TÉCNICA DE ANUDACIÓN (NUDOS) M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo 1 El arte de anudar tiene importancia en cirugía, el veterinario debe anudar con habilidad y corrección, ya que la perfecta ejecución de los nudos es la base de toda Síntesis y de toda Ligadura. Elementos de un Punto Las suturas se realizan por medio de puntos; se llama punto a la suma de la puntada más el nudo. Se dice que se ha dado una puntada cuando se ha pasado simplemente el hilo a través de los tejidos a reunir, siendo la "lazada" el entrecruzamiento de los dos cabos y el "seminudo" el enlazamiento de cada cabo o chicote alrededor del otro, de modo que cada uno describe una circunferencia completa. Se le llama seminudo o medio nudo, porque por sí solo carece de firmeza, pues aún después de ceñido, se afloja ante el menor esfuerzo y requiere, por lo tanto ser completado por otro superpuesto a él. El primer seminudo se llama de afrontamiento y el segundo, el que mantendrá la tensión y posición del primero se llama de fijación. 1 2 3 4 5 Partes de un Nudo 1. Puntada 2. Lazada 3. Primer Seminudo 4. Segunda Lazada 5. Segundo Seminudo y chicotes Mecánica de los Nudos Tres son las fuerzas a considerar: la de "resistencia", la de "potencia" y la de "fricción". "Fuerza de Resistencia" es la que los tejidos oponen al afrontamiento, es la que hay que contrarrestar cuando se pretende coaptar los bordes separados y cerrar una herida. "Fuerza de Potencia" es la que debe efectuarse para vencer a la anterior, tirando de los, chicotes, el nudo se ciñe y las superficies separadas se adosan. "Fuerza de Fricción" : se llama de rozamiento o deslizamiento del nudo, es la oposición que el nudo ofrece para dejarse ceñir o deslizar, tanto en uno como en otro sentido. Como todo rozamiento, es proporcional a la presión normal que obra sobre las superficies en contacto y en el caso de los hilos, que se entrelazan en el nudo, desarrollarán una fuerza de frotamiento tan mayor cuanto más se ajuste el nudo, varía también con la naturaleza y estado de aquellas superficies, lo cual se expresa con el coeficiente de fricción.
2 Guía de Estudios de Cirugía General A) Primer seminudo: 1) Fuerzas de tracción o potencia 2) Fuerza de resistencia 3) Fuerza de fricción B) Seminudo estable (fricción más fuerte que la resistencia) C) Seminudo corredizo (fricción es menor que la resistencia) Según los valores relativos de las diferentes fuerzas que intervienen en la mecánica de un medio nudo, pueden presentarse dos casos: 4 Seminudo estable: cuando la fuerza de fricción es mayor que la de resistencia el nudo quedará bien ceñido y firme. Traccionando de los cabos, la potencia vence a la resistencia y afronta los labios; en el momento de aflojar los chicotes, la fricción reemplaza a la potencia, mantiene el adosamiento y sigue contrarrestando a la resistencia. El medio nudo permanece ajustado. 4 Seminudo corredizo: cuando la fricción es menor que la resistencia, al soltar los cabos los labios se separan y el medio nudo se afloja. En tal eventualidad, se recurre al nudo cirujano, cuyo primer seminudo se realiza con dos vueltas de hilo y cuya fuerza de frotamiento es doble con relación al seminudo simple; duplicando la fricción y no variando la resistencia, generalmente evita que el medio nudo se afloje. Requisitos de los nudos Las condiciones para que un nudo sea efectivo son: 1. que ciña bien, es decir que ajuste perfectamente; 2. que sea sólido, esto es, que una vez ceñido permanezca firme; 3. que sea de ejecución fácil y rápida; y 4. que sea lo menos voluminoso posible. Cuanto menor sea la cantidad de materiales extraños que se abandonen en los tejidos menor' será la tarea del organismo en absorberlos o enquistarlos, lo que redundará en una más rápida cicatrización. Mal nudo es aquel que no cumple con los requisitos anteriores; al aflojarse, permite que los labios se separen y, por ello, se dice de él que es escurridizo, que se suelta o abre su seno. Por lo tanto, carece de la fuerza de fricción de los nudos correctos. Podrá ceñirse cuanto se desee, pero ni bien deje de actuar la potencia, la fuerza de resistencia vencerá al rozamiento y la herida se abrirá. Clasificación de los Nudos Según el modo de ejecución A. Nudo manual B. Nudo instrumental (son aquellos en que el nudo es manipulado exclusivamente por instrumentos) C. Nudo mixto Clases de nudos
Nudo Llano También llamado simple, común, recto, o de rizos; es el nudo quirúrgico de elección, el más usado. Se compone de dos medios nudos enlazados de modo tal que aumentan al máximo la fricción, la disposición de los cabos es simétrica, longitudinal y transversalmente Todo el conjunto del nudo queda contenido en un plano, que es el mismo de la lazada. Para realizar este nudo es indispensable que el segundo seminudo se haga en sentido opuesto al primero. Es el nudo utilizado como ejemplo para denominar las partes de un nudo. (ver mas arriba) Nudo Corredizo Es un nudo que por sus características permite armarlo, llevarlo por ejemplo hacia el interior de una cavidad, y haciendo cambiar la tensión de uno a otro chicote este nudo permite que se produzca un entrecruzamiento que evita que se afloje lo que se asegura con múltiples nudos de fijación por encima. 1 2 3 3 4 5 6 Nudo de Cirujano Cuando la tensión entre los labios de la herida es grande o cuando se usa material de muy escaso rozamiento, la fuerza de resistencia al afrontamiento resulta superior a las dos fricciones del primer medio nudo simple y éste se afloja mientras se ejecuta el segundo. Se efectúa entonces el nudo de cirujano. El primer medio nudo se hace con una vuelta extra; tiene, en consecuencia, cuatro fracciones y doble fuerza de rozamiento, permitiendo completar el nudo sin que el primer medio nudo se deslice. Desventaias: a) mayor volumen y material que requiere para su ejecución, y b) la dificultad para ajustar el primer medio nudo con seguridad, a causa del aumento de fricción, lo que puede resultar en dilaceraciones o rotura del material. 1 2 3
4 Guía de Estudios de Cirugía General Nudo de través También llamado femenino o de costurera. Se distingue de éste porque las dos porciones de cada chicote no están en inmediato contacto como en el nudo llano, sino separadas por el asa del otro cabo. Observando el nudo de frente, se ve que en cada asa las dos porciones del otro cabo entran una por delante y la otra por detrás. Al ceñir el segundo seminudo queda cruzado respecto al primero y los chicotes en la misma línea de la herida y perpendiculares al plano de la lazada, razón por la cual se lláma de través a este nudo. Tiene el inconveniente de deshacerse con facilidad al ser solicitado por tracción, pues su fuerza de afrontamiento es muy pequeña, por lo que luego de realizar 2 o 3 nudos de través se realiza uno en sentido inverso, cerrando éste nudo como si fuera un llano. Si se pregunta cual es la ventaja de éste nudo, es que en las maniobras bimanuales los movimientos iguales de las manos dan por resultado éste nudo, mientras que para el nudo llano deben invertirse los movimientos con una mano y otra. Ejecución de nudos en forma manuales e instrumental Nudo llano: con chicotes iguales y libres, según la ley de bimovilidad (movimientos opuestos de la misma mano aseguran un nudo llano) y en dirección al plano de la lazada. 1 2 3 1) Técnica de Pauchet: a) La mano izquierda toma el cabo distal (es aquel que se sale lejano al cirujanoentre pulgar e índice, el chicote pasa por la cara dorsal y el borde radial del segundo dedo. El cabo proximal es tomado entre pulgar e índice derechos. b) Mano izquierda inmóvil. La derecha cruza y contornea describiendo una semicircunferencia y poniendo en contenido el cabo proximal con las caras palmares de los dedos izquierdos 3 y 5, que quedan así introducidos en la lazada. c) Dejando la mano derecha inmóvil, la izquierda flexiona los dedos 4 y 5 y extiende el 3, dejando un espacio libre entre el 3 y 4 ; por un movimiento de extensión del pulgar e índice izquierdos, el cabo distal, móvil es introducido en ese espacio. d) Mano derecha inmóvil: los dedos izquierdos 4 y 5 se extienden cerrando el espacio entre el 3 y 4, donde se encuentra el cabo que es soltado al mismo tiempo por el pulgar e índice, luego ésta mano se retira llevando el chicote entre éstos dedos, y se realiza el seminudo el que se ajusta hasta afrontar los labios de la herida. 1 2
5 2) Segunda maniobra a) Cada mano queda con el cabo que tenía, la mano izquierda toma su cabo entre el pulgar e índice. b) La mano izquierda inmóvil y la derecha transporta su cabo en semicírculo pasando por detrás de los dedos 3, 4 y 5. c) Traccionando su cabo la mano derecha, el dedo medio izquierdo se flexiona como atrapando éste cabo con su cara palmar y enganchando con la parte dorsal del mismo dedo el cabo sostenido con el pulgar e índice de la misma mano. d) Una vez enganchado este cabo se sujeta entre el dedo medio y el anular retirando el cabo formando el nudo. 3 4 5 6 7 8
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Técnica para el Nudo Instrumental C) Descripción de la técnica del nudo Instrumental manual (mixto) Una vez efectuada la puntada, se coloca el extremo de una pinza hemostática, portaagujas, o pinza de disección sobre la misma. El cabo activo (enhebrado o no y más largo que el pasivo), rodea con una vuelta al instrumento. La pinza toma el cabo pasivo (más corto) por su extremo traccionándolo. Queda formado el primer seminudo. Se repite la maniobra, completando el nudo. Si se quiere hacer un nudo de cirujano, se rodea con el cabo (oscuro) dos vueltas a la pinza en el momento de hacer el segundo seminudo. 7 1 2 3 4 5 6 7 8