GUIA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 1 de 11 GUIA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Revisión y adaptación de la presente guía: No NOMBRE GRUPO DE PEDIATRIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO FIRMA 1 2 COORDINADOR ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA DR. JOHN EDGAR LOPERA MARIN PEDIATRA REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 2 de 11 TABLA DE CONTENIDO 1 INGRESO... 3 2 OVARIO... 4 3 TESTICULO... 5 4 EXTRAGONADAL... 6 5 TRATAMIENTO... 6 6 TUMORES GERMINALES DEL SNC... 8 7 ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA... 9

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 3 de 11 1 INGRESO Hemograma, plaquetas, TP, TPT. AFP, HCG Beta (Germinales). Ca 125 (Epiteliales). Tac tórax simple y con contraste. Tac abdomen y pelvis simple y con contraste. TGO, TGP, BT, BD. Creatinina, BUN. LDH, electrolitos. Rayos X tórax. Ecografía abdominal total. Valores de Referencia. 1. HCG beta: vida media 24 36 horas. Debe ser menor de 5 mu/l. 2. AFP: vida media 5 a 7 días. Sus valores normales según la edad son: Edad Promedio +/- SD (ng/ml) Prematuro 134.734 +/- 41.444 Recién nacido 48.406 +/- 34.718 RN a 2 semanas 33.113 +/- 32.503 2 semanas 1 mes 9.452+/-12.610 2 meses 323+/-278 3 meses 88+/-87 4 meses 74+/-56 5 meses 46+/-19 6 meses 13+/-9.8 7 meses 9.7+/-7.1 8 meses en adelante 8.5+/-5.5

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 4 de 11 2 OVARIO 2.1 CLASIFICACION HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES DE OVARIO GERMINALES NO GERMINALES (Cordones estromales o epiteliales) 1. BENIGNOS Epiteliales Cordones estromales Teratoma maduro Gonadoblastoma Ca 125 2. INTERMEDIOS Teratoma inmaduro 3. MALIGNOS Germinoma Tumor de seno endodérmico Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Mixtos AFP, HCB-beta 2.2 ESTADO CCG DE TUMORES DE OVARIO Estado I. Limitado a los ovarios, líquido peritoneal negativo. Sin evidencia clínica, imágenes o histología mas allá de los ovarios. Puede haber gliomatosis peritoneal. Marcadores tumorales negativos después de un descenso adecuado de la vida media. Estado II. Enfermedad microscópica residual o ganglios retroperitoneales positivos <2 cm. Marcadores tumorales positivos o negativos. Líquido peritoneal negativo. Estado III. Enfermedad macroscópica residual o biopsia solamente. Compromiso visceral contiguo (epiplón, vejiga, intestino). Marcadores tumorales positivos o negativos. Ganglios retroperitoneales positivos > 2 cm. Líquido peritoneal positivo. Estado IV. Metástasis a distancia incluyendo el hígado.

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 5 de 11 3 TESTICULO 3.1 Clasificación Histológica de los Tumores testiculares GERMINALES Tumores de seno endodérmico Carcinoma embrionario Teratoma Teratocarcinoma Gonadoblastoma Otros (seminoma, coriocarcinoma, mixtos) NO GERMINALES Cordones estromales 3.2 ESTADO DE LOS TUMORES TESTICULARES SEGÚN POG/CCG Estado I. Limitado al testículo. Completamente resecado por orquidectomía inguinal alta. No evidencia clínica, radiológica o histológica de enfermedad más allá del testículo. Normalidad de los marcadores posterior a la cirugía en relación a su vida media; pacientes con marcadores negativos o desconocidos al diagnóstico sus ganglios retroperitoneales ipsilaterales deben ser negativos. Estado II. Orquidectomía transescrotal con caída de células tumorales a cavidad. Enfermedad microcópica en escroto o cordón espermático alto (< 5 cm del borde proximal). Compromiso de nódulos retroperitoneales <2 cm. Incremento en los marcadores o no disminución a valores normales. Estado III. Nódulos retroperitoneales mayores de 2 cm. No compromiso visceral o extrabdominal. Estado IV. Metástasis a distancia incluyendo el hígado.

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 6 de 11 4 EXTRAGONADAL Teratoma (sacro, mediastino, retroperitoneal, pineal). Tumor de seno endodérmico. Carcinoma embrionario. 5 TRATAMIENTO 5.1 CIRUGIA A. OVARIO. - Evaluar la extensión de la enfermedad. - Palpar y visualizar todas las superficies del peritoneo: epiplón, hígado, espacio subfrénico. - Biopsia de lesiones sospechosas. - Recolección de líquido de ascitis o líquido peritoneal para citología. - Biopsia en cuña del ovario contra lateral solo si hay sospecha. - Omentectomía completa. - Biopsia bilateral de ganglios linfáticos: ilíaca interna, ilíaca primitiva, paraórticos inferiores, peri renal. - Marcar los sitios de biopsia con grapas de titanio. B. TESTICULO. - Orquidectomía inguinal radical - Ligadura alta de las estructuras del cordón. - No linfadenectomía retroperitoneal. - Paciente abordados por vía escrotal o biopsia incisional son Estado II y requieren hemiescrotectomía radical ipsilateral. C. EXTRAGONADALES SACROCOXIGEO - Excisión completa del tumor. - Resección del cóccix para prevenir la recurrencia. - Ligadura de los grandes vasos sacros. - Reconstrucción de los músculos ano rectales continentes. - Restauración de la apariencia del periné normal y región glútea.

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 7 de 11 5.2 QUIMIOTERAPIA. GRUPOS DE RIESGO Riesgo Bajo: cirugía y observación. Estado I gonadal Estado I extragonadal Todos los teratomas inmaduros (Considerar QT grado II-III por riesgos de retro conversión) Riesgo Intermedio: cirugía y 4-6 ciclos de BEP. Estado II a IV de los gonadales Estado II de los extragonadales. Riesgo Alto: cirugía y 4-6 ciclos de BEP + Ciclofosfamida Estado III-IV extragonadales. ESQUEMA DE BEP y Ciclofosfamida - Bleomicina: 15 mg/m 2 Día 2. - Etopósido: 150 mg/m 2 Día 1, 2, 3. - Cisplatino: 100 mg/m 2 Día 1. - Ciclofosfamida: 1 g/m 2 Día 1. Ondansetrón, Dexametasona y Filgrastim. Cada 21-28 días según recuperación hematológica.

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 8 de 11 6 TUMORES GERMINALES DEL SNC Clasificación (OMS). 1. Germinoma: histología seminomatosa con AFP negativa y B-HGC < 50 miu/ml. 2. Tumor de seno endodérmico (saco vitelino). 3. Coriocarcinoma. 4. Carcinoma embrionario. 5. Teratoma. 6. Tumor germinal mixto. Ingreso 1. Historia clínica pediátrica completa. 2. Valoración por Oncología pediátrica. 3. Interconsulta a Neurocirugía y neurología. 4. Interconsulta a genética para cariotipo. 5. Valoración inicial por Odontopediatría. 6. Revisión de imágenes con radiología. 7. Presentar el caso en junta de tumores cerebrales. 8. Interconsulta a Endocrinología. 9. Revisar esquema de vacunación para HB y a todos los pacientes con Anti- AgsHB negativo se les debe iniciar vacuna contra Hepatitis B con 20 mcg IM en los días 0, 30, 60 y 90 de tratamiento. Estudios de laboratorio 1. Cuadro hemático, parcial de orina, glicemia, bilirrubinas, transaminasas, creatinina, BUN, electrolíticos séricos, TP, TPT. 2. T4, TSH, LH y prolactina. 3. AgsHB, Anti core, Anti Ags HB, Anti HC. 4. Deshidrogenasa láctica. 5. Filtración glomerular o depuración de creatinina. 6. Audiometría. Estudios complementarios. 1. Alfa feto proteína y beta HCG en suero. 2. Alfa feto proteína y beta HCG en LCR (la evaluación de los marcadores tumorales puede ser realizada en el pre operatorio, intra operatorio o en no más de 72 horas de una resección tumoral). 3. Citología de LCR obtenido antes o con mínimo 10 días posteriores a la cirugía.

Estudios de imágenes GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 9 de 11 1. Resonancia magnética craneoencefálica y espinal, con contraste (idealmente los pacientes deben ser evaluados con RM, pero en casos de no disponer del estudio y a criterio de la junta de tumores cerebrales se puede manejar con TAC). 2. Los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía del primario deben tener una RM o TAC pos operatoria antes de iniciar tratamiento. 3. Radiografía simple postero anterior del tórax. Diagnóstico 1. Biopsia del tumor que confirme tumor germinal (los pacientes biopsiados por fuera deben revisarse el material por los patólogos del INC). 2. La biopsia podrá ser omitida si los marcadores tumorales (alfa fetoproteína y B HCG) son consistentes con un tumor germinal: La B-HGC debe ser mayor de 50 miu/ml en suero y en LCR para considerarla positiva. Los niveles de marcadores tumorales deben ser mayores en LCR que en el suero en muestras obtenidas simultánemente. 3. Células tumorales en LCR demostradas por inmunohistoquímica (AFP, B-HGC). 4. Los pacientes deben tener mediciones del tamaño tumoral en las imágenes que permitan valorar objetivamente la respuesta al tratamiento. 7 ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA 7.1 Germinoma con enfermedad localizada (M0) Se aplicará una fase de inducción con dos ciclos de quimioterapia, posterior a lo cual se evaluara respuesta (estudio de imágenes tres semanas después del último ciclo) y pasara a consolidación con radioterapia de acuerdo a la respuesta lograda con la quimioterapia. a. Fase de inducción: dos ciclos de quimioterapia con Carboplatino y Etopósido, con intervalos de 21 días. Semanas 0 3 6 7 C C E E Evaluación y radioterapia C: Carboplatino 300 mg/m 2 Día 1 y 2 E: Etopósido 150 mg/m 2 Día 1, 2 y 3 b. Fase pos inducción: Consolidación.

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 10 de 11 - Los pacientes quienes obtienen respuesta completa por imágenes serán enviados a radioterapia con la propuesta de administrar 3000 cgy localizado al sitio del tumor primario (radioterapia localizada). - Los pacientes quienes obtienen una respuesta parcial serán enviados a radioterapia de consolidación con la propuesta de hacer 4500 cgy a campo comprometido (radioterapia localizada). 7.2 Germinoma con enfermedad diseminada (M1) Se aplicará la fase de inducción con dos ciclos de quimioterapia similar a los pacientes con enfermedad localizada, posteriormente se evalúa respuesta (estudios de imágenes cráneo espinal y LCR tres semanas después del último ciclo) y pasa a consolidación con radioterapia con la propuesta de administrar 2100 a 2400 cgy cráneo espinal con 4050 cgy al sitio del tumor primario. 7.3 No Germinomatoso (Alto riesgo) Se aplicará una fase de inducción con cuatro ciclos de quimioterapia, posterior a lo cual se evaluara respuesta (estudio de imágenes estudio de LCR y marcadores tumorales tres semanas después del último ciclo) y pasará a consolidación con radioterapia de acuerdo a la respuesta lograda con la quimioterapia. a. Fase de inducción: cuatro ciclos de quimioterapia alternando Carboplatino y Etopósido con Ifosfamida y Etopósido, con intervalos de 21 días entre los ciclos. Semanas 0 3 6 9 12 Ciclo 1 y 3 C I C I E E E E Evaluación y radioterapia C: Carboplatino 300 mg/m 2 Día 1 y 2 E: Etopósido 150 mg/m 2 Día 1, 2 y 3 Ciclo 2 y 4 I: Ifosfamida 1.8 g/m 2 /d x 5 días E: Etopósido 150 mg/m 2 Día 1, 2 y 3 b. Fase pos inducción: Consolidación. - Los pacientes quienes obtienen respuesta completa por imágenes, estudio de LCR y marcadores tumorales, serán enviados a radioterapia con la propuesta de administrar 3600 cgy cráneo espinal y 5400 cgy al sitio del tumor primario. - Los pacientes quienes obtienen una respuesta parcial serán presentados a neurocirugía para valorar resección quirúrgica (confirmación histológica y evaluar respuesta a quimioterapia) y

GUÍA MEDICA DE MANEJO DE TUMORES GERMINALES PÀGINA 11 de 11 posteriormente enviados a radioterapia de consolidación con la propuesta de hacer 3600 cgy cráneo espinal y 5400 cgy al sitio del tumor primario. - Los pacientes con menos de una respuesta parcial (respuesta menor, no respuesta o progresión) deben ser presentados en junta de oncología pediátrica y junta de tumores cerebrales para definir conducta. Criterios de Respuesta 1. Respuesta completa: desaparición completa del tumor por RM (tumor no demostrable), desaparición de células malignas en la citología de LCR si previamente eran positivas y marcadores tumorales negativos. 2. Respuesta parcial: disminución mayor al 50 % en el tamaño del tumor demostrado por RM o respuesta completa o parcial por imágenes con la presencia de cualquier célula tumoral en la citología de LCR si previamente había sido positiva o respuesta completa o parcial por imágenes con niveles elevados de marcadores tumorales pero disminuidos con relación al inicio del tratamiento. 3. Mala respuesta o respuesta menor. Disminución del tumor entre 10 % y menos del 50 %. 4. No respuesta: menos del 10 % de disminución del tamaño tumoral. 5. Enfermedad progresiva: cualquier incremento en el tamaño del tumor demostrado por RM o la aparición de células malignas en LCR si previamente eran negativas o incremento de los marcadores tumorales en suero o LCR comparados con los niveles basales pre tratamiento. FASE POS TRATAMIENTO (seguimiento). 1. Al final de tratamiento tomar cuadro hemático, transaminasas, bilirrubinas, electrolitos séricos, BUN, creatinina, filtración glomerular o depuración de Creatinina, audiometría, AgSHB, Anticore HB, Anti-AgSHB y Anti HC. 2. RM o TAC (en lo posible hacer seguimiento de imágenes con estudios que sean comparables) al final del tratamiento y trimestral durante el primer año pos tratamiento, semestral durante el segundo año y posteriormente anual. 3. Citología y marcadores tumorales de LCR al final de tratamiento, cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año y luego vigilancia sin estudio de LCR. Solo en los que tenían LCR positivo al inicio. 4. Depuración de Creatinina o filtración glomerular a los 6 y 12 meses pos tratamiento. 5. Evaluación endocrinología anual por 5 años.