Análisis Funcional: Nutrición

Análisis Funcional: Nutrición El estado nutricional de las niñas y niños está asociado a la capacidad de respuesta frente a las enfermedades y al desarrollo cognitivo y social, un estado nutricional deficiente tiene efectos adversos sobre el proceso de aprendizaje y el rendimiento escolar. Los principales indicadores empleados para evaluar el estado nutricional de los niños y niñas son la desnutrición crónica y la anemia. Situación nutricional en el Perú En el Perú, la desnutrición crónica y la anemia muestran una tendencia decreciente en el último quinquenio. En el año 2011 aproximadamente 573 mil niños y niñas menores de 5 años tienen desnutrición crónica2, representando el 19.5% de los niños de este grupo de edad; y aproximadamente 734 mil niños y niñas menores de tres años tienen anemia3, representando el 41.6% de este grupo de edad (Gráfico Nº 01). Gráfico Nº 01 Evolución de la desnutrición crónica (OMS) y anemia en el Perú (2000-2011) 70.0 60.9 58.6 56.8 60.0 50.4 50.3 40.0 41.6 31.0 29.5 Desnutrición crónica Anemia 27.8 23.8 30.0 23.2 19.5 20.0 10.0 0.0 2000 2005 2007-2008 2009 2010 2011 Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000, 2005, 2007-08, 2009, 2010 y PpR 2011 Según área geográfica La mayor proporción de niños y niñas con desnutrición crónica y anemia se concentra en las zonas rurales. En los años 2007-08 y 2011 se evidencia una reducción de los indicadores en ambas áreas geográficas, aunque se mantienen las brechas: el problema de la desnutrición crónica es tres veces mayor en el área rural, mientras que la anemia se presenta en forma casi similar en ambas áreas. (Gráfico Nº 02). Gráfico Nº 02 Desnutrición crónica (OMS) y anemia según área geográfica en el Perú 70.0 61.0 60.0 53.3 49.6 44.7 37.5 37.0 40.0 Desnutrición crónica 2007-08 30.0 Desnutrición crónica 2011 16.0 20.0 Anemia 2007-08 10.1 Anemia 2011 10.0 0.0 URBANO RURAL Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000, 2005, 2007-08, 2009, 2010 y PpR 2011 2 3 Perú. Estimaciones y proyecciones de la población total, por años calendario y edades simples, 1950-2050. Boletín especial No. 17. Setiembre 2009. INEI, 2009. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/est/lib0843/index.htm Indicadores identificados en los Programas Estratégicos ENDES-PpR, 2011. INEI, 2012 2

Según departamento A nivel departamental se evidencian y subrayan las desigualdades del problema nutricional. Los departamentos de la sierra y selva son los que presentan la mayor proporción de niños y niñas afectados por la desnutrición crónica y por la anemia como se muestra en los Cuadros Nº 01 y Nº 02. Cuadro Nº 01 Desnutrición crónica en niños y niñas menores de cinco años, según departamento (En porcentaje) Departamento Madre de Dios Lima Desnutrición crónica (OMS) 54.2 39.3 37.6 35.3 34.3 34.2 31.4 29.9 26.9 26.7 24.8 23.2 22.8 21.5 20.9 16.2 11.9 11.0 9.0 8.9 8.0 5.7 3.7 Cuadro Nº 02 Anemia en niños y niñas menores de tres años, según departamento (En porcentaje) Departamento Madre de Dios Lima Anemia 71.1 64.1 59.2 57.2 55.5 53.3 53.2 49.5 48.7 48.5 47.4 46.8 45.0 44.8 42.2 41.7 41.5 40.5 36.7 36.6 33.5 32.4... Fuente: ENDES PpR 2011 Fuente: ENDES PpR 2011 Según distrito Cuadro Nº 03 Número de Distritos con mayor proporción de niños y niñas menores de 5 años con desnutrición crónica A nivel distrital 4 las desigualdades son más pronunciadas. El 41% de los distritos (755 de los 1837) presenta una prevalencia de desnutrición crónica igual o superior a 40% en niños y niñas menores de cinco años. Los 755 distritos que presentan una gran proporción de sus niños con desnutrición crónica están distribuidos en los 24 departamentos del país (Cuadro Nº 03). Rango de desnutrición crónica (en % según OMS) 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 > o = a 80 Nº de distritos afectados 488 191 60 15 1 Total 755 Nº de departamentos afectados 16 14 12 8 1 Cómo estamos en comparación con los países latinoamericanos? La mejora en la situación de la desnutrición crónica en el Perú también se evidencia cuando la comparamos con otros países de América Latina. A nivel de promedio nacional, el Perú (19.5%) se encuentra en una mejor situación respecto a países como Guatemala (48%), Honduras (29%) y Bolivia (27%). Sin embargo, aún nos encontramos en una situación crítica si nos comparamos con países como Paraguay (18%), Colombia (13%), Argentina (8%) y Brasil (7%), como se puede apreciar en el Gráfico Nº 03. 4 Mapa de la desnutrición crónica a nivel provincial y distrital. INEI 2009. 3

Gráfico Nº 03 Situación de la desnutrición crónica en algunos países de América Latina 48.0 40.0 30.0 18.0 19.5 27.0 29.0 20.0 13.0 10.0 7.0 8.0 0.0 Brasil Argentina Colombia Paraguay Perú Bolivia Honduras Guatemala Fuente: The State of the Word s Children 2012. Children in Urban World y ENDES PpR 2011 Qué se viene haciendo? El gobierno peruano a través de sus instituciones viene implementando el Programa Estratégico Articulado Nutricional (PAN), el cual fue diseñado en el ejercicio fiscal 2007, junto a otros cuatro Programas, en el marco de la implementación de la Estrategia de Presupuesto por Resultados y la política de reducción de la pobreza. Es una intervención articulada del Estado, multisectorial y en los tres niveles de gobierno, tiene como objetivo final reducir la desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años en el país. La meta de reducción en la proporción de niños y niñas con desnutrición crónica infantil para el año 2011 fue de 16% y lo alcanzado según la ENDES es de 15.2% (patrón de referencia NCSH) 5. Intervenciones del Programa Articulado Nutricional El Programa consta de 29 intervenciones (productos) y, se focaliza en dos momentos críticos del ciclo de vida: Entre 0 y 36 meses Reducir la morbilidad por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias y la deficiencia de micronutrientes con énfasis en el grupo de niños y niñas de 6 a 24 meses se debe lograr a través de: - Adopción de prácticas saludables en madres y cuidadores de niños y niñas de lactancia materna exclu- siva en el menor de 6 meses, lavado de manos con agua y jabón, uso de servicios de Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño y Niña (CRED), para recibir las vacunas oportunamente de acuerdo a la edad del niño, - Introducción de Vacunas como el Neumococo y Rotavirus, - Complementación nutricional, - Creación de entornos saludables (por ejemplo cocinas mejoradas), y - Desarrollo de acciones de vigilancia de la calidad del agua de consumo. Mejorar la alimentación y nutrición del menor de 36 meses a través de: - Incrementar la cobertura de entrega de suplemento con micronutrientes a niños y niñas de 6 a 24 meses, - Incrementar la adopción de prácticas saludable de alimentación complementaria y cuidados del niños y niñas, e - Incrementar la disponibilidad de alimentos para la alimentación del niño y de la niña entre los 6 y 24 meses de edad. 5 Indicadores de resultado identificados en los Programas Estratégicos 2000-2011 - ENDES 4

Durante el periodo de crecimiento en el vientre de la madre (crecimiento intrauterino) Reducir la incidencia de bajo peso al nacer a través de: - Mejorar el estado nutricional de la gestante, con suplemento de hierro y ácido fólico; y para aquellas gestantes que pertenecen a hogares en situación de pobreza se entrega complementación alimentaria, - Controlar las infecciones en el primer trimestre de embarazo, e - Incremento de la cobertura de gestantes que inician su control prenatal el primer trimestre y reciben los exámenes auxiliares completos de acuerdo a las guías establecidas por Ministerio de Salud. Cuáles han sido los avances? Alineamiento del presupuesto Madre de Dios En el año 2010, se mejora la asignación del gasto por parte de todas las entidades del estado a nivel nacional, en contraste con la asignación presupuestal del año 2008, la cual no tenía ningún alineamiento con la magnitud de la desnutrición crónica en el país: Gráfico Nº 04 Efecto de la aplicación de reglas de asignación vinculado con el diseño del Programa Prevalencia de Desnutrición Crónica Infantil y asignación per cápita en soles - 2008 Concentración de presupuesto en intervenciones más eficaces, para el año 2010 la mayor asignación presupuestal corresponde a dos intervenciones con mayor eficacia para reducir la desnutrición crónica: - El CRED (Niños/as con CRED completo para su edad) que pasó de S/.20 millones en el 2009 a S/.86 millones en el 2010 (+432%), y - Las Vacunas (Niños/as con vacuna completa para su edad) que pasó de S/.165 millones en el 2009 a S/.420 millones en el 2010 (+254%). Implementación del Sistema de Gestión Administrativa (SIGA), para mejorar la eficiencia de este gasto, desde el año 2008 se implementó progresivamente el aplicativo SIGA a nivel nacional en las 178 ejecutoras de salud, lo que ha permitido contar con la programación de insumos por producto en cada uno de los 7,800 establecimientos de salud o puntos de atención. Mayor disponibilidad de recursos humanos calificados e insumos críticos, a partir del 2010, se evidencia un incremento de la disponibilidad de recursos humanos e insumos críticos en todo el país, especialmente en el 20% de los distritos más pobres de los departamentos con mayor prevalencia de desnutrición crónica, esta mayor disponibilidad se ha traducido en un incremento significativo de la cobertura de los dos productos priorizados: Vacunas y CRED. - La cobertura de atención con CRED se incrementó de % a 50% en el quintil inferior, en la sierra de 23.1% a 58. 3%, en la selva de 18.4% a 45.9%, y a nivel nacional de 24% a 47.3%. Callao Madre De Dios 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 50 100 150 200 250 300 0 10 20 30 40 50 60 Presupuesto por niño menor de 36 meses Fuente: ENDES, SIAF PIA 2008 Prevalencia Desnutrición Crónica (%) Prevalencia de Desnutrición Crónica Infantil y asignación per cápita en soles - 2010 Lima Hay un Incremento Focalizado del presupuesto PIA 2009: 1,052 M PIA 2010: 1,535 M - Incremento 50% Prevalencia Desnutrición Crónica (%) Fuente: ENDES, SIAF 5

- Total Área de residencia Urbana Rural Región natural Lima metropolitana Resto Costa Sierra Selva Quinitiles de Riqueza Quintil inferior Segundo quintil Quintil intermedio Cuarto quintil Quintil superior De la misma manera que el CRED, la cobertura de vacunas, entre ellas contra el Neumococo y el Rotavirus se incrementó de 25 en el año 2008 a 64.2 en el año 2011, en la sierra de 25.5% a 66.3% y en la selva de 23.7% a 60.4%: Cuadro Nº 04a Proporción de niños y niñas con CRED completo para su edad 2007 2008 2009 2010 2011 1 Variación 24.0 27.7 40.0 47.3 23.3 23.9 24.0 27.9 25.6 23.1 18.4 23.1 24.3 32.5 Disminución de la probabilidad de los niños a sufrir desnutrición crónica, según el Análisis de Impacto del PAN sobre la desnutrición crónica en niños y niñas menores de 5 años 6 se evidencia la caída sistemática de la probabilidad de no sufrir desnutrición crónica a partir de los niños nacidos en el primer trimestre de 2008. La probabilidad para los nacidos en el cuarto trimestre de 2007 que es de 16%, se reduce a 10% para los niños y niñas nacidos en el segundo trimestre de 2010. Gráfico Nº 05 Probabilidad de sufrir desnutrición de un niño promedio por cohorte de nacimiento 20% 18% 22.4 20.3 21.9 22.0 20.2 18.7 22.6 19.1 20.5 32.0 27.3 28.5 28.9 28.4 28.8 22.6 27.0 22.9 24.0 28.1 43.1 37.7 44.2 35.0 34.3 47.7 37.8 42.4 39.7 35.7 37.5 46.7 43.3 55.2 35.5 45.0 58.3 45.9 439 41.3 34.3 43.7 1. Resultado preliminar Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 19.4 31.2 7.6 19.4 35.2 23.1 24.3 32.5 Cuadro Nº 04b Proporción de niños y niñas con Vacuna contra neumococo y rotavirus 2009 2010 1er. Sem.2011 Variación Total Área de residencia Urbana Rural Dominio de Residencia Costa Lima metropolitana Sierra Selva 25.0 25.0 25.2 25.3 21.7 25.4 23.7 47.3 47.0 47.8 45.2 44.9 49.4 47.9 64.2 66.4 60.1 68.8 64.2 66.3 60.4 39.2 41.4 34.9 38.6 42.5 40.9 36.7 Índice de Bienestar por quintil/del año Quintil inferior Segundo quintil Ámbito JUNTOS 25.3 29.5 47.9 46.9 49.7 57.4 66.0 64.2 32.1 38.5 34.8 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2006-1 2006-3 2007-1 2007-3 2008-1 2008-3 2009-1 2009-3 2010-1 2010-3 2011-1 Cohorte de nacimiento trimestral Fuente: Análisis de Impacto del PAN sobre la desnutrición crónica en niños menores de 5 años MEF (2012) Nuevas modalidades de asignación de presupuesto. - Desde el año 2010, en la Ley del Presupuesto Público se dispone de presupuesto adicional para las intervenciones del PAN y de otros programas presupuestales de Salud, mediante el cual el MINSA transfiere presupuesto condicionado entre otros a la programación por punto de atención a más de 150 unidades ejecutoras de todo el país. - A partir del 2009 se inició una experiencia de Apoyo Presupuestario al Programa Articulado Nutricional EUROPAN, con fuente de donaciones, en tres regiones priorizadas con mayores índices de desnutrición infantil; el mismo que está basado en incentivos a partir del cumplimiento de compromisos de gestión y metas en indicadores de producto/resultado del PAN. - En el año 2011, se desarrolló un convenio de apoyo presupuestario a la provincia de Condorcan- qui del departamento de, con recursos del tesoro público, orientada a cerrar brechas en salud y educación en poblaciones indígenas. 6 Análisis del Impacto del Programa Presupuestal Articulado Nutricional sobre la Desnutrición Crónica en Niños Menores de 5 años - MEF (2012). 6

Buen Inicio : una experiencia de promoción del crecimiento y desarrollo de niños y niñas en comunidades rurales del Perú Buen Inicio (BI) surge en 1999 como una experiencia innovadora que buscó mejorar el crecimiento y el desarrollo de los niños y niñas de comunidades rurales pobres, desde la gestación hasta los tres años de vida. Así UNICEF en asocio con USAID apoyaron al Ministerio de Salud y a ONGs locales en la implementación del programa en comunidades rurales seleccionadas de los departamentos de,, y. En las metas de impacto se propuso la reducción en 20% de las prevalencias de desnutrición crónica, de anemia por deficiencia de hierro, y de deficiencia de vitamina A. No se programaron metas para indicadores de desarrollo por dificultades en la medición en este grupo de edad. El trabajo se desarrolló a través de redes de aliados ubicados en 24 provincias y 148 distritos. En las redes participaron: 5 Direcciones Regionales de Salud; 434 establecimientos de salud; 223 comunidades; 6 ONGs (Asociación Kusi Warma, Asociación Solaris Perú, Visión Mundial, Parroquia Santa Rita de Castilla, Parroquia San Felipe y Santiago, CADEP); 3 organizaciones radiales con 23 emisoras y otras organizaciones locales. ACOMPAÑAMIENTO CERCANO A CADA NIÑO Y NIÑA EN SU PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EMBARAZO (desde el inicio) Gráfico Nº 06 Intervención Integrada RECIÉN NACIDO PRIMEROS 3 AÑOS DE VIDA El programa BI desarrolló una estrategia preventivo-promocional que se planteó el reto de mejorar las condiciones que limitan el crecimiento y desarrollo de los niños en estos contextos. Esto implicó una intervención articulada en salud, nutrición, desarrollo psicoafectivo y protección a nivel de los municipios, servicios de salud, comunidades y familias para finalmente llegar al niño de manera integral. SALUD PROTECCIÓN NUTRICIÓN DESARROLLO PSICOAFECTIVO Las estrategias se manejaron aplicando dos metodologías: 1) Triple A (nombre en inglés): evaluación, análisis y acción de manera cíclica; 2) Metodología participativa con respeto a la cultura, ritmos y dinámica de todos los actores, principalmente de las comunidades rurales. Acción Gráfico Nº 07 Metodología para el manejo de procesos Evaluación Análisis Estrategias y componentes Incidencia y abogacía: Permanente para movilizar voluntades y recursos. Fortalecimiento de capacidades: Para mejorar conocimientos, habilidades y actitudes en todos los actores. Comunicación para el cambio de comportamiento: Transmisión simultánea de los mismos mensajes, a través de diferentes medios y audiencias. Fortalecimiento de los establecimientos de salud: Aplicación de un paquete mínimo de monitoreo de la gestante y el niño con énfasis en prevención y promoción. Vigilancia comunitaria: La comunidad organiza, implementa y evalúa un sistema de vigilancia para todas sus gestantes y niños. Este incluye visitas domiciliarias y sesiones educativas grupales en centros comunitarios. 7

Para la operación se conformó una triada a nivel territorial: municipio, servicios de salud y comunidad. La ONG y el personal de salud facilitaron los procesos comunitarios que demandan un ritmo y tiempo diferentes a cualquier servicio de atención desde el Estado. Gráfico Nº 08 Estrategia Operativa Comunidad Sistema de vigilancia comunitaria: autoridad, promotor y madre consejera Familia Facilitador comunitario ONG o Salud Equipo técnico de soporte Orientador de los procesos Servicio de salud Paquete integrado de atención y monitoreo de la gestante y el niño Gobierno Local Movilización de recursos y articulación territorial En las comunidades donde se implementó BI se logró reducir el efecto adverso de la pobreza sobre el crecimiento y desarrollo de los niños. La evaluación externa de BI comparó las encuestas realizadas en el año 2000 y 2004, demostrando la reducción significativa de los indicadores nutricionales. La desnutrición crónica disminuyó en 17.2 puntos porcentuales, la anemia en 23.7 puntos porcentuales y la carencia de Vitamina A en 25.1 puntos porcentuales. Los beneficiarios directos al finalizar BI en el 2006 fueron 35,000 gestantes y 75,000 niños y niñas menores de tres años. Cuadro Nº 05 Evaluación externa Buen Inicio Niñas de Andahuaylas La niña de la derecha participó de Buen Inicio Línea base 2000 Encuesta 2004 Reducción en puntos porcentuales Desnutrición crónica Anemia Carencia de Vitamina A 54.1% 76.0% 30.4% 36.9% 52.3% 5.3% 17.2% 23.7% 25.1% Edad: 2 años 9 meses Peso: 10.7 kg Talla: 78.3 cm. Estado Nutricional: Desnutrido crónico Edad: 2 años 6 meses Peso: 11.6 kg Talla: 86.4 cm. Estado Nutricional: Nutricional: Normal (*) Evaluación externa, aaron Lechtig, AISA, Enero 2007. Foto: UNICEF, 2005 Las lecciones aprendidas de Buen Inicio han servido como fuente de evidencia sobre cómo aplicar las estrategias e intervenciones orientadas a la lucha contra la desnutrición crónica en contextos rurales. El plan de incentivos municipales que promueve el MEF es una oportunidad para invertir en los centros de promoción y vigilancia comunitaria para el cuidado de las gestantes y niños y niñas, que fueron parte del aprendizaje de la experiencia. 8