INICIATIVA ESTRATÉGICA OBESIDAD Y DIABETES TIPO 2 1. Título de la Iniciativa Estratégica Prevención, detección y control de la Obesidad y de la Diabetes Tipo 2 2. Programa prioritario en que se ubica: Enfermedades Emergentes El modelo actual de atención de la obesidad y de la diabetes está rebasado, es costoso e ineficaz, por lo que requiere investigación con impacto poblacional en el corto, mediano y largo plazo. Esta iniciativa está enfocada a proyectos de investigación situados en las siguientes áreas estratégicas: prevención, detección temprana, atención médica oportuna, tratamiento de estos padecimientos y sus co-morbilidades. 3. Propósito general Detener el crecimiento de las epidemias de obesidad y diabetes mediante la innovación en los modelos de prevención y atencion de la obesidad y diabetes, así como de la generación de productos, servicios, tecnologías, procesos sociales y propuestas de políticas públicas de salud. Las estrategias que se han diseñado y aplicado para enfrentar ambas epidemias deben ser evaluadas y fortalecidas. Se requiere un abordaje multidisciplinario y de innovación, para aumentar la eficacia y efectividad de las intervenciones y acciones dirigidas a la prevención y atención de estas enfermedades. a. Breve descripción del problema/necesidad/oportunidad Se estima que alrededor de 1 500 millones de adultos en el mundo tienen sobrepeso (Índice de masa Corporal [IMC] >25 Kg/m2), de los cuales más de 500 millones son obesos (índice de masa corporal [IMC] >30 Kg/m2). Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que en 1995 había 30 millones de personas en el mundo con diabetes. Actualmente se estima que la cifra aumentó a 347 millones de personas, por lo que representa una epidemia de magnitud mundial. La obesidad, la diabetes y sus principales factores de riesgo son una emergencia de salud pública en México y requieren de atención urgente. La obesidad está asociada causalmente con pérdida de la salud; es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares (especialmente cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular), enfermedades osteoarticulares; ciertos tipos de cáncer como el de mama, próstata y colon, apnea del sueño, entre otras 1
enfermedades. Dado su papel como causa de enfermedad, la obesidad aumenta la demanda de servicios de salud, además de afectar el desarrollo económico y social de los mexicanos. El costo de la obesidad en México ha sido estimado en 67 mil millones de pesos del 2008 y se calcula que para el 2017 fluctúe entre $151 mil millones y $202 mil millones en pesos del 2008. De no actuar de inmediato, el costo que pagará la sociedad en las siguientes tres décadas será mucho mayor a la inversión requerida para implementar estas acciones. Por su parte, la diabetes se asocia con pérdida en la productividad, tiene un impacto muy importante en el desarrollo nacional y además es causa de pobreza. El número de personas con diagnóstico de diabetes se duplicó de 2000 a 2012. En el año 2012, se estimó que cerca de 6.9 millones de mexicanos viven con diabetes y se estima que cerca de 6 millones más aún no han sido diagnosticados. Para el 2020, se estima que habrá 20.1 millones de mexicanos con diabetes. La magnitud de este problema no solo está asociada a la aparición temprana de la enfermedad, sino que se ha documentado que 75% de las personas que viven con diabetes no tienen un buen control metabólico de su padecimiento, por lo que están en un alto riesgo de desarrollar complicaciones. La diabetes es la principal causa de enfermedad cardiovascular (ECV), ceguera, insuficiencia renal crónica (IRC) y amputaciones no traumáticas. Las personas que viven con diabetes pierden en promedio 10 años de vida. En el 2010, se estimó que 83 mil personas fallecieron prematuramente por diabetes y que la edad promedio al morir fue de 66.7 años. La prevención y el control de obesidad y diabetes son una prioridad, lo que ha llevado a la actual administración federal a desarrollar una estrategia nacional de prevención y promoción de la salud de enfermedades crónicas. El diseño de acciones y políticas de prevención y control con base en evidencia, así como la evaluación de las acciones aplicadas por el Estado Mexicano, son fundamentales para lograr políticas costo-efectivas. Uno de los pilares para abordar el problema de la diabetes es previniendo su aparición en las personas que están en riesgo de padecerla, así como mejorando la calidad del tratamiento en quienes ya la padecen. El abordaje se puede llevar a cabo en diferentes áreas, como el autocontrol, la dieta, la actividad física, la educación en obesidad y diabetes, y sobre los aspectos que pueden ayudar a reducir las complicaciones. b. Tendencias de la obesidad y diabetes y de la Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) en México En cuatro décadas ha cambiado el perfil epidemiológico de México; en el pasado, los principales problemas eran la desnutrición y enfermedades infecciosas, mientras que hoy la obesidad, la diabetes, las ECV y otras enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la nutrición (ECNT) son los principales 2
problemas salud. En México se ha documentado uno de los incrementos más rápidos a nivel mundial en la prevalencia de peso excesivo (sobrepeso y obesidad) y sus comorbilidades. Asimismo, de 1980 al año 2000, de forma casi paralela, se identificó un incremento alarmante en 47% de la mortalidad por diabetes, que pasó de ser la novena causa de muerte en 1980 a la tercera en 1997, y a la segunda causa de muerte a nivel nacional en el 2010, con cerca de 83 mil defunciones. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en el 2012 (ENSANUT 2012) la prevalencia de sobrepeso y obesidad es de 73% en mujeres y 69.4% en hombres adultos; 35.8% en mujeres adolescentes, 34.1% en varones adolescentes; 32% en niñas y 36.9% en niños en edad escolar. Entre 1988 y 2012, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad tuvo un aumento sostenido en mujeres adultas y en adolescentes. Actualmente, alrededor de 7 de cada 10 adultos (más de 49 millones) y 1 de cada tres niños de 5-19 años (alrededor de 12 millones) presentan peso excesivo (sobrepeso u obesidad). En un análisis sobre la carga de enfermedad en México, utilizando datos de 2004, 75% de todas las muertes ocurridas en el país fueron causadas por ECNT. Las principales causas de mortalidad fueron diabetes, enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular. Los principales factores de riesgo responsables de la mortalidad fueron el sobrepeso y la obesidad, las concentraciones elevadas de glucosa en sangre, el consumo de alcohol y el tabaquismo. Únicamente el sobrepeso, la obesidad y la glucosa elevada explicaron 25.3% del total de las muertes en el país. Por ello, existe preocupación acerca de las expectativas de las generaciones nacidas en las últimas décadas del siglo XX. c. Diagnóstico cuantitativo y cualitativo (para precisión de métricas y avances) En México, de acuerdo con los datos de la ENSA 2000 y ENSANUT 2006, la población adulta que acudió a realizarse una prueba de detección oportuna de diabetes en el año previo aumentó de 10.5% en el año 2000 a 22.7% en el 2006. Sin embargo, 12% en el año 2000 y 6.2% en el año 2006 no recibieron el resultado de sus pruebas. La quinta parte de los adultos que acudieron a un servicio médico preventivo a realizarse una prueba de detección de diabetes durante el año previo al levantamiento de la ENSANUT 2006 presentaban alguna sintomatología relacionada con la enfermedad. Esa proporción fue mayor en las personas entre los 40 y 59 años de edad, y de 70 años y más. d. Lagunas en el conocimiento sobre la eficacia y efectividad de acciones y políticas de prevención de obesidad 3
Existe consenso en la literatura de que la causa más inmediata de la obesidad es el balance positivo de energía; sin embargo, hay otras causas más distales que son multifactoriales y operan a lo largo del curso de la vida a distintos niveles del sistema social. Las causas inmediatas de la obesidad, relacionadas con el balance energético, se refieren a la ingestión y gasto de energía, los cuales están mediados por la dieta, la actividad física y los factores genéticos y epigenéticos. Estas causas inmediatas son influenciadas por causas subyacentes como los cambios en la cultura alimentaria tradicional, la alta disponibilidad y accesibilidad de alimentos industrializados con alta densidad energética y bebidas azucaradas, el mercadeo masivo de alimentos procesados, los precios de los alimentos y el modo de vida sedentario. Estas causas subyacentes derivan al mismo tiempo de causas básicas, como la urbanización e industrialización, la globalización, los cambios en la dinámica familiar, cambios tecnológicos en la producción y procesamiento de alimentos, los medios de comunicación masiva, las normas y políticas de Estado, los cambios tecnológicos en el trabajo, el transporte, la recreación, así como diversos determinantes sociales. En México, se requiere investigación sobre los factores sociales que facilitan o dificultan la actividad física regular y el sedentarismo. Un área de interés es la formación de hábitos de alimentación durante los primeros años de vida y los factores en el periodo que va de la gestación a los dos años de vida, cuando aumenta el riesgo de obesidad y sus comorbilidades. 4. Justificación de la Iniciativa Estratégica Las altas prevalencias de obesidad y diabetes en México, así como sus elevados costos económicos, sociales y en la salud, han llevado al Estado Mexicano a reconocer a estos, entre los problemas más importantes de la salud pública y a diseñar acciones para su prevención y control. Las acciones deben basarse en evidencia científica sobre la eficacia y efectividad de los programas y políticas públicas. Los proyectos de investigación deben fincarse en el ámbito del análisis de la efectividad comparada; por ejemplo, las iniciativas en el ámbito de prevención de diabetes y riesgo cardiovascular. Las iniciativas deben analizar la manera en que la población utiliza los servicios de atención tanto públicos como privados. Aunado a ello, es necesario efectuar investigaciones que permitan estimar el conocimiento de la población acerca de la obesidad y diabetes, con el propósito de establecer canales de comunicación adecuados para mejorar la actitud de la población respecto a la salud en general, y en particular en cuanto a la obesidad y la diabetes. 4
Criterio Creación del valor económico y social a través de la CTI (creación del valor 10 veces superior al costo) Justificación Implantar acciones y programas costo-efectivos de prevención y control de obesidad y diabetes que permitan mejorar la salud y disminuir los costos sociales de estas enfermedades. Cambiar el modelo de atención de la diabetes a modelos de atención multidimensional para identificar de manera más adecuada a las personas que deben recibir el mejor tratamiento posible para la diabetes, o quienes deben recibir la mejor intervención para la prevención de los factores mayoresde riesgo disminuyendo los costos directos e indirectos de la atención médica. Es importante considerar que el Síndrome metabólico, es y será el principal renglón de costo para el sector salud. Considerando que a 2017 tendríamos un costo de 101 mil millones por tratamiento de la obesidad, y una inversión de 100 millones ahorraría 1000 millones al gasto público, o sea 10 veces el costo económico de inversión. Potencial de Mercado Plazo de Ejecución (ejecución antes del 2018) Siete de cada 10 adultos y 3 de cada 10 niños en México tienen sobrepeso. Las acciones dirigidas a su prevención tienen un gran potencial de retorno económico. Respecto a la diabetes, según los datos de la ENSANUT 2012, el tratamiento de la diabetes en personas de 20 años de edad y más incluye cerca de 6.4 millones personas, y esta cifra se duplica cuando se agregan los casos no conocidos. En el caso de personas con prediabetes, la cifra es mayor. Las propuestas deberan de acompañarse del diseño de estudios de mercado. Durante los primeros dos años deben desarrollarse estudios sobre los factores dietéticos y de actividad física relacionados con el riesgo de obesidad; evaluaciones sobre las estrategias aplicadas por el gobierno y estudios sobre eficacia de acciones y 5
programas, lo que generará un cuerpo de evidencia científica para el diseño y aplicación de las acciones gubernamentales durante los tres años posteriores. Respecto a la diabetes, el primer año se deben desarrollar estrategias de educación y gestión dirigidas a la prevención y tratamiento de la enfermedad. La aplicación de programas y el registro de casos de diabetes deben iniciar en el primer año y continuar en el segundo y tercer año. La evaluación de impacto del programa debe realizarse durante los primeros cinco años de operación. Alianza Público Privada (gobierno, academia, empresa ) Uso de la C&T de vanguardia, competitiva a nivel internacional Conexión de la infraestructura de C&T en todo el país Se requiere que el gobierno ejerza acciones positivas con la industria aseguradora para lograr cobertura y costo asequibles. Progresivamente se deberá incluir a los seguros públicos en el mismo esquema. También se requieren intervenciones con la industria de los alimentos para modificar los esquemas de información de nutrimentos en el etiquetado de los mismos. Es necesario certificar a las empresas para que tengan esquemas de alimentación adecuada para sus empleados. La iniciativa ayudará a desarrollar herramientas innovadoras para la prevención, detección y tratamiento de obesidad y diabetes, incluyendo una perspectiva multidisciplinaria Nacional e internacional que contemplará aspectos médicos, sociales, antropológicos, epidemiológicos y genómicos que ofrezcan soluciones globales en el corto (2años),mediano (5 años) y largo plazo (> de 5 años). El desarrollo de programas con participación de múltiples centros de investigación en todo el país permitirá conocer la heterogeneidad en los pesos específicos de los determinantes de la obesidad y la diabetes y del efecto de las acciones en diversas regiones y zonas urbanas y rurales. El desarrollo de un registro nominal de diabetes permitirá desarrollar proyectos de investigación aplicada a bajo costo. 6
Contribución a la generación de científicos y tecnólogos de todo el país Impulso o Fortalecimiento al desarrollo regional y estatal (generación y/o fortalecimiento de capacidades en los estados) Transversalidad y externalidades de la iniciativa (contribución a la solución de otros problemas sectoriales, regionales y estatales) Aprovechamiento de oportunidades existentes o potenciales La estrategia presenta la oportunidad para desarrollar investigación multidisciplinaria. Esta plataforma permitirá la formación de recursos humanos altamente especializados, quienes contribuirán al fortalecimiento de la investigación en obesidad y diabetes en el país. También se debe fomentar la posibilidad de hacer investigación translacional. Los estudios multicéntricos acerca de los determinantes de obesidad y acciones efectivas permitirá el fortalecimiento de la capacidad estatal y regional en la investigación para prevención de obesidad y diabetes. El registro de los pacientes identificará las regiones del país que participan de manera activa en el programa. A través de indicadores duros, debe favorecerse el acceso a recursos que permitan solucionar problemáticas locales. La prevención y el control de la obesidad, así como el adecuado tratamiento de la diabetes, tendrán efectos positivos en la salud y productividad de los trabajadores. Diversas industrias se verán implicadas en la iniciativa, por lo que el desarrollo de actividades educativas y preventivas debe ser una ventaja competitiva para la industria que adopte la iniciativa. La externalidad de la iniciativa se observará en las diversas disciplinas que están implicadas. Se utilizarán los recursos y las estrategias que han probado ser efectivas en la prevención, detección y control de la obesidad y la diabetes. De ser el caso, se desarrollarán nuevas estrategias o se modificarán las ya existentes para la prevención y control de ambas entidades. 7
5. Productos esperados Diseño y establecimiento de una cohorte representativa de la población nacional en riesgo, incluyendo estudios genéticos. Tecnologías para prevención, diagnóstico y tratamiento. Centro virtual para la cultura de prevención y atención de la obesidad y la diabetes. Evaluación de las políticas públicas de obesidad y diabetes. Disminución de la incidencia y retraso de la aparición de complicaciones. Propuestas de nuevas políticas públicas de salud. Registro nacional de los resultados de glucosa realizados en todos los laboratorios del país. Diseño de mecanismos muestrales. Estudios sobre patogenia de la obesidad y de la diabetes tipo 2 6. Cartera de ejemplos de proyectos asociados a la iniciativa La lista completa de ejemplos aparece en el Anexo 1, aquí solo se incluye un pequeño grupo de proyectos a modo de ejemplos: Estudios de cohorte para identificar patrones de alimentación infantil (lactancia y alimentación complementaria) durante los primeros dos años de vida, que se asocian a preferencias de alimentos y bebidas relacionados con la protección o riesgo de obesidad. Análisis económicos para el sustento del uso de medidas fiscales y subsidios para la prevención de obesidad. Impuestos a bebidas azucaradas: modelos econométricos y evaluación de impacto en caso de aprobarse el impuesto. Estudios sobre patogenia de las enfermedades. 7. Montos estimados para la cartera de proyectos asociada a la iniciativa Financiar 100 proyectos de 5 millones de pesos cada uno y dos mega proyectos de 50 millones de pesos cada año. 8. Fuentes de financiamiento requeridas para diferentes etapas de desarrollo 8
a. CONACYT- Fondo Sectorial b. CONACYT-SEP Ciencia Básica c. Convocatorias de Ciencia y Tecnología Estatales d. Federación Internacional de Diabetes e. Fundación Mundial de diabetes 9. Metas esperadas cuantitativas: 2016 y 2018; cualitativas: 2024 y 2037 Detener el crecimiento de la epidemia de obesidad y diabetes. Aumentar 2% anual el número de pacientes con control metabólico. Mejor conocimiento de los factores que inducen a la obesidad en la población mexicana. Reversión de la prevalencia de obesidad en niños menores de 12 años y contención de la prevalencia de obesidad en adolescentes y adultos. Reducción en la prevalencia de diabetes al menos de 2% anual en el periodo 2016-2018. Reducción en la razón de casos diagnosticados vs. los casos no diagnosticados con una razón 1:0.7 para el 2018. Modificar el marco legal sobre la información de alimentos. Marcadores objetivos para empresas y gobierno sobre el compromiso con la prevención y tratamiento de la obesidad 10. Indicadores de impacto Entre los indicadores de tipo epidemiológico se incluyen aquellos que evalúen la magnitud y el cambio en la prevalencia, incidencia y mortalidad por diabetes en los diferentes grupos de la población. I. Indicadores de resultado a. Número de casos existentes de prediabetes y diabetes; total, por edad y sexo b. Prevalencia de prediabetes y diabetes; total, por edad y sexo c. Prevalencia de factores de riesgo de diabetes potencialmente modificables; total, por edad y sexo 9
d. Prevalencia de casos de diabetes con atención médica y tratamiento e. Prevalencia de casos de diabetes con adecuado control glucémico; total, por edad y sexo f. Prevalencia de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía) asociadas a diabetes; total, por edad y sexo g. Prevalencia de complicaciones macrovasculares (enfermedades cardiovasculares) asociadas a diabetes; total, por edad y sexo h. Número de casos nuevos de diabetes; total, por edad y sexo i. Incidencia de diabetes; total, por edad y sexo j. Número de muertes por diabetes; total, por edad y sexo k. Número de muertes por complicaciones asociadas a diabetes; total, por edad y sexo l. Mortalidad por diabetes; total, por edad y sexo m. Mortalidad por complicaciones asociadas a diabetes; total, por edad y sexo n. Número de hospitalizaciones por diabetes o. Número de hospitalizaciones por nefropatía en pacientes con diabetes p. Número de hospitalizaciones por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes II. Indicadores de resultado a. Número y tasa de pacientes con prediabetes y diabetes en programas de actividad física y dieta para control y reversión de factores de riesgo b. Número y tasa de pacientes en control metabólico c. Número y tasa de pacientes en control de la presión arterial d. Número y tasa de pacientes con nefropatía diabética controlada e. Número y tasa de pacientes con retinopatía diabética controlada f. Número y tasa de pacientes con neuropatía diabética controlada g. Número y tasa de pacientes con cardiopatía isquémica controlada 10
h. Reducción de la tasa de complicaciones micro y macrovasculares i. Reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en toda la población j. Incremento en la actividad física en toda la población 11. Tiempo de Ejecución (acotar el sexenio y el mediano plazo) De 3 a 5 años. 12. Factibilidad y viabilidad de ejecución Esta solo se podrá asegurar dándole al área una prioridad de Estado. La disponibilidad de fondos es fundamental. La secuencia de apoyo tanto vertical como horizontal, intra e interinstitucional, es obligatoria. Los Comités de Ética e Investigación deben estar en sincronía con la urgencia nacional que esto representa. La secuencia en el proceso de revisión y eventual aprobación es inadmisible si toma meses. Es necesario que cada institución receptora de recursos revise y emita el dictamen en tiempo forma; esto es, en menos de 2 semanas. La ejecución de los presupuestos deberá ser óptima. 13. Riesgos Potenciales Un riesgo potencial es que las intervenciones comunitarias no tengan el efecto esperado, por lo que se requerirá el análisis de los indicadores seleccionados y la revisión de las estrategias en curso, para aplicar en su caso, las medidas correctivas necesarias. 14. Integración y/o generación de redes o consorcios de colaboración público - privadas (nacionales y/o internacionales) a. Fomentar la creación de consorcios con objetivos comunes para tener mayor variabilidad poblacional, así como resultados en poblaciones con determinantes sociales distintos. b. Fortalecer los consorcios ya existentes. c. La cultura de la sinergia nacional e internacional deberá expresarse plenamente en esta iniciativa. d. Se sugiere la vinculación con el National Institute of Health, Unión Europea, Banco Mundial, OPS y fundaciones filantrópicas. 11
e. La banca nacional e internacional deberá ser invitada a participar como socio y actor principal. f. La agenda de responsabilidades, resultados, propiedad intelectual y patentes deberá ser especificada desde el inicio. 15. Contribución al aprovechamiento de capacidades existentes Se prevén grandes desarrollos en la colección de información, susceptibles de constituir repositorios biológicos y bases de datos de gran importancia. Se prevé también el surgimiento de oportunidades innovativas en ámbitos de la biología, ingeniería, economía y sociología. 16. Generación de nuevas capacidades Se generarán nuevas capacidades científicas, tecnológicas y sociales para enfrentar y revertir la epidemia de diabetes en México. 17. Instituciones involucradas a. Sector Salud b. Instituciones privadas c. Industria alimentaria d. Industria agropecuaria e. Otras 18. Campos de Conocimiento Ciencias médicas, tecnológicas, ciencias de la nutrición, ciencias sociales, entre otras. 19. Ramas Industriales Tecnologías de la información y comunicación, farmacéutica, alimentaria, deportiva, textil, agropecuaria, entre otras 20. Coordinación de la Iniciativa Estratégica 12
Consorcio directivo integrado por representantes del CONACYT, Secretaría de Salud, Universidades, Sector Privado y un presidente ejecutivo. Expertos internacionales (pueden ser mexicanos en exterior) El Consorcio Directivo sesionará 2 veces al año. Las decisiones que se alcancen tendrán un carácter vinculante para la operación de la iniciativa. 13
Anexo 1 Cartera de ejemplos para proyectos asociados a la iniciativa Obesidad: I. Factores de riesgo de obesidad en México a. Estudios sobre los determinantes sociales, económicos y del ambiente construido de la actividad física en el trabajo, el transporte y la recreación. b. Estudios epidemiológicos de cohorte para identificar factores durante la gestación y los primeros cuatro años de vida que se asocian con riesgo de obesidad y de diabetes a lo largo de la vida. c. Estudios de cohorte para identificar patrones de alimentación infantil (lactancia y alimentación complementaria) durante los primeros dos años de vida, que se asocian a preferencias de alimentos y bebidas relacionados con la protección o riesgo de obesidad. d. Estudios sobre patrones de alimentación infantil y de crianza relacionados con conductas alimentarias saludables o de riesgo a partir de la edad escolar y a lo largo del curso de vida. e. Estudios clínicos sobre compensación dietética, saciedad y apetito de bebidas con y sin aporte calórico y de los alimentos con mayores contribuciones al consumo total de energía. f. Ensayos clínicos aleatorizados para evaluar el impacto de las intervenciones terapéuticas en el estilo de vida. g. Estudios que contribuyan al entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la obesidad. II. Evidencia para el sustento de acciones, programas y políticas a. Análisis económicos para el sustento del uso de medidas fiscales y subsidios para la prevención de obesidad. b. Análisis sobre el marco legal y regulatorio que permita la aplicación de instrumentos legales para promover la información nutricional de manera eficaz a la población. c. Desarrollo de modelos matemáticos sobre los efectos de diversas intervenciones de política económica sobre la ganancia de peso y el riesgo de diabetes tipo 2. 14
d. Ensayos clínicos aleatorizados para evaluar los beneficios de las estrategias de prevención de obesidad; que combinen acciones de comunicación educativa y de modificación del entorno, para la promoción de alimentación saludable y actividad física en escenarios comunitarios (ejemplo: escolar, hogar, comunidad y centros de trabajo). e. Ensayos clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de las estrategias de promoción de un adecuado estado nutricional durante el embarazo, y su impacto en el producto de la gestación. f. Estudios de eficacia de estrategias para la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida en mujeres trabajadoras. g. Eficacia de acciones de promoción de la actividad física en el entorno escolar, laboral y comunitario y en el transporte. III. Evaluación de proceso, resultados e impacto de acciones, programas y políticas implementadas por el Estado para la prevención de obesidad a. Acciones de prevención de obesidad en el entorno escolar b. Acciones de prevención de obesidad en sitios de trabajo c. Etiquetado frontal de alimentos d. Regulación de la publicidad dirigida a niños e. Acciones comunitarias de prevención de obesidad f. Estrategias de orientación alimentaria g. Estrategias de promoción de la lactancia materna h. Acciones de promoción de actividad física en el transporte, el trabajo y la recreación con impacto poblacional IV. Desarrollo y validación de Indicadores poblacionales para la medición de obesidad, dieta y actividad física Diabetes: I. Mejorar la calidad de la atención para incrementar la cobertura efectiva a. Capacitación y evaluación al personal de salud, médicos y trabajadores comunitarios para mejorar los procesos de atención de los prestadores de servicios, incluyendo el sector público y privado, en la atención de personas con obesidad y diabetes. 15
b. Fortalecimiento de la generación de recursos humanos y materiales para aumentar la capacidad de promoción de estilos de vida saludable y prevención de la obesidad y la diabetes, así como la respuesta a la demanda de la atención de los pacientes con diabetes en los servicios de salud. c. Medición y evaluación de estándares de calidad en la atención en general y en las personas con diabetes. d. Desarrollo de indicadores comparativos de desempeño con referentes internacionales de calidad. e. Creación de estrategias de atención temprana para mejorar la detección de complicaciones microvasculares en los servicios de salud públicos y privados. f. Medición y evaluación de las estrategias de diagnóstico de las complicaciones microvasculares de la diabetes, con énfasis en su costoefectividad. g. Desarrollo de sistemas de acreditación de los servicios de prevención y de atención ambulatoria. h. Mejora de la calidad de los servicios para la prevención de la obesidad y la atención de diabetes con énfasis en atención primaria y comunitaria. i. Actualización y reforzamiento de la implementación de las guías de práctica clínica para la unificación de criterios de atención en diabetes. j. Desarrollo y evaluación de mecanismos para implementar pago por desempeño a personal de salud. k. Implementación de mecanismos para establecer incentivos económicos y no económicos para mejorar la calidad de la atención, tanto en el personal de salud como en los pacientes. II. Investigación para mejorar la capacidad del sistema de salud para impulsar acciones efectivas de prevención de diabetes mellitus y para identificar acciones efectivas que prevengan la aparición de diabetes en las personas en riesgo de padecer diabetes a. Ensayo clínico/comunitario para evaluar intervenciones farmacológicas (metformina) y de cambio en los estilos de vida (dieta y actividad física) en población en riesgo de padecer diabetes. 16
b. Estudios epidemiológicos longitudinales para evaluar los factores de riesgo asociados a la incidencia de DM y complicaciones micro y macrovasculares asociadas. c. Estudios epidemiológicos longitudinales para probar escalas de riesgo de diabetes validadas y recalibradas en población mexicana. d. Estudios para hacer la estratificación de riesgo de la población para identificar a la población en alto riesgo de desarrollar diabetes. e. Investigación para desarrollar y probar los indicadores más eficientes para evaluar programas de prevención y control de la diabetes. f. Investigación sobre costo-efectividad de diferentes intervenciones intersectoriales para prevenir diabetes. g. Impuestos a bebidas azucaradas: modelos econométricos y evaluación de impacto en caso de aprobarse el impuesto. h. Impacto de la legislación en la eliminación de grasas trans y reducción de sal en alimentos. i. Impacto de los programas de activación física en escuelas, centros de trabajo y lugares públicos. j. Evaluación de la regulación de los alimentos, así como de los programas de actividad física que se tienen en las primarias y secundarias. k. Diseño y evaluación de programas de comunicación educativa para prevenir diabetes. l. Impacto de la alfabetización en salud de manera general y en diabetes de manera específica. m. Estudios de eficacia para evaluar el efecto de un etiquetado frontal de alimentos (de fácil comprensión) para mejorar la capacidad de decisión en la compra y consumo de bebidas y alimentos III. Prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes a. Investigación sobre las mejores estrategias de prevención primaria en diabetes. b. Investigación sobre acciones intersectoriales que pueden prevenir diabetes. 17
c. Evaluación y desarrollo de estrategias de comunicación. Pilotos demostrativos que se puedan escalar a nivel nacional o estatal. d. Alfabetismo sobre diabetes y sus complicaciones en la población general. e. Mejores métodos para capacitar proveedores de servicios para promover cambios en el estilo de vida y mejorar nutrición y actividad física. f. Estudios epidemiológicos longitudinales que permitan establecer los determinantes de diabetes; por ejemplo, obesidad, factores ambientales y genéticos, gestacionales. g. Estudios que permitan la identificación temprana y la etiología de las complicaciones. h. Aspectos moleculares y celulares de la diabetes. i. Desarrollo de métodos que permitan identificar de manera costo-efectiva a las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y probar estrategias de prevención de complicaciones IV. Mejorar la calidad de vida respecto a la salud y reducir las complicaciones y la mortalidad prematura de las personas que viven con DM a. Desarrollo e implementación de guías clínicas para pacientes, trabajadores de la salud y familiares. b. Monitoreo de glucosa. c. Nuevas tecnologías para HBA1c y certificación de laboratorios estatales en la medición de la misma. d. Efectividad de las nuevas insulinas. e. Evaluación de los mejores modelos para prevenir complicaciones y detener el avance de las mismas. f. Diseño y evaluación de programas para reducir la incidencia de complicaciones (ceguera, amputaciones, falla renal, enfermedad cardiovascular). g. Evaluación de las mejores estrategias para prevenir y manejar la diabetes gestacional 18
V. Investigación básica Identificación de marcadores genómicos, proteómicos y metabolómicos relevantes en el desarrollo de diabetes y sus complicaciones, lo cual permitirá: a. Contribuir al entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la diabetes. b. Contribuir al entendimiento de la fisiopatología de subfenotipos característicos de la población mexicana (diabetes en general, diabetes de inicio temprano, resistencia a la insulina, etcétera). c. Identificar marcadores genómicos que contribuyan a predecir y explicar diferentes respuestas al tratamiento farmacológico de la diabetes. d. Identificar interacciones gen-ambiente en estudios transversales y longitudinales para proponer y validar medidas de prevención y tratamiento específicos. e. Identificar mecanismos epigenómicos relevantes en el desarrollo de la diabetes y de sus complicaciones. f. Caracterizar perfiles metagenómicos asociados a la obesidad y/o diabetes, que permitan el desarrollo y la validación de estrategias preventivas y terapéuticas. g. Conformar un biobanco que incluya muestras de sangre, suero, orina, materia fecal, y cuando sea posible, tejidos. Esto aportará material invaluable para estudios de investigación en distintos campos de la salud a corto, mediano y largo plazo. 19