HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSE ELUTERIO GONZALEZ CURSO PIE Y TOBILLO DEFORMIDADES DE LOS ORTEJOS DR. ANGEL ARNAUD FRANCO DR. JORGE ELIZONDO RODRIGUEZ DR. LINO IRACHETA SILVA R III TyO MARZO 2015
Estáticas - Dinámicas Varían en severidad Aisladas - Asociadas a otras deformidades (hallux, mediopie, retropie) Uno o varios ortejos Calzado inadecuado
Varía en frecuencia entre las poblaciones Sociedades que usan calzado Prevalencia del 2-20 %
Pico: 6º - 7º decadas Aumento lineal con la edad Inicio lento e incidioso
Mas frecuente en mujeres 4-5 : 1 Dedo en martillo Rara en niños
Calzado
DuVries Los zapatos restringen el movimiento normal de las articulaciones e impiden la acción de los músculos intrinsecos
Anatomía Extensor largo de los dedos Extensor corto de los dedos o Pedio Interóseos Lumbricales Placa plantar
Extensor largo de los dedos Origen: Cóndilo lateral de la tibia y tercio proximal de peroné
Estructura central dorsal 3 bandas. Banda medial: base de la falange media 2 bandas laterales: se extienden al aspecto dorsolateral de la falange media. Convergen en el tendón derminal Banda fibroaponeurótica
Extensor corto de los dedos o Pedio Origen: superficie superoexterna del calcaneo 4 vientres 1 a la falange proximal del 1er ortejo 2, 3 y 4 tendón del extensor largo
Flexor largo de los dedos: Origen: parte media de cara posterior de la tibia Inserción en la falange distal Flexión IFD
Flexor corto de los dedos: Origen: cara posteroinferior del caclaneo Inserción en falange media Flexión IFP
Tendones Interóseos Interóseos: dorsal al lig. metatarsiano transversal Plantares al eje de movimiento de MTF: flexión Dorsales al eje IFP: extensión Lumbricales: plantar al lig. metatarsiano transversal Extensor IF
Placa plantar Placa plantar Mayor estabilizador MTF Aponeurosis plantar y cápsula Hiperextensión crónica de la falange proximal Elongación Base de la falange proximal y cabeza del MTT
Exploración física Estado circulatorio Procedimientos múltiples Sensibilidad Indicación de enfermedad sistémica Dolor MTF vs neuromas Disminución de la sensibilidad postqx Queratosis Contracturas Deformidades en las uñas Rigidez tendinosa Cicatrices previas
Valoración Radiográfica Evaluar el grado de deformidad ósea AP Dedo en martillo: deformidad en barril Menor espacio MTF: subluxación Desviación Erosión subcondral Aplanamiento de superficies articulares Lateral: magnitud de
Dedo en Martillo Extensión IFD Flexión IFP Extensión MTF
Causas Multifactorial Calzado (en punta) Coughlin 62% zapatos con ajuste incorrecto Incidencia mayor en mujeres 85% Incrementa con la edad 5º - 7º décadas
Asociada a: Hallux Valgus Pie Cavo
Coughlin 30% : 1 ortejo 40% : mas de 3 ortejos 2º ortejo afectado con mayor frecuencia 50% de los casos, mayor tamaño Ohm Igual frecuencia 2º, 3º, 4º ortejos
Flexible, semiflexible, rígido Valorar tx conservador vs qx, y tipo de procedimiento Valorar px de pie: hiperextensión? Valorar liberaciones tendinosas
Edad Jóven, deformiad flexible. Anciano, comorbilidades Tx conservador Zapatos con espacio y cómodos Prevenir puntos de presión Masajes y manipulación de los ortejos
DEFORMIDAD MODERADA GRAVE Moderada Contractura fija en flexion de art. IFP Artroplastia de DuVries Grave Contractura grave en flexion de art. IFP + contractura fija en extension de art. MTF Puede haber Luxacion o subluxacion de la cabeza del metatarsiano
Flexible Fijo INDICACIONES Transferencia tendón flexor Condilectomía, falange proximal Artroplastía DuVries Deformidad fija Permite 15º de movimiento Falange proximal hiperextensión CONTRAINDICACIONES Infección Insuficiencia vascular Fijación con clavos Liberación de tejidos blandos Deformidades flexibles Contraindicaciones relativas: comorbilidades Realineación Fijación con clavos
ARTROPLASTÍA DuVRIES 1. Incisión elíptica o longitudinal IFP 2. Callosidad, tendón extensor, cápsula, lig colaterales 3. Resección cabeza de falange proximal 4. Realizar reducción 5. Valorar necesidad de tenotomía flexor largo de los dedos 6. Resección de superficie articular de la base de la falange media Corregir la deformidad y mantener la corrección
q Reducción y fijación con Kirschner q Refuerzo Telfa
q q q Resultados y Complicaciones Ohm 100% fusión Coughlin 81% fusión Cuidados postoperatorios Vendaje compresivo Deambulación con zapato postquirúrgico Telfa. Retirar en 1 sem Kirschner. Retirar 3 sem Vendaje de soporte 4-6 sem q Newman y Fitton 40% resultados satisfactorios q Insatisfacción postope q q q q q Mala alineación y dolor Elevación de la punta 14% Acortamiento Edema 1-6 meses Recurrencia - Moldeo q Infección de clavos 2% q q Perdia de la sensibilidad Dolor en pseudoartrosis
TRATAMIENTOS ALTERNOS Diafisectomía Falangectomía proximal parcial Jonhson Deformidades asociadas MTF Pobres resultados cosméticos Prótesis Silicona Shaw y Alvarez Retiro por dolor, infección o falla Espaciadores
DEFORMIDAD LEVE No hay contractura fija de las art. MTF e IFP Deformidad Al estar de pie Procedimientos Procedimientos sobre tejidos blandos (Girdlestone, Taylor, Parrish, Mann, Coughlin) Transferencia del tendon flexor al extensor INDICACIONES Deformidad flexible CONTRAINDICACIONES Deformidades rígidas
TRANSFERENCIA TENDINOSA 1. Incisión 5mm transversa en pliegue plantar 2. Disecar vaina tendinosa flexora 3. Liberar flexor largo de los dedos de la base de la falange distal 4. Split longitudinal 5. Suturar a la vaina extensora en la falange proximal (dorsal) 6. Refuerzo con Kirschner
Cuidados postoperatorios Deambulación con zapato postquirúrgico Retirar Kirschner 3 sem Vendaje 3-6 sem q q q q q Resultados y Complicaciones Poco comunes Edema Adormecimiento Insuficiencia vascular Manipulación pasiva a la 6º sem
Dedo en Mazo Flexión de IFD Resto normal Acortamiento del flexor largo de los dedos
Causas: Calzado (topar) Desconocida Después de Cx reparadora de dedo en martillo Trauma Asociada a artritis inflamatorias Predisposición anatómica Pie Egipcio Pie Griego Pie Cuadrado
Alta incidencia en mujeres: 84% Zapatos angostos 1:9 vs dedo en martillo Brahams Limitado a un ortejo 65% Mann y Coughlin Mas de un dedo 18% Igual frecuencia 2º, 3º, 4º Usualmente el ortejo afectado es de mayor longitud que los demás
Síntomas Dolor en la punta del ortejo Callo o dolor dorsal sobre la IFD 7% deformidades ungueales
DEFORMIDAD EN MAZO Usualmente es fíja Flexible en jóvenes Cambio de calzado y uso de almohadillas Planeación Preqx Flexible: liberación del flexor largo de los dedos Fija: liberación + resección de cabeza de falange media INDICACIONES Sintomático Desviación medial o lateral CONTRAINDICACIONES
Flexible Fijo Tenotomía flexor largo de los dedos Condilectomía, falange media Tenotomía flexor largo de los dedos Fijación con clavos Realineación
CONDILECTOMÍA 1. Incisión elíptica IFD. Evitar daño al lecho ungueal 2. Liberar ligamentos colaterales 3. Resección supracondilar de falange media 4. Capsulotomía plantar 5. Retirar cartílago articular de base de falange distal
q Reducción y fijación con Kirschner q Refuerzo Telfa
Cuidados postoperatorios Deambulación con zapato postquirúrgico Retirar Kirschner 3 sem Vendaje 3-6 sem q Resultados y Complicaciones q Coughlin fusión 72% q Alivio del dolor 97% q Corrección de deformidad 91% q Edema q Mala alineación - Moldeo q Adormecimiento
Dedo en Garra Flexión IFD, IFP Extensión MTF
Causa Incierta Asociada a: Enfermedades neuromusculares Artritis Enfermedades metabólicas
Puede ser causada por desbalance muscular Enfermedades neuromusculares Charcot - Marie - Tooth Ataxia de Friedreich Parálisis cerebral infantil Mielodisplasia Esclerosis múltiple Alteración de la sensibilidad en los pies DM
Involucro de múltiples ortejos Ambos pies Deformidad rígida o flexible Rigidez: calzado inadecuado Callosidades dolorosas Ulceras
DEFORMIDADES EN GARRA Planeación preqx MTF a neutro Depende del dx de base Primero atender deformidades de medio y retro pie Feeney et al Elongación del flexor largo del 1 ortejo y flexor largo de los dedos
INDICACIONES Fija: Condilectomía de la falange proximal Artroplastía DuVries CONTRAINDICACIONES Deformidades flexibles
Flexible Fijo Transferencia tendón flexor Liberación de tejidos blandos MTF Reductibl e Irreductibl e Artroplastía de resección Realineación Reparación dedo en martillo fija
Artroplastía de DuVries Liberación de contracturas Deformidad en hiperextensión MTF Tenotomía de tendón extensor Incisión 1.5cm Liberación capsular y ligamentos colaterales Fijación con Kirschner 0.045
Procedimientos alternos Osteotomía de Weil Metatarso distal Deformidades severas Luxacion de 2a art. MTF Metataralgias Contraindicaciones: Inestabilidad MTF
Objetivo Retrasar la zona de apoyo de la cabeza de los metatarsianos Desventajas Dedo flotante Rigidez
Gracias