El porqué de los beneficios de la dieta mediterránea

El porqué de los beneficios de la dieta mediterránea Anna Bach Faig a, Blanca Roman a,b y Lluís Serra Majem a,c a Fundación Dieta Mediterránea. Barcelona. b Centro de Investigación en Nutrición Comunitaria. Parque Científico de Barcelona. c Departamento de Ciencias Clínicas. Universidad de las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria. España. Puntos clave La dieta mediterránea (DM) surge de la combinación de alimentos equilibrada, completa y saludable, herencia de la confluencia geográfica, histórica y cultural de Europa, Asia y África. La DM es rica en ácidos grasos monoinsaturados, procedentes del aceite de oliva. El perfil de ácidos grasos otorga el patrón de alimentación mediterráneo tras la moderación del consumo de carnes rojas, el consumo frecuente de frutos secos y pescado, y el consumo omnipresente del aceite de oliva en lugar de otros aceites vegetales o grasas animales de adición. La ciencia, mediante los estudios epidemiológicos, y la difusión de sus resultados, a partir de artículos y monografías especializadas, ha puesto de manifiesto este carácter saludable que desde antaño se ha atribuido a la DM. El seguimiento y la monitorización del patrón de DM revelan un progresivo abandono del patrón de DM tradicional por la influencia de hábitos y costumbres alimentarias foráneas poco saludables. Según demuestra la ciencia moderna, los mediterráneos lograron, a través de los siglos, configurar un modelo alimentario bueno tanto para alargar los años de vida como para la salud. La dieta mediterránea (DM) tradicional es una rica herencia cultural que nace de la confluencia geográfica, histórica, antropológica y cultural de 3 continentes: Europa, Asia y África. A partir de la simplicidad y la variedad, en un entorno hospitalario y climatológicamente templado, fue surgiendo una de las combinaciones de alimentos más equilibrada, completa y saludable del planeta. Los beneficios en la salud de la DM se describieron inicialmente en los años cincuenta por el Dr. Ancel Keys en el Estudio de los siete países donde relataba el papel de esta dieta en la enfermedad coronaria 1. Los hábitos alimentarios en el área mediterránea fueron de interés, fruto de la observación de que en los países mediterráneos la incidencia de enfermedades coronarias era significativamente menor que en otros países del norte de Europa. A partir de estas observaciones, se produjo una proliferación de múltiples investigaciones en que se relacionaba la DM con la salud. El número de publicaciones anuales en revistas médicas indexadas ha ido aumentando desde apenas 10 citas en el año 1985 hasta más de 100 en 2005 2. Del mismo modo, expertos internacionales en el ámbito de la nutrición, la salud pública, etc., iniciaron una serie de colaboraciones que culminaron en la organización de congresos, seminarios y simposios para debatir sobre el tema. De la voluntad de recopilar la evidencia científica sobre la asociación DM-salud, definir el patrón de DM, monitorizar su evolución y dirigir esfuerzos para desarrollar políticas nutricionales específicas para las regiones mediterráneas, se publican una serie de monografías científicas sobre la DM. La edición de dichas monografías, publicadas desde 1989 hasta la actualidad, ha ido paralela a la evolución de los conocimientos y los avances que se han producido en este campo. A finales de los años ochenta, desde organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Europa empieza a tomar conciencia de que ésta no tiene históricamente un patrón dietético y de enfermedad uniforme 3. Sin embargo, durante las últimas décadas, el comercio y la modernización han llevado a una mayor disponibilidad por parte de los países del norte de Europa de productos tradicionalmente típicos de la zona mediterránea, pero también la migración del norte al sur de productos como la carne y la leche. También una expansión generalizada de productos alimentarios industrializados ricos en azúcares simples, proteínas y grasas animales. La globalización en la alimentación parece estar uniformando los hábitos alimentarios en Europa. Dieta mediterránea y cultura gastronómica La primera monografía sobre DM destaca por ser uno de los primeros intentos para definir la DM, los alimentos que la componen, los tradicionalmente originales y los incorporados procedentes de países del norte de Europa y de América del Norte a consecuencia de la globalización 4. Hasta el momento, la DM sólo se había definido en términos energéticos 5. El concepto DM tradicional se refería al patrón dietético en los pueblos de la cuenca mediterránea al principio de la década de los sesenta, una vez recuperados de la segunda guerra mundial, pero antes de que estas áreas recibieran la influencia del comercio a gran escala. 26 JANO 20-26 DE ABRIL 2007. N.º 1.648.www.doyma.es/jano

Figura 1. Ferro-Luzzi et al alegaron que era necesario investigar más acerca de su composición y las bases metabólicas de las virtudes de dicho patrón alimentario para desarrollar una definición adecuada de la DM, tanto en cuanto a los alimentos como a los nutrientes y otros componentes nutricionales (fig. 1). Cambios en el consumo de grasa en los países mediterráneos Las guías nutricionales, desarrolladas en la década de los ochenta por los expertos de la OMS para Europa 3, definían las necesidades en macronutrientes de una dieta equilibrada. En dichas guías no se contemplaban las particularidades de las dietas de cada país ni de la zona de influencia del Mediterráneo. Uno de los aspectos específicos de la DM es el contenido en grasas de éstas. Desde la OMS, se recomendaba limitar el contenido en grasas de la dieta a un 30% del consumo calórico diario, repartidas en: un 10% de ácidos grasos saturados, un 10% de monoinsaturados y un 10% de poliinsaturados. Puesto que la DM es rica en ácidos grasos monoinsaturados, procedentes del aceite de oliva, se manifestó la necesidad de fijar objetivos y recomendaciones específicas para la zona mediterránea que tuviesen en cuenta sus características específicas 4. La segunda de las monografías publicadas sobre DM reflejaba alguno de los contenidos Figura 2. discutidos en el seminario internacional sobre los cambios en el consumo de grasa en los países del sur de Europa y que tenía como objetivo obtener conclusiones aplicables en el momento de elaborar políticas nutricionales de las regiones mediterráneas 6 (fig. 2). Las recomendaciones referentes al consumo de grasas en las zonas mediterráneas estuvieron más dirigidas a limitar el consumo de ácidos grasos saturados a menos de un 10% de la energía que no a restringir el consumo de grasa total o bien de ácidos grasos insaturados. Se concluyó que las virtudes de este patrón de alimentación tradicional se deben, en parte, a sus particulares fuentes de ácidos grasos. El perfil de ácidos grasos que otorga el patrón de alimentación mediterráneo tras la moderación del consumo de carnes rojas, el consumo frecuente de frutos secos y pescado, y el consumo omnipresente del aceite de oliva en vez de otros aceites vegetales o grasas animales de adición, parecía que ayudaba a explicar el papel saludable de la dieta mediterránea. Las diferencias en el consumo de grasas entre los países del norte y los del sur de Europa también se asociaron a unas diferencias en la prevalencia de mortalidad por ciertos cánceres, como el colorrectal, el de órganos sexuales y, en menor extensión, el cáncer de mama. Los resultados sugirieron que las grasas saturadas eran, en gran medida, las causantes de estas diferencias. Dietas mediterráneas: implicaciones en la ciencia y la política Aparte de describir el modelo alimentario, los cambios alimentarios y los efectos de estos cambios en la salud, la tercera monografía es una revisión de la evidencia científica que relaciona la DM con un menor riesgo de presentar enfermedades crónicas y con una mayor longevidad (fig. 3) 7. El patrón alimentario mediterráneo, con un importante contenido en alimentos de origen vegetal, parece reunir todos los criterios como patrón saludable o prudente, por lo que se establece como un prototipo para las recomendaciones y guías nutricionales de muchos países, no solamente los estrictamente mediterráneos, sino también países como Estados Unidos. La monografía destaca por la presentación de la famosa pirámide de la alimentación mediterránea, una representación gráfica que resume el juego de proporciones y la frecuencia de consumo de los grupos de alimentos propios de la DM. La utilización de una pirámide que representa las recomendaciones de consumo de alimentos permite expresar visualmente que la dieta diaria tiene que tener una base compuesta por alimentos de origen vegetal (cereales, frutas, verduras) y un consumo ocasional de alimentos que figuran en el vértice superior de la pirámide (dulces, carne y sus derivados). Dietas mediterráneas Figura 3. La cuarta monografía destaca la existencia de varias DM, debido a la influencia de factores socioculturales, religiosos, económicos, etc., propios de cada región geográfica del área del Mediterráneo. Asimismo, se describe el estado de la DM en el mundo, con una revisión nutricional de los distintos patrones dietéticos de los países mediterráneos (Creta, Grecia, Italia, España y el Magreb) 8. En la misma publicación, también se tratan los aspectos metabólicos y funcionales de los antioxidantes, el vino y el aceite de oliva, en contraposición a otros lípidos dietéticos. Nutrición comunitaria y dieta mediterránea Monografía que recoge contenidos de un simposio sobre la DM celebrado en el marco del XII Congreso de la Sociedad Latino- JANO 20-26 DE ABRIL 2007. N.º 1.648.www.doyma.es/jano 27

El porqué de los beneficios de la dieta mediterránea A. Bach Faig, B. Roman y L. Serra Majem Figura 4. americana de Nutrición (SLAN), en 2003 (fig. 4) 9. En ésta se describen las características bromatológicas y nutricionales de los grupos alimentarios más destacados en la DM, y se plantea la posibilidad de su adopción en cualquier comunidad fuera del área de influencia del mar Mediterráneo, como consecuencia del nuevo concepto de aldea global, y respetando las entidades culturales autóctonas, en su vertiente alimentaria y gastronómica. El patrón de alimentación mediterráneo, con sus atributos tradicionales y a la vez saludables, se presenta como una alternativa al modelo occidental, basado en productos de origen animal, cereales refinados y azúcar, y el protagonismo de los alimentos procesados y la comida rápida frente a la cocina del hogar. Representa una solución a muchos de los problemas sanitarios de algunas poblaciones, y sin embargo, está siendo abandonada en algunos países mediterráneos, sobre todo entre los jóvenes. Estas tendencias son fruto de los cambios socioeconómicos de las últimas décadas. Figura 5. Ponencias del IV Congreso Internacional de Barcelona sobre la Dieta Mediterránea (6-7 de marzo de 2002) El suplemento incluye temas tratados en el IV Congreso Internacional de Barcelona sobre la Dieta Mediterránea (fig. 5) 10. En primer lugar, en este marco, en la primera reunión del International Task force on the Mediterranean Diet se plantea la necesidad de revisar la definición de DM y su composición, que aún presentan bastantes ambigüedades. Hasta el momento, ésta hacía sólo referencia al patrón de DM tradicional en los años sesenta 4,6. Se considera la posibilidad de explorar las definiciones del patrón de DM moderno, para poder incluir cambios alimentarios saludables que se hayan podido producir en los últimos 40 años o se vayan a producir en el futuro. Por ejemplo, en los años sesenta se utilizaba la manteca para cocinar, y el consumo de fruta era la mitad de la observada a finales del siglo XX. Se establecen por consenso una serie de recomendaciones en referencia a la caracterización tanto cuantitativa como cualitativa del patrón de DM: El uso de guías alimentarias basadas en el consumo de alimentos (clasificación de la carne en varias categorías nutricionales, la reconsideración de los cereales refinados a favor de una mayor presencia de los cereales integrales, la presencia del pescado, etc.). Difundir la DM como un estilo de vida, donde se incluye la historia, la cultura y el arte del buen vivir, así como incluir en la definición factores asociados a la cultura mediterránea (actividad física, comidas relajadas en compañía de la familia o amigos, variedades gastronómicas, etc.). Desarrollar recomendaciones positivas y cualitativas. Aumentar la cuantificación de los alimentos para proporcionar mensajes de proporcionalidad, estableciendo consumos mínimos para las frutas y las verduras, y consumos máximos en el resto de alimentos. Evaluar la magnitud de los cambios del patrón de DM, actualmente sumido en la globalización. Identificar el impacto de las nuevas tecnologías y la incorporación de alimentos no mediterráneos. Discriminar la dieta del día a día (con una reducción de las proporciones de los productos animales), y de la dieta en los días de fiesta (donde hay una mayor presencia de los dulces y productos cárnicos). Mantener el aspecto intercultural del patrón de DM y adaptarse con la incorporación de alimentos o productos que son saludables pero que no son necesariamente mediterráneos tradicionalmente. A partir del siglo XXI, los estudios epidemiológicos dejan de centrarse en alimentos y en nutrientes, como había pasado en las últimas décadas del siglo pasado, y analizan el patrón de alimentación mediterráneo en su conjunto. Para ello, se utilizan índices o puntuaciones que miden el grado de adherencia a la DM por parte de una población. La monografía describe también algunas de las herramientas mencionadas, aplicadas en tres contextos distintos: niños y adolescentes españoles, distintas poblaciones italianas y griegos mayores de edad. En el mismo monográfico se examinan algunas relaciones entre la DM y la salud, como la relación entre la dieta y la mortalidad por todas las causas, el envejecimiento, el declive cognitivo y el cáncer. Finalmente, también se presentan algunos programas de educación nutricional en DM en las escuelas, y se examina la demanda global de alimentos en el mundo y cómo promocionar los productos mediterráneos dentro el contexto de la globalización. Ponencias seleccionadas del V Congreso Internacional de Barcelona sobre la Dieta Mediterránea (10-11 de marzo de 2004) En el presente monográfico se analiza la evidencia científica actual alrededor de la DM, los métodos utilizados para su estudio, algunos datos de cómo este patrón de alimentación evoluciona, y cómo se debería proteger y promocionar dicho patrón y el patrimonio cultural y gastronómico asociado (fig. 6) 11. Se destaca la gran popularidad y atracción mediática por la temática DM y la salud. A pesar de ello, la evidencia científica Figura 6. 28 JANO 20-26 DE ABRIL 2007. N.º 1.648.www.doyma.es/jano

actual sobre los beneficios de la DM sigue basándose en estudios observacionales. Por ello, se pone de manifiesto la necesidad de avanzar en el estudio del binomio DM-salud a partir de una evidencia científica más sólida, con una mayor presencia de revisiones sistemáticas y de ensayos clínicos aleatorizados. También se establece como una prioridad el consenso en una definición más unificada y cuantitativa de dicho patrón alimentario, muy importante para la comparabilidad entre estudios. Caracterización del patrón de la dieta mediterránea Las características principales del patrón de alimentación mediterráneo se han establecido fruto de las reflexiones y los conocimientos acumulados en los distintos encuentros de expertos 12 : 1. Consumo abundante y variado de alimentos de origen vegetal: frutas, verduras, hortalizas, legumbres, frutos secos, semillas, y cereales y sus derivados (preferentemente integrales). 2. Consumo de alimentos mínimamente procesados, frescos, locales y de temporada, en la medida de lo posible. 3. Empleo del aceite de oliva como principal fuente de grasa, tanto para cocinar como para aliñar. 5. La fruta fresca como postre típicamente consumido a diario, y limitación de la ingesta de pasteles y dulces a los días de fiesta. 6. Productos lácteos, principalmente queso y yogur, consumidos a diario en cantidades de forma moderada a baja. 7. Consumo semanal de cantidades moderadas de pescado, marisco y aves de corral y hasta 4 o 5 huevos por semana. 8. Bajo consumo, en frecuencia y cantidad, de carnes rojas, preferiblemente en raciones pequeñas, como ingredientes de platos. 9. Utilización en los platos de condimentos como ajo, cebolla, hiervas y especias. 10. Consumo de vino y cava con moderación, pero de forma habitual, durante las comidas. 11. La DM no se reduce a unos hábitos alimentarios, sino que representa un estilo de vida que tendría que incluir la práctica regular de ejercicio físico, la socialización durante las comidas, el descanso en forma de siesta, etc. Dieta mediterránea y salud Se han descrito una serie de características en común que nos permiten identificar los posibles elementos beneficiosos de este patrón de alimentación, y su valor nutricional. Se distingue por una adecuada aportación energética de los macronutrientes (un 55-60% de hidratos de carbono, un 10-15% de proteínas y un 25-30% de grasas), así como por la calidad de las grasas ingeridas: en cuanto a los nutrientes, esta dieta se describe con un alto cociente entre grasas no saturadas (mayoritariamente monoinsaturadas) y saturadas, debido fundamentalmente al consumo del aceite de oliva. Es una alimentación de base vegetal que la hace rica en hidratos de carbono complejos y en vitaminas y minerales, muchos de ellos de carácter antioxidante 13,14. Sin embargo, recientemente, además, se ha puesto énfasis en los factores no nutritivos que aporta, microcomponentes bioquímicamente activos, muchos también con una alta capacidad antioxidante, como los esteroles, la fibra, los flavonoles, el ácido fítico, las poliaminas, los fitoestrógenos, las isoflavonas, las saponinas, los inhibidores enzimáticos, etc. (Fernández-San Juan et al, 2003). En las últimas décadas, se ha ido acumulando evidencia fruto de estudios experimentales y epidemiológicos, de los beneficios de la DM y algunos de sus componentes para el estado de salud 13,14. La DM ha demostrado poseer efectos favorables para los valores de lipoproteína, la vasodilatación del endotelio, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico, la capacidad antioxidante, la morbilidad y mortalidad cardiovascular y algunos cánceres 2. Conclusiones Muchas son las características del patrón de alimentación mediterráneo que lo convierten en una de las opciones más saludables: la variedad de productos vegetales y su elevado consumo por encima de alimentos de origen animal, su riqueza vitamínica en antioxidantes, en fibra y en hidratos de carbono complejos, la calidad de la grasa, etc. La ciencia, mediante los estudios epidemiológicos, y la difusión de sus resultados, a partir de artículos y monografías especializadas, han puesto de manifiesto este carácter saludable que desde antaño se ha atribuido a la DM. Su carácter preventivo frente a determinadas enfermedades cardiovasculares, cánceres y otras enfermedades relacionadas con la oxidación. De esta forma, la DM tradicional como referente de salud se ha utilizado como prototipo para la elaboración de políticas nutricionales. Sin embargo, el seguimiento y la monitorización del patrón de DM revelan un progresivo abandono del patrón de DM tradicional por la influencia de hábitos y costumbres alimentarias foráneas poco saludables, que ya está teniendo repercusiones sobre el legado cultural y sanitario de los países mediterráneos. La obesidad se considera la epidemia del siglo XXI, especialmente entre los niños. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad, y el síndrome metabólico y la diabetes mellitus son un problema de envergadura global entre los países desarrollados. Estos hechos parecen correr en paralelo al abandono de los hábitos que situaron la DM en el eje de la longevidad entre los países de la cuenca mediterránea. Conscientes del peligro, instituciones públicas y privadas están dirigiendo esfuerzos a promocionar y difundir los beneficios de nuestra dieta autóctona. En la actualidad, este modelo alimentario es más popular que nunca, tanto fuera como dentro de la zona mediterránea. Pero, para recuperar la DM tradicional parece necesario no sólo extender el conocimiento a la población y hacer que las recomendaciones estén basadas en una evidencia científica sólida, sino también procurar la adaptación de la DM al ritmo de vida actual y la accesibilidad a las opciones saludables. J Bibliografía 1. Keys A. Coronary heart disease, serum cholesterol, and the diet. Acta Med Scand. 1980;207:153-60. 2. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions on the Mediterranean Diet: a systematic review. Nutrition Rev. 2006;64:27-47. JANO 20-26 DE ABRIL 2007. N.º 1.648.www.doyma.es/jano 29

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