50% de los dtos quedn dentro de los rectángulos). Tbl 1 Crcterístics de l mdre y tipos de nestesi Grupo de cierre Grupo de no cierre (n=30) (n=30) Edd mtern (ños) 32 ± 4,5 31,4 ± 5,1 Índice de ms corporl (kg/m 2 ) 27,5 ± 6,7 29 ± 3,6 Edd gestcionl (semn) 37,9 ± 0,5 37,8 ± 0,7 Anestesi Generl 13 (43,3) 12 (40) Epidurl 17 (56,7) 18 (60) Los dtos se presentn como medi ± DE o n (%). p>0,05 pr tods ls comprciones. Tbl 2 Dtos del resultdo en función del curso opertorio y postopertorio Grupo de Grupo de no Vlor de P Tiempo quirúrgico (min) 55,3 ± 12,1 51,6 ± 10,5 NS Pérdid de sngre estimd (ml) 553,3 ± 115,5 526,7 ± 104,8 NS Tiempo desde l intervencion hst l primer defección (dís) 3 ± 0,6 2,9 ± 0,8 NS Permnenci en el hospitl (dís) 4,1 ± 0,3 4,1 ± 0,4 NS Los dtos se presentn como medi ± DE. Tbl 3 Consumo de nlgésicos Grupo de Grupo de no Vlor de P Meperidin (mg) 212 (200, 300) 200 (150, 300) NS Prcetmol (g) Dí 1 1 (0,2) 1 (1, 2) NS Dí 2 2 (0,75, 2) 2 (1, 2) NS Dí 3 1 (0, 2) 1 (0, 2) NS Dí 4 0 (0, 0,25) 0 (0, 1) NS Totl 4 (2,75, 9) 4,5 (2,9, 6) NS Los dtos se presentn como medi ± DE. el dolor por EAV sólo 24 hors después de l intervención [7], mientrs que Hull y Vrner evluron el dolor por el número de dosis de nlgésicos [5]. En un estudio reciente, Hojberg et l. evluron el dolor por el uso de nlgésicos y por EAV desde el primer dí l curto después de l intervención, pero este estudio no controló ls indicciones de l cesáre, l cesáre nterior ni l ligdur tubáric [14]. El tipo de incisión usdo fue tmbién diferente de nuestro estudio (en el estudio de Hojberg et l. se relizó incisión de Pfnnenstiel) [14]). No encontrmos ningun diferenci en el dolor después de l cesáre entre ests dos técnics. El uso de meperidin y de nlgésicos orles fue similr. Sin embrgo, l flt de diferencis en ests modliddes podrí hber sido el resultdo del tipo de nlgésicos usdos. L nlgesi controld por l pciente (ACP) serí l mejor ví pr evlur el uso de nlgésicos, pero en Tilndi no se utiliz l ACP de form sistemátic. Usmos un desvición estándr de EAV (1,5 cm) prtir del estudio de Hojberg et l. [14] pr desrrollr el cálculo del poder. Sin embrgo, l desvición estándr de nuestro estudio fue 1,8 cm, lo que hce que este estudio teng el poder del 75% pr detectr l diferenci clínic significtiv de EAV en 1,5 cm. Los defectos peritoneles, cundo se dejn sin suturr, comienzn l remesoterilizción en 48-72 hors y l cictrizción es complet en cinco dís [3,15]. Aunque l reproximción de los bordes peritoneles por mteril de sutur se consider un procedimiento con escs gresividd, ument l rección de cuerpos extrños, l isquemi tisulr, l necrosis, l formción de dherencis y todo esto puede producir dolor pélvico postquirúrgico [16]. Sin
222 B. Chnrchkul, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: 218-222 embrgo, el uso de meperidin en ls primers 24 hors después de l intervención en este estudio no demostró un reducción significtiv en los dos grupos (Tbl 3). En este estudio prticipron sólo mujeres que ibn someterse un segund cesáre progrmd, sin ligdur tubáric, en l líne medi, que no se incluyeron en l myorí de los demás estudios [9,10]. Por tnto, pudimos controlr ls indicciones de l cesáre, el momento de l intervención y el tipo de incisión. Se excluyeron los csos que necesitbn ligdur tubáric. Los niveles de dificultd fueron similres entre los grupos (cierre, no cierre=1 [1-2]:[1-2]). El período quirúrgico en el grupo sin cierre se cortó significtivmente en los estudios referencidos [5-7,17]. En dos de ellos tmbién se encontrron menos complicciones postquirúrgics [8,15]. Aunque en este estudio no se observó ningun diferenci entre los grupos en el período quirúrgico ni en ls complicciones postopertoris, no fue diseñdo específicmente pr vlorr estos prámetros y no deberí tenerse en cuent cundo se interpreten nuestros resultdos. Nuestro estudio demostró que ls mujeres no experimentbn más dolor cundo el peritoneo se dejb bierto durnte l segund cesáre. Tmbién prece que no hy diferencis en l morbilidd corto plzo. Puesto que l cesáre ctulmente es un operción que se reliz de form hbitul y que, generlmente, se repite en l mism mujer, deben conocerse los efectos lrgo plzo ntes de cmbir l práctic. Referencis [1] Duffy DM, dizereg GS. Is peritonel closure necessry? Obstet Gynecol Surv 1994;49:817-22. [2] Kpur ML, Dneshwr A, Chopr P. Evlution of peritonel closure t lprotomy. Am J Surg 1979;137:650-2. [3] Elkins TE, Stovll TG, Wrren J, Ling FW, Meyer NL. A histologic evlution of peritonel injury nd repir implictions for dhesion formtion. Obstet Gynecol 1987;70:225-8. [4] McDonld MN, Elkins TE, Worthm GF, Stovll TG, Ling FW, McNeely SGJ. Adhesion formtion nd prevention fter peritonel injury nd repir in the rbbit. J Reprod Med 1988;33:436-9. [5] Hull DB, Vrner MW. A rndomized study of closure of the peritoneum t cesren section. Obstet Gynecol 1991;77:818-27. [6] Pietrmoni M, Prsons MT, O'Brien WF, Collins E, Knuppel RA, Spellcy WN. Peritonel closure or nonclosure t cesren. Obstet Gynecol 1991;77:293-6. [7] Irion 0, Luzuy F, Beguin F. Nonclosure of the viscerl nd prietl peritoneum t cesren section: rndomized controlled tril. Br J Obstet Gynecol 1996;103:690-4. [8] RCOG Green Top clinicl guidelines, Peritonel Closure. www.rcog.org.uk. [9] Wilkinson CS, Enkin MW. Peritonel nonclosure t cesren section. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ, editors. Pregnncy nd childbirth module of the cochrne dtbse of systemtic reviews (updted 2 December 1997). The Cochrne Collbortion, Issue 1. Oxford: Updte Softwre, 1998. [10] Wilkinson CS, Enkin MW. Peritonel nonclosure t cesren section (Cochrne Review). The Cochrne Librry, Issue 2. Oxford: Updte Softwre, 2000. [11] Gilbert JM, Ellis H, Fowerker S. Peritonel closure fter lterl prmedin incision. Br J Surg 1987;74:113-5. [12] Hugh TB, Nnkivell C, Megher AP. Is closure of the peritonel lyer necessry in the repir of midline surgicl bdominl wounds? World J Surg 1990;14:231-3. [13] Gupt JK, Dins K, Khn KS. To peritonelize or not to peritonelize? A rndomized tril t bdominl hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1998;178:796-800. [14] Hcjberg KE, Agrd J, Lursen H, Dib L, Secher NJ. Closure versus nonclosure of peritoneum t cesren section: evlution of pin. Act Obstet Gynecol Scnd 1998;77:741-5. [15] Ellis H, Heddle R. Does the peritoneum need to be closed t lprotomy? Br J Surg 1977;64:733-7. [16] Dimond MP, DeCherney AH. Pthogenesis of dhesion formtion/reformtion: ppliction of reproductive pelvic surgery. Microsurgery 1987;8:103-7. [17] Grundsell HS, Rizk DEE, Kumr RM. Rndomized study of nonclosure of peritoneum in lower segment cesren section. Act Obstet Gynecol Scnd 1998;77:110-5.