BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA SEPTIEMBRE 2004/ Vol.16 /Nº 36

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA SEPTIEMBRE 2004/ Vol.16 /Nº 36 ESCHERICHIA COLI 0157:H7 ASOCIADO A UN ZOO PARA NIÑOS TRANSMISIÓN SECUNDARIA, INFECCIÓN ASINTOMÁTICA Y EXCRECCIÓN PROLONGADA DE LA BACTERIA EN CLASE (y II)* Análisis El aislamiento de E. coli O157:H7 en la cabra, que presentaba un patrón electroforético no distinguible de los de las muestras humanas indica que los casos humanos se originaron a partir del contacto con los animales del zoológico infantil. La enfermedad estaba inversamente asociada a la edad aunque esta tendencia no era estadísticamente significativa. Los grupos más pequeños tenían mayor probabilidad de haber comido durante o después de su visita al recinto del zoológico para niños. Este aspecto es inquietante porque los niños menores de cinco años tienen mayor riesgo de desarrollar un síndrome hemolítico urémico como complicación de la infección por E. coli O157:H7 (6). Aunque el tamaño de la muestra no era demasiado grande para realizar un análisis válido mediante una prueba de chi cuadrado, la mitad de las clases que visitaron el zoológico infantil en el momento de su comida contaban al menos con un estudiante enfermo. Es interesante hacer notar que una menor proporción de clases enfermas que de clases no enfermas habían comido después de su visita al zoológico infantil. Este resultado puede ser un artefacto debido al pequeño tamaño de la muestra (solamente seis de las clases enfermas habían visitado el zoológico para niños y comido en la granja. Otra explicación posible está asociada al hecho de que los niños más pequeños, tanto de las clases enfermas como de las no enfermas, tenían mayor probabilidad de haber comido después de haber visitado el zoológico. Los niños pequeños tenían quizá mayor tendencia a meterse los dedos en la boca, tanto si comían como si no, lo que iguala el riesgo de adquirir la enfermedad entre aquellos que comieron después de visitar el zoológico y los que no. Esto puede explicar que el análisis estratificado muestre que la enfermedad no se asocia con la comida después de haber tocado a los animales, incluso después de haber tenido en cuenta el lavado de las manos. En los niños muy pequeños debería insistirse en el lavado de las manos inmediatamente después del contacto con los animales más que antes de comer. El tamaño del grupo en la visita educativa constituía la única variable de exposición o de conducta que estaba asociada a la probabilidad de que apareciera la enfermedad en la clase. El número total de participantes en la visita, aunque no el grado de supervisión ejercida por los adultos, estuvo asociado a la enfermedad. El tamaño del grupo no estaba asociado al lavado de manos ni al orden comida-visita al zoológico. Los grupos más numerosos podían sin embargo haber sido menos disciplinados, lo que hace que las conductas de riesgo puedan no haber sido observados ni prevenidos. La ausencia de instalaciones para el lavado o desinfección de las manos en la granja puede igualmente haber contribuido a la aparición de la enfermedad en los participantes. Si la granja se abre en octubre de 2004, se ofrecerán instalaciones para el lavado de manos. Cuarenta y cinco casos fueron identificados durante esta investigación, de los cuales 19 eran casos secundarios. Un caso confirmado en laboratorio que presentaba el perfil electroforético del brote manifestó síntomas el 8 de

diciembre, es decir más de siete semanas después de que su grupo de la guardería hubiera visitado la granja. Otros niños de la misma guardería habían declarado haber estado enfermos, lo que sugiere la posibilidad de una transmisión secundaria. Se obtuvo un resultado positivo de un test de detección de E. coli O157:H7 en otro niño que estaba completamente asintomático. Un tercer niño manifestó síntomas el 19 de octubre y se aisló E. coli O157:H7 en una muestra de heces tomada el 6 de diciembre, es decir mucho tiempo después de la desaparición de los síntomas. Esta situación patente de transmisión secundaria, de infección asintomática y de excreción prolongada de la bacteria ofrece un terreno ideal para la transmisión continuada de E. coli O157:H7 en los grupos de niños, transmisión que se ha observado también en otros brotes (7). A causa de esta transmisión secundaria continua, los inspectores de salud pública visitaron las guarderías donde la tasa de morbilidad era elevada para adoptar las medidas apropiadas de desinfección de las clases y asegurar que los niños sintomáticos permanecieran en sus casas. Durante las visitas de seguimiento constataron que la higiene en clase era muy mejorable. Este estudio comporta una limitación que es el pequeño tamaño de la muestra. El hecho de que el análisis se realizara más sobre las clases que sobre los individuos reduce significativamente la potencia del estudio. Habría sido imposible sin embargo obtener los datos fiables sobre la exposición a escala individual, pues se habría tenido que encuestar a niños muy pequeños. Como muchas enfermedades pueden causar diarrea en los niños pequeños, la definición de caso clínico utilizada en el presente estudio no era específica de infección por E. coli O157:H7. Puesto que el 67% de los casos confirmados por laboratorio y solamente 6% de los casos clínicos presentaron diarrea sanguinolenta, es posible que algunos casos clínicos se debieran a causas distintas de la E. coli O157:H7. La inclusión entre los casos de personas no infectadas por E. coli O157:H7, puede haber atenuado las diferencias en cuanto a la exposición entre las clases verdaderamente expuestas y las clases control. Esta investigación puso de manifiesto el riesgo identificado de infección por E. coli O157:H7 asociado a las granjas con animales para niños, en particular en el caso de niños muy pequeños. Salud Pública y las granjas escuela están elaborando guías, similares a las adoptadas en otros países (8-10). Los trabajadores de los zoológicos infantiles pueden considerar enviar información a las escuelas antes de la visita. Con frecuencia se abren pequeñas granjas por cortos periodos de tiempo. No existe ninguna lista centralizada de estas granjas para niños y por tanto ninguna manera de contactar con todas para proporcionarles guías. Los profesores y los trabajadores de guarderías y colegios deberían igualmente ser informados sobre las precauciones a tomar cuando se visitan estos establecimientos para niños. Conclusiones Las infecciones por E. coli O157:H7 en estos casos fue probablemente originada por el contacto con los animales del zoológico infantil. Aunque no se hayan identificado conductas de riesgo modificables o conductas protectoras específicas, las granjas con animales para niños constituyen un factor de riesgo bien establecido de aparición de brotes debidos a E. coli O157:H7 (1-3). Los niños pequeños constituyen la población expuesta a estos establecimientos; además ellos son los que tienen mayor probabilidad de contraer una infección debido a higiene deficiente y de desarrollar complicaciones graves como el síndrome hemolítico urémico. La transmisión secundaria, las infecciones asintomáticas y la excreción prolongada de bacterias son factores que contribuyen a extender la infección entre los compañeros de clase o en la familia. Las guías para las granjas escuela deben indicar la necesidad de disponer de instalaciones adecuadas para el lavado/desinfección de las manos. Los adultos que acompañan a los niños durante las visitas deben igualmente estar informados sobre la importancia del lavado de las manos inmediatamente después del contacto con animales.

*Traducido de CCDR & RMTC. 15 de octubre de 2004. Volumen 30. Número 20 Bibliografía. 1.Gage R, Crielly MS, Baysinger M et coll. Outbreaks of Escherichia coli O157:H7 infections among children associated with farm visits Pennsylvania and Washington, 2000. MMWR 2001; 50(15): 293-97. 2. Helwig D. E. coli outbreak linked to fall fair. CMAJ 2000; 162(2): 245. 3. Payne CJ, Petrovic M, Roberts RJ et coll. Vero cytotoxin-producing Escherichiacoli O157 gastroenteritis in farm visitors, North Wales. Emerging Infect Dis 2003; 9(5): 526-30. 4. Lauritsen JM, Bruus M, Myatt MA. EpiData (version 2). A comprehensive tool for validated entry and ocumentation of data. The EpiData Association, Odense Denmark, 2002. URL: ttp://www.epidata.dk. 5. Centers for Disease Control and Prevention, USA &World Health Organization, Geneva, Switzerland. EpiInfo 6 (version 6.04d). janvier 2001. URL: ttp://www.cdc.gov/epiinfo/. 6. Chin J, éd. Control of communicable diseases manual. 17e éd.washington, DC: American Public Health Association, 2000. 7. Galanis E, Longmore K, Hasselback P et coll. Enquête sur une éclosion due à E. coli O157:H7 à Brooks (Alberta), juin-juillet 2002 : rôle des cas occultes dans la propagation de l'infection dans une garderie. RMTC 2003; 29: 21-8. 8. Communicable Disease Control Branch & Environmental Control Branch, Department of Human Services, Government of South Australia. Petting zoo infection control guideline: for petting zoo operators, education and childcare services and environmental health officers. février 2002. URL: ttp://www.dh.sa.gov.au/pehs/branches/environmental-surveillance.htm. Visité le 2 septembre 2004. 9. Ohio Department of Agriculture & Ohio Department of Health. Voluntary guidelines for animal exhibitions in Ohio. avril 2003. URL: ttp://www.odh.state.oh.us/odhprograms/zoodis/zdis/zoodis1.htm. Visité le 2 septembre 2004. 10. The Middlesex-London Health Unit. An E. coli O157:H7 outbreak associated with an animal exhibit: Middlesex-London Health Unit investigation and recommendations. 2002. URL: ttp://www.healthunit.com/new_template. asp?id=859. Visité le 2 septembre 2004. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 36, del 5 al 11 de septiembre de 2004) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado cuatro brotes, tres de TIA uno Guadalajara, uno en Albacete y uno en Seseña (Toledo) y un brote de parotiditis en Camuñas (Toledo). ES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Albacete.

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2004 SEMANA = 36 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA 2004 2003 2004 2003 1999-03 1999-03 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 1 5 5 0 7 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 3 0 0 1 GRIPE 487 17 25 15477 38496 34 70056 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 4 6 88 103 6 103 SARAMPIÓN 055 0 0 0 5 0 5 RUBEOLA 056 0 0 6 6 0 9 VARICELA 052 19 22 9099 8480 17 8053 CARBUNCO 022 1 0 3 6 0 5 BRUCELOSIS 023 2 1 73 60 1 60 HIDATIDOSIS 122 0 0 16 20 0 19 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 082.1 0 1 26 17 1 20 SÍFILIS 091 1 0 25 31 0 9 INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 0 1 18 9 0 9 MENINGOCÓCICA 036 1 0 22 36 0 36 PAROTIDITIS 072 0 1 29 62 2 145 TOSFERINA 033 0 0 4 30 0 9 HEPATITIS A 070.0-070.1 0 0 12 33 0 32 HEPATITIS B 070.2-070.3 1 0 34 31 0 31 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 0 19 41 0 29 LEGIONELOSIS 482.8 1 0 11 20 0 12 MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 1 1 5 0 2 OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA 013.1-013.9; 014-018 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 0 0 19 31 0 19 10 8 1030 1431 - - TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS CASOS ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 0 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 2 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0 TÉTANOS 037 0 SÍFILIS CONGÉNITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 1 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0 CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0; 482.2 0

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2004 SEMANA = 36 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 GRIPE 10 2003 3 4845 0 1192 4 724 0 5713 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 24 2 21 0 5 0 4 2 34 SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RUBEOLA 0 0 0 1 0 1 0 1 0 3 VARICELA 4 1273 10 1959 3 752 0 1201 2 3914 CARBUNCO 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 BRUCELOSIS 2 19 0 24 0 2 0 2 0 26 HIDATIDOSIS 0 0 0 2 0 4 0 1 0 9 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 0 2 0 4 0 0 0 2 0 18 SÍFILIS 0 1 1 7 0 2 0 3 0 12 INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 2 0 5 0 4 0 3 0 4 MENINGOCÓCICA 1 6 0 7 0 3 0 1 0 5 PAROTIDITIS 0 5 0 8 0 3 0 4 0 9 TOSFERINA 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 HEPATITIS A 0 3 0 5 0 0 0 0 0 4 HEPATITIS B 1 7 0 9 0 5 0 0 0 13 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 2 0 6 0 2 0 0 0 9 LEGIONELOSIS 0 2 0 3 0 2 0 0 1 4 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 1 0 5 0 2 0 0 0 11 NEUMONÍA 2 125 3 479 0 128 0 51 5 247 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2004 SEMANA=36 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 5 5,2 281 8,1 3719 1,0 379469 2,9 CIUDAD REAL 18 15,3 590 13,9 12865 2,7 424516 2,5 CUENCA 19 7,7 845 9,5 7848 4,0 399793 5,6 GUADALAJARA 42 14,0 1061 9,9 21708 13,8 667756 11,8 TOLEDO 4 1,9 330 4,4 7711 1,5 460307 2,5 CASTILLA-LA MANCHA 88 9,1 3107 8,9 53851 3,2 2331841 3,8