PRUEBA 10. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX 1. CONCEPTO El concepto de radiografía simple de tórax (también conocida como Placa de tórax o simplemente Rx de tórax) se refiere a una prueba diagnóstica de carácter visual bidimensional obtenida a partir de la emisión de rayos X sobre las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han traspasado dichas estructuras. 2. UTILIDAD DIAGNÓSTICA La radiografía de tórax es una de las pruebas de diagnóstico más importantes en patología respiratoria y, por tanto, más ampliamente usada. Se trata de una prueba fácil, rápida, barata, reproductible y prácticamente inócua que aporta una gran cantidad de información para el diganóstico de las enfermedades respiratorias. Obviamente, es una prueba ampliamente utilizada por especialistas en radiología y diagnóstico por la imagen, pero también lo es por parte de médicos no especialistas (médicos generalistas o de otras especialidades). Es, por tanto, una prueba que interesa al licenciado en medicina: el médico general. Probablemente, la radiografía de tórax, junto con la historia clínica y la exploración físisca, sean la base sobre la que se fundamenta el diganóstico de las enfermedades respiratorias, especialmente por parte del médico de primaria. 3. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX No vamos a describir aquí cuestiones sobre el fundamento, medios y técnica de la radiografía de tórax, eso es competencia de los especialitas y se estudia en la correspondiente asignatura. Los especialistas puede aportarnos múltiples informaciones sobre estructuras anatómicas torácicas, habitualmente muy precisas, que son de una gran ayuda diagnóstica. Sin embargo, la interpretación realizada por un médico general es menos precisa y segura y, sobre todo mucho más limitada en cuanto a la información obtenida. Pero no
obstante esta aclaración, el médico general puede sacar un enorme partido de la radiografía tórax, y ha de saber utilizarla como una herramienta diagnóstica de gran importancia. Por todo ello, queremos ofreceros algunas consideraciones para facilitar su interpretación de una manera sencilla y práctica, a manera y forma de como la vería el médico general. Valorar la calidad de la placa o Valorar si está bien centrada Una placa de tórax no bien centrada pueden dar informaciones erróneas sobre el tamaño de los diferentes órganos y estructuras torácicas, como por ejemplo hipertrofias donde no las hay y al revés. o Valorar si está bien penetrada. Una placa poco penetrada (blanda) puede inducir a error sugiriendo imágenes patológicas que no lo son. Al contrario, una placa demasiado penetrada (dura) puede pasar por alto patologías existentes. Proyecciones más utilizadas o Habitual se utilizan la póstero-anterior (PA) y lateral izquierda en inspiración. o En casos de sospecha de neumotórax pequeños puede ser beneficiosa la placa en espiración. Acct tuuaacci ióónn ssi isst teemáát ticcaa ppaarraa ssuu innt i teerrpprreet taacci ióónn Para facilitar la interpretación de la placa de tórax y evitar errores y olvidos, es conveniente acostumbrarse a un esquema seriado y reglado, como puede ser el siguiente: Analizar las partes blandas parietales Analizar el sistema óseo del tórax: columna dorsal, arcos costales, clavículas, escápulas, esternón. Analizar el mediastino superior: tráquea, esófago, aorta ascendente Analizar la silueta cardiaca Valorar los hilios Analizar los campos pulmonares
Analizar los diafragmas 4. PRINCIPALES PATRONES RADIOLÓGICOS DEL TÓRAX 4.1 Patrón alveolar Es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por material líquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.).sus principales características radiológicas son: Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro Mal delimitados, con límites difusos Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación Presencia de broncograma y alveolograma aéreo Puede ser localizado o difuso Pueden ser localizados (Figura 10.1), afectando solo a una porción o difusos, en donde se afectan la totalidad de los campos pulmonares (figura 10.2). Tabla 10.1. Causas comunes de patrón alveolar. Patrón alveolar localizado Neumonía Cáncer de células pequeñas Bronquiectasias Litiasis alveolar Aspiración bronquial Contusión pulmonar Patrón alveolar difuso Edema agudo de pulmón (cardiogénico) SDRA Edema pulmonar lesional Neumonía bilateral Neumonitis física / química Contusión pulmonar 4.2. Patrones intersticiales La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiológicos. Los principales son: Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros. Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes (figura 10.3).
Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales, poliédricas generalmente irregulares. Cuando son regulares en forma de hexágonos se le denomina patrón en panal de miel (figura 10.4). Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados (figura 10.5). Líneas de Kerley: Largas y finas especialmente en campos medios (líneas A) o cortas y gruesas especialmente en bases (líneas B). Se deben a acumulación de líquido. Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio (figura 10.6). Tabla 10.2. Causas que producen patrones intersticiales. Patrón micronodular: causas frecuentes Fibrosis intersticial Neumonías intersticiales Neumoconiosis Tuberculosis miliar Sarcoidosis Toxicidad de algunos fármacos y tóxicos Nódulos solitarios: causas Tumores benignos y malignos Tuberculomas Quistes pulmonares Abscesos pulmonares Patrón reticular (algunos en panal de miel) Fibrosis pulmonar primaria o secundaria Algunas neumoconiosis Fármacos y tóxicos pulmonares Sarcoidosis Líneas de Kerley: causas Linfangitis Insuficiencia cardiaca Anasarca 4.3. Patrón destructivo Es consecuencia de la destrucción de estructuras parenquimatosas del pulmón, formándose cavidades ocupadas por aire, líquido o ambos. Pueden darse de forma difusa o bien de forma localizada. Patrón destructivo difuso: enfisema pulmonar (figura 10.7). o Signos de hiperinsuflación o Arcos costales horizontalizados o Aumento de los espacios intercostales o Aplanamiento de los hemidiafragmas
Localizados: o Abscesos pulmonares (figura 10.8). Pared delgada y fina, bien delimitada Nivel hidroaéreo o Carvernas tuberculosas (figura 10.9). Pared gruesa e irregular Puede haber nivel hidroaéreo Bronquio zonal de drenaje o Bullas enfisematosas (figura 10.10). Imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas Pared muy fina y apenas perceptible Tabla 10.3. Causas comunes de patrón destructivo. Localizados Bullas enfisematosas Abscesos pulmonares Cavernas tuberculosas Difusos Enfisema pulmonar 4.4. Patrones radiológicos pleurales La pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografía simple de tórax. Sin embargo, cuando existe patología, en ciertas situaciones, sí que se puede evidenciar a Rx. Las patologías más frecuentes son: Neumotórax (figura 10.11): supone la entrada de aire en la cavidad pleural, convirtiendo la cavidad virtual en real. Signos radiológicos más comunes. o Imagen de hiperinsuflación localizada o Línea fina de separación generalmente paralela a la pared torácica o Ausencia de parénquima pulmonar entre dicha línea y la pared o Posible desviación contralateral de estructuras mediastínicas
Derrame pleural (figura 10.12): se produce por la presencia de líquido, de diverso origen y naturaleza, en la cavidad pleural. Los signos radiológicos más prominentes son: o Imagen de condensación uniforme o Borramiento del diafragma o Disposición según principio de capilaridad o Posible desviación contralateral de estructuras mediastínica Engrosamiento pleural: generalmente debidos a procesos fibróticos o tumorales (figura 10.13). o Imágenes gruesas, irregulares localizadas en pared torácica o en vértices o Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas o A veces de tipo tumoral Tabla 10.4. Causas de Alteraciones radiológicas pleurales. Neumotórax Derrame pleural Engrosamiento pleural Traumatismos UNILATERALES Fibrosis posttuberculosa Heridas incisas Traumatismos o de otro torácicas Neumonía origen Ventilación mecánica Cáncer Tumores primitivos o Espontáneos broncopulmonar metastásicos Cáncer metastásico Pleuritis BILATERALES Insuficiencia cardiaca Traumatismos Cáncer metastásico Sobrehidratación 4.5. Otros patrones radiológicos (bronquios, partes blandas y parilla costal) La patología de partes blandas del tórax y parilla costal es poco frecuente y se produce especialmente en los traumatismos torácicos. El árbol bronquial, excepto en ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es visible a Rx. La patología bronquial más importante y prevalerte la bronquitis no es evidenciable en la radiografía de tórax.
Pero sí son frecuentes y muy expresivas en la radiografía las obstrucciones bronquiales, que dan lugar a las atelectasias o colapsos pulmonares (figura 10.14). Los signos radiológicos son: Desplazamientos de las cisuras Pérdida de la aireación de una zona y condensación secundaria del pulmón Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinas Engrosamiento bronquiales y vasculares Posible desviación homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras mediastínicas Tabla 10.5. Causas de atelectasias y otras alteraciones radiològicas. Atelectasias (frecuentes) Tapones mucosos Traumatismos con contusión bronquial Cáncer broncopulonar Tumores benignos Intubación traqueal: intubación selectiva en un bronquio principal Parrilla costal (poco frecuente) Fracturas traumáticas Tumoraciones Destrucciones vasculares Partes blandas (poco frecuente) Tumoraciones redondeadas u ovaladas Enfisema subcutáneo