C a p í t u l o XIV TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS EN PEDIATRÍA

C a p í t u l o XIV TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS EN PEDIATRÍA Julia Palma B., Cristián Sotomayor F., Flavio Carrión A., Paula Catalán M., Jorge Morales V., Claudia Paris D., Lucía Salas A., Paulina Salazar E., Lorena Segovia W., Paola Viveros L. Flujograma de manejo del paciente Desde Red PINDA RM y Regiones Ingreso a Programa de TPH Público o Privado Pacientes del Sistema Privado Pacientes con Indicación TPH? NO Sí Requiere donante? Sigue Protocolo PINDA u otro Sí NO TPH Alogénico (90%) TPH Autólogo Donantes: - Hermano Compatible (MSD) - Familiar (fa) Compatible - No Emparentado (DnE) - Haploidéntico (Haplo) Estudio Histocompatibilidad HLA A-TPH Sólo MSD Estudio Baja Resolución Núcleo Familiar 25% Estudio Alta Resolución 75% TODOS los que no son MSD, núcleo familiar incompleto o comparten haplotipos Tiene Donante? Sí NO Sigue Protocolo PINDA u otro Hermano Compatible MO, SP SCU CNT > 2,5 x 10⁷/kg Familiar Compatible MO y SP: 10/10 9/10 SCU 6/6-5/6 CNT > 3 x 10⁷/kg DnE Compatible MO y SP: 10/10 9/10 SCU 6/6-5/6 CNT > 3 x 10⁷/kg Parcialmente Compatible fa DnE MO y SP: < 9/10 SCU 4/6 CNT > 5 x 10⁷/kg TPH MSD (MO, SP, SCU) TPH MSD fa (MO, SP, SCU) TPH MSD DnE (MO, SP, SCU) TPH MMD (MO, SP, SCU) 561

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud El cáncer infantil tiene una incidencia en Chile de 12-14 casos por cada 100.000 menores de 15 años y se diagnostican 500 casos nuevos por año, es la segunda causa de muerte después de los accidentes en mayores de 5 años. Desde 1988, en el sistema público chileno de salud se desarrolló un programa de tratamiento convencional de patologías oncológicas, el programa nacional de drogas antineoplásicas (PIN- DA). Este es un grupo cooperativo nacional de pediatría oncológica que trata a todos los niños de Chile, del sistema público, con protocolos comunes. Alrededor del 90% de los niños con cáncer en Chile reciben atención médica gratuita en instituciones públicas financiadas por el estado. Este es un grupo multidisciplinario con: centros distribuidos en todo el país, tratamientos basados en protocolos internacionales probados, sólido apoyo del Ministerio de Salud, reuniones bianuales para evaluación de resultados y planificación de futuros estudios. La tasa de curación en los años 90 era de un 65+/-5%, en Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) 70%, Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) 35%, Enfermedad de Hodgkin (EH) 83% y Tumor de Wilms 80%. (1, 2, 3,4) Si bien los resultados obtenidos eran excelentes, el grupo chileno se vio limitado por la carencia de un centro para trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), procedimiento que permitiría tratar a un grupo de niños que no tienen otra posibilidad de tratamiento. En Chile el TPH como alternativa terapéutica estaba disponible solo en el sistema privado de atención de salud. Hacia fines de la década de los 80 se realiza el primer trasplante pediátrico en Chile y se inicia el programa de trasplante pediátrico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. (5) En el año 1999 se desarrolló una Unidad de TPH (UTPH) Infantil Nacional en el Sistema Público en el Hospital Luis Calvo Mackenna. Este programa se desarrolló con el apoyo de entidades nacionales e internacionales gracias al trabajo conjunto del Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud, Hospital St. Jude de Memphis Estados Unidos, Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM), fundación de Amigos HLCM y Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.(6) La implementación de programas de estas características es un gran esfuerzo, tanto por el grado de complejidad que conlleva, como también por el alto costo asociado al procedimiento. 1.2 Alcance de la guía a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La guía es aplicable a todos los pacientes pediátricos en los cuales el TPH podría curar la enfermedad que motiva el trasplante o extender la expectativa de vida más allá de lo pronosticado por la historia natural de la enfermedad u otros tratamientos. La guía abarca las indicaciones de trasplante; estudio pre TPH y criterios de ingreso, egreso y contraindicaciones; protocolos de acondicionamiento; complicaciones agudas, crónicas y seguimiento a largo plazo. Se incluyeron además, criterios básicos acerca de estándares de acreditación y estructura física de UTPH. 562

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría b. Usuarios a los que está dirigida la guía Esta guía está dirigida a pediatras, hemato - oncólogos pediátricos, sub especialistas en pediatría, radioterapeutas, oftalmólogos, radiólogos, enfermeras pediátricas, enfermeras oncológicas, psicólogos, asistentes sociales, odontopediatras y otros profesionales de la salud que participan en el manejo de estos pacientes. 2. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con indicación de TPH pediátricos bajo el régimen de garantías explícitas. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos: 2.1 Definir las indicaciones y contraindicaciones de TPH en pediatría 2.2 Contribuir a la estandarización de prácticas y la mejoría en la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que son sometidos a TPH 2.3 Contribuir al uso racional de los recursos y la coordinación de las redes de prestadores implicadas en el manejo de estos pacientes 3. RECOMENDACIONES 3.1 Requerimientos de estructura física de UTPH Las UTPH deben ser construidas o remodeladas siguiendo las guías ministeriales de planificación y diseño, publicadas y basadas en recomendaciones internacionales. (1,2) Los datos publicados aportan evidencia que los pacientes sometidos a TPH alogénicos (Alo-TPH) deberían ser manejados en un ambiente protector (AP) (3) al menos hasta lograr el implante de neutrófilos y cada vez que se hospitalicen al menos hasta el día 100 post TPH o más si presenta Enfermedad de Injerto contra Huésped (EICH). Se han desarrollado múltiples guías que subrayan las necesidades particulares de los pacientes inmunocomprometidos y las características físicas de las unidades donde deben ser tratados. AP se define como un área especializada de cuidados de pacientes, con flujo de aire positivo en relación con el pasillo. La combinación del uso de filtros HEPA (filtros de partículas en el aire de alta eficiencia mayor a 99%), recambios de aire mayor o igual a 12 veces por hora y mínima filtración de aire desde el exterior hacia las habitaciones, crea un ambiente seguro para pacientes que van a ser sometidos a un Alo-TPH. (3) Las habitaciones de las UTPH deben estar selladas, no deben existir filtraciones en ventanas, puertas, enchufes, puertos de salida de oxígeno, aire u otro; los muros deben estar sellados sobre y bajo el cielo; el cielo ser liso y estucado, sin fisuras ni uniones abiertas. Un sistema de vigilancia continua debe ser implementado para detectar fugas de aire, localizarlas y repararlas. (4) Las habitaciones deben ser individuales y contar con sistemas de ventilación que aseguren: 1.- 12 o más recambios de aire por hora, 2.- filtros HEPA capaces de remover partículas 0,3 µm de diámetro, 3.- flujo de aire dirigido que entre por un extremo de la habitación y sea extraído por el opuesto, pasando el aire filtrado a través de la cama del paciente y 4.- presión positiva constante dentro de la habitación mayor a 2,5 Pascales 563

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante en relación con pasillos, baños o antesala, adyacentes y disponer de mecanismos que controlen la diferencia de presión de manera continua.(5) Se debe contar con sistemas de emergencia de energía y sistemas de aire redundantes (duplicados) para mantener la presurización y el recambio de aire de la habitación cuando el sistema central de aire se apague o se le realicen mantenciones. Deben existir además protocolos bien establecidos para prevenir la diseminación de esporas de hongos cuando los sistemas de aire se reinicien, después de mantenciones de rutina. (6) 3.2 Definición tipos de donante Los progenitores hematopoyéticos (PH) utilizados en TPH en pediatría pueden clasificarse de varias formas, 1.- según tipo de donantes en autólogos, receptor y donante son el mismo individuo y alogénicos, receptor y donantes son distintos individuos; 2.- los donantes alogénicos pueden clasificarse según relación genética con el receptor en donantes, hermanos (si son gemelos univitelinos se habla de donantes singénicos), familiares y no emparentados; 3.- los donantes alogénicos se clasifican además según paridad en antígenos leucocitarios humanos (HLA), ver texto más adelante; 4.- según fuente anatómica de los precursores en médula ósea, sangre de cordón umbilical o de sangre periférica movilizada; 5.- según selección celular post extracción, los injertos pueden ser no manipulados o manipulados (selección negativa de células T depletadas o selección positiva con anticuerpos monoclonales, ej. anti CD34 o anti CD133). La selección del donante óptimo se basa en múltiples factores como la paridad de los antígenos leucocitarios humanos (HLA), disponibilidad del donante, el peso y la edad del receptor, el diagnóstico de base, comorbilidades previas a TPH y el riesgo de recaída. El factor más importante en la selección de un donante es la compatibilidad HLA. La identificación de un donante HLA idéntico a nivel de ADN se considera prioritario en la actualidad. Estudios moleculares de alta resolución por ADN para la tipificación de los antígenos de HLA han identificado las diferencias entre donantes y receptores, no encontradas previamente por técnicas serológicas (1), y por tanto el estudio HLA de alta resolución a nivel de uno o mas alelos se asocia con una reducción en la mortalidad después de un TPH de donante no emparentado (DnE) (2). Mientras el rol de la compatibilidad por alta resolución en HLA-A, HLA-B, y HLA-DRB1 está claramente establecido, la importancia de los otros locus, incluyendo HLA-C, HLA-DQ, HLA-DRB3 y DRB5, y HLA-DPB1 es menos clara y es motivo de investigación en la actualidad. Se ha demostrado que diferencias por alta resolución en el locus HLA-C se asocia a rechazo, EICH agudo (EICH ag) y EICH crónico (EICH cr), lo cual incide desfavorablemente en el éxito del trasplante. (3) Algunos centros de trasplante considera 6 sobre 6 pares de locus compatible (A, B, DR), otros requieren 8 sobre 8 (A, B, C, DR), mientras que la mayoría de los centros de trasplante consideran actualmente 10 sobre 10 (HLA-A, -B, -C, -DRB1, y -DQB1) con estudio molecular para donante-receptor, considerándose esta como la mejor compatibilidad, especialmente en adultos (4 6). Para la mayoría de los centros, una diferencia en solamente un alelo, 9 sobre 10 se consideraría aceptable. Se reporta una baja mortalidad en niños después de un TPH con una compatibilidad a HLA de 7 sobre 10 u 8 sobre 10 con el uso de globulina antitimocítica (7). Por lo tanto, la decisión de proceder con un trasplante parcialmente compatible no emparentado debe hacerse en el contexto de la experiencia con los regímenes de acondicionamiento, uso de células T 564

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría depletadas in vivo o in vitro, régimen de profilaxis para EICH, la probabilidad de identificar el mejor donante dentro de un plazo razonable, y la disponibilidad de estrategias de trasplantes alternativos. Con el avance en los estudios de compatibilidad HLA de DnE y las mejoras en las estrategias de tratamiento de soporte, las diferencias de los resultados entre donante hermano compatible (MSD) y DnE se hacen cada vez más pequeñas, incluso se han reportado resultados absolutamente comparables. (11,12) A pesar de la disponibilidad de MSD o de DnE 10 sobre 10, las complicaciones relacionadas al trasplante, especialmente la EICH, aún sigue siendo muy importante, y nuevas investigaciones son necesarias para determinar los factores que influyen en el resultados de los distintos tipos de trasplante. Tales factores podrían ser antígenos menores de histocompatibilidad (13), polimorfismos genéticos de nucleótidos únicos no HLA, como por ej. Aquellos para receptores de citoquinas (14,15), o receptores células Natural Killer (NK). (16) Serán necesarias investigaciones adicionales para determinar la influencia de estos factores en el resultado global después de un Alo-TPH. En el caso que se disponga de más de un donante, se incluirán otros criterios de selección como: status (estado) Citomegalovirus (CMV) del donante, la edad, sexo y salud del donante y/o antecedentes sociales. En un largo análisis retrospectivo, la influencia de varias características de los donantes fue analizada en relación a la sobrevida total (ST) y sobrevida libre de enfermedad (8). En este análisis, la edad fue el único rasgo significativo del donante asociado con la sobrevida libre de enfermedad. La tasa de sobrevida a 5 años para los receptores fue de 33%, 29%, y 25%, con donantes de edades entre 18 y 30 años, 31 y 45 años, y más de 45 años respectivamente (P =.0002). Un efecto similar se observó entre los casos con compatibilidad HLA parcial. Pacientes con donantes mayores tuvieron una mayor incidencia en la EICH ag y receptores con donantes femeninas que habían tenido múltiples embarazos tuvieron una tasa más alta de EICH cr. Por lo tanto, el uso de donantes más jóvenes, masculinos puede disminuir la incidencia de EICH y mejorar la sobrevida. En este análisis, la serología de CMV del donante no afectó la sobrevida ya sea de receptor seropositivo o seronegativo, y las diferencias de raza entre donante y receptor tampoco afectaron los resultados. Otros estudios han demostrado una clara ventaja en la sobrevida cuando el donante y el receptor son CMV seronegativo. (9,10) Si hay posibilidad de elegir entre varios donantes HLA compatibles, un donante CMV negativo sería preferible para un paciente CMV negativo. El donante óptimo sería un donante masculino joven quien comparta el mismo grupo de sangre con el receptor, y con compatibilidad HLA 10 sobre 10 locus, con estudio molecular. Definiciones del tipo de donante Para los objetivos de esta guía se considerarán tres tipos de donantes: MSD: Donante Hermano HLA idéntico (matched sibling donor) MSD genotípica o fenotípicamente idéntico Médula Ósea (MO), Sangre Periférica (SP) o Sangre de Cordón Umbilical (SCU), Compatibilidad en 6/6 antígenos (clase I por baja resolución y clase II por resolución intermedia), mínimamente con estudio de 2 líneas generacionales (padres y hermanos). Si tanto el donante como el receptor comparten la herencia de haplotipos claramente identificables se puede realizar el TPH. Sin embargo la recomendación actual es hacer 565

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante HLA (de cuatro dígitos por alelo) para HLA-A, B, C DRB1 y DQB1. Para SCU de hermano compatible, se exige además celularidad 2,5 x 10 7 CNT/Kg. MD: Donante compatible MD fa Donante familiar (no hermano) compatible Patologías malignas: compatibilidad definida como 10/10 9/10 antígenos por alta resolución. Patologías no malignas: compatibilidad definida sólo como 10/10 antígenos por alta resolución. MD DnE: Donante no emparentado compatible SCU: Sangre de cordón umbilical de donante no emparentado. Patologías malignas: compatibilidad definida como 6/6 o 5/6 antígenos por alta resolución, la celularidad debe ser a 3 x 10 7 CNT/kg. Patologías no malignas: compatibilidad definida sólo como 6/6 antígenos por alta resolución, la celularidad debe ser a 3 x 10 7 CNT/kg. MO o SP: Médula ósea o sangre periférico de DnE Patologías malignas: compatibilidad definida como 10/10 9/10 antígenos por alta resolución. Patologías no malignas: compatibilidad definida sólo como 10/10 antígenos por alta resolución. MMD: Donante parcialmente compatible (mismatch donor) MMD Haploidéntico: Donante familiar (habitualmente madre o padre) con los que se comparte un haplotipo definido por baja, intermedia o alta resolución, el donante se seleccionará en base a la disponibilidad y antecedentes mórbidos. La aloreactividad NK se podría considerar como criterio de selección según el protocolo en uso. MMD SCU DnE: Sangre de cordón umbilical de DnE Compatibilidad definida como 4/6 antígenos por alta resolución, la celularidad debe ser a 5 x 10 7 CNT/kg. MMD DnE MO o SP: Médula ósea o sangre periférico de DnE Compatibilidad definida como < 9/10 antígenos por alta resolución. MMD Fa MO o SP: Médula ósea o sangre periférico de familiar Compatibilidad definida como < 9/10 antígenos por alta resolución. 3.3 Indicaciones de TPH en Pediatría Introducción: Durante las últimas décadas el TPH se ha transformado en una terapia con claros beneficios en un número creciente de patologías oncológicas y no oncológicas. El Grupo Europeo de Tras- 566

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría plante de Médula (EBMT) publicó en 1996 la primera revisión de indicaciones de TPH en adulto y niños (1). Las indicaciones han sido actualizadas periódicamente (1-4). Las indicaciones de TPH de esta guía, están basadas en las del EBMT (4), pero han sido adaptadas de acuerdo a la realidad de nuestro país, según la disponibilidad de donante y la representatividad de nuestros grupos étnicos en los registros internacionales de donantes voluntarios de médula ósea o sangre de cordón umbilical. Siguiendo los estándares internacionales de calidad (JACIE-FACT) el MDDnE de MO o SP no es por ahora, una opción en nuestro país; para optar a este tipo de donantes es necesaria la acreditación internacional. Por este motivo no se incluye MDDnE de MO o SP en esta guía (7). Categorización de los Trasplantes: Las indicaciones de trasplante han sido clasificadas de acuerdo a la evidencia en la literatura en: Estándar o rutina (E): Este tipo de trasplante puede ser realizado por un centro especializado con experiencia en trasplante de progenitores hematopoyéticos que tenga la infraestructura adecuada (4,7).El resultado de este procedimiento debe ser superior al tratamiento de la patología sin trasplante. Opción Terapéutica (OT): Es la definición más compleja de todas y está basada en la posibilidad de ofrecer como arma terapéutica el trasplante. Son patologías infrecuentes, con riesgos, por la edad del paciente o por la co-morbilidad asociada, en estos casos el TPH tiene un mayor riesgo de Mortalidad Relacionada al Trasplante (MRT). En este caso es fundamental tener a un grupo de expertos para ser consultados; ellos deberán evaluar minuciosamente si el TPH está indicado y que certifique que el lugar donde se hará el trasplante cuente con la infraestructura y experiencia necesaria para lograr el mejor resultado (4). En Desarrollo (D): Esta categoría define un grupo de patologías con poca experiencia en trasplante, que requiere de publicaciones futuras para aclarar el rol del TPH. Estos trasplantes deberían ser realizados en pacientes que ingresen a protocolos clínicos de investigación. Estos protocolos deben ser aprobados por el Comité de Ética Local y deberán cumplir los estándares internacionales (4). Generalmente No recomendado (GNR): Esta categoría define a un grupo en el cual el trasplante no es una opción de tratamiento, ya que no ofrece una mejor sobrevida y se asocia a alto riesgo de mortalidad y secuelas a largo plazo del trasplante (4). Categorías de donante: Ver capítulo de definición de donantes. Indicaciones Patologías Oncológicas: (ver Tabla 3.3.1) Leucemia mieloide aguda (LMA): El pronóstico de LMA se ha modificado significativamente en las últimas 2 décadas, con quimioterapia intensiva se logra su remisión entre el 80-90% y curación entre un 30-70%. El TPH con MSD en 1º Remisión Completa (RC) logra sobrevida entre un 45-65% y es actualmente una opción terapéutica planteable sólo en los pacientes con LMA de alto riesgo. La indicación del TPH en 1RC es controvertida (4,8), sin embargo, en LMA en 2RC el TPH es la única herramienta terapéutica que ha logrado curaciones prolongadas. 567

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Leucemia linfoblástica aguda (LLA): La LLA es el cáncer más frecuente en la infancia. La sobrevida libre de eventos (SLE) ha mejorado considerablemente, por este motivo, la indicación de trasplante en LLA está reducida a un grupo de pacientes en 1RC con leucemia de alto riesgo, en los que la ST esperada con tratamiento convencional sea <50%. Los factores de riesgo son la presencia de uno o más de los siguientes: respuesta a tratamiento (esteroides), remisión al término de la inducción a 4 drogas, translocaciones o alteraciones citogenéticas específicas (3-4,8). Un 20-25% de leucemias recae, de ellas, las recaídas precoces constituyen las de peor pronóstico. A pesar de lograr una segunda remisión en el 90%, muchas desarrollan una enfermedad progresiva a corto plazo. Diversas estrategias terapéuticas como quimioterapia intensiva y TPH están siendo evaluadas. Existe clara evidencia que en LLA en recaída medular y combinada, el trasplante con MSD es superior a la quimioterapia convencional, pero los trasplantes con donantes no relacionados están restringidos a un subgrupo de muy alto riesgo. (8) Síndrome mielodisplástico (SMD): El pronóstico del SMD en niños es desfavorable. El trasplante es la terapia de elección para las citopenias refractarias dependientes de transfusiones con citogenética anormal; citopenias refractarias con sideroblastos en anillo dependiente de transfusiones con citogenética anormal; citopenia refractaria con exceso de blastos o blastos en transformación con y sin monosomía 7 u otras alteraciones complejas como también en Leucemia mielomonocítica Juvenil (LMMJ). (1-4,8) Leucemia Mieloide Crónica (LMC): El TPH no es el único tratamiento curativo en el niño con LMC (4,8) desde la introducción de los inhibidores de la tirosin kinasa (TKI). Sin embargo sigue siendo una opción terapéutica en pacientes pediátricos, especialmente en aquellos con refractariedad a TKI y en fases avanzadas de la enfermedad. La sobrevida después del trasplante oscila entre un 70-80% con MSD y 40-60% con DnE (8). La limitante de los donantes alternativos es la alta MRT, que puede variar entre un 31% en fase crónica, hasta un 49% en fase acelerada (FA) o crisis blástica (CB). Linfomas: En niños el pronóstico de la EH y Linfomas No Hodgkin (LNH), aún en etapas avanzadas, es favorable con quimioterapia y radioterapia. En los pacientes que tienen una recaída quimiosensible estaría indicado el trasplante autólogo (A-TPH). La alta Mortalidad Relacionada al Trasplante (MRT) en las etapas avanzadas de la EH y LNH ha limitado la indicación del trasplante Alo- TPH) en estas patologías. (1-4) Tumores sólidos: En Neuroblastoma, el A-TPH claramente ha demostrado ser útil principalmente en pacientes en etapa IV, mayores de 18 meses y en aquellos con n-myc amplificado mayores de 1 año independiente de su etapificación. En los neuroblastomas en 2 RC el A-TPH también está indicado mejorando las posibilidades de curación hasta en un 27%. El Retinoblastoma metastásico o > 1RC corresponde a un grupo de muy mal pronóstico, por lo que la consolidación con A-TPH está indicada. El sarcoma de Ewing metastásico o en 2RC tiene muy mal pronóstico por lo cual está indicado el A-TPH. 568

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría En otros tumores sólidos no hay indicaciones estándar. La recaída sigue siendo la causa del fracaso de esta arma terapéutica. Se requiere de estudios prospectivos en el futuro para aclarar en qué tumores sólidos se mejoraría la sobrevida con una consolidación con megadosis y rescate con auto o Alo-TPH (1-4). Patologías no Oncológicas: Ver Tabla N 3.3.2 Hemoglobinopatías: Las hemoglobinopatías graves son extremadamente raras en Chile y la experiencia en su manejo es limitada. Los resultados con TPH han mejorado en las talasemias con el uso de la clasificación de riesgo de Pesaro y el desarrollo de los nuevos regímenes de acondicionamiento. Un TPH con MSD es el tratamiento de elección en pacientes con talasemia mayor. El uso de donantes alternativos es una opción terapéutica. (4) El desarrollo de tratamientos de soporte exitosos han mejorado la calidad de vida de los pacientes con anemia a células falciformes; el TPH solo está recomendado cuando hay un MSD y no puede recibir en forma adecuada la terapia de soporte. Los resultados con trasplantes de donantes alternativos son limitados y escasos. (4) Síndrome de falla medular: Aplasia Medular Severa (AMS): El tratamiento de primera línea es el TPH con MSD y constituye una urgencia. La SLE es de 70-90% con TPH. En ausencia de MSD, el paciente debe recibir tratamiento inmunosupresor y realizar búsqueda de donante alternativo. Frente a falta de respuesta a la inmunosupresión, recurrencia de la enfermedad o confirmación de una mielodisplasia, se plantea TPH con donantes alternativos. (1-4) Aplasia medular congénita: - Anemia de Fanconi (AF): El TPH logra curar la falla medular y prevenir la leucemización; sin embargo no previene el desarrollo de otras enfermedades malignas. La indicación de TPH se define por: plaquetas <40000/mm3, Hemoglobina (HB)<9g/dl, Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN): 0.5-1x10(9)/L, asociación con anomalías cromosómicas (monosomía 7, ganancia de 3q, anomalía del cromosoma 1) o SMD/LMA, así como el antecedente de <25 transfusiones (glóbulos rojos (GR) y/o plaquetas). Está indicado el TPH con MSD o MD. (1-4,9). - Blackfan Diamond (ABF): El tratamiento corticoidal constituye el tratamiento de primera línea. Si el paciente evoluciona con resistencia o dependencia a corticoides, paciente tiene indicación de TPH con MSD. Los donantes alternativos se plantearán sólo cuando exista además, una intolerancia a los quelantes del fierro, aloinmunización por transfusiones, citopenias bi o trilineales o evolución a LMA o SMD (1-4). Inmunodeficiencias: Neutropenia congénita de Kostmann: En este grupo de pacientes, la falla a la terapia con G-CSF por resistencia y/o la presencia de la mutación del gen de la elastasa constituyen indicación de TPH con MSD o MD (1-4). 569

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Inmunodeficiencia primaria severa (SCID): El TPH es el tratamiento de elección y constituye una urgencia, por lo que deben ser referidos inmediatamente a una UTPH. Tienen indicación de cualquier tipo de donante siendo la primera elección un MSD, luego un MD y finalmente un MMD. EL TPH con MSD tiene una ST 90% si se realiza precozmente después del nacimiento. En caso de diagnóstico o sospecha al nacer no deben recibir vacuna BCG. En espera del TPH los pacientes deberán recibir terapia de sustitución con inmunoglobulina endovenosa y profilaxis para Pneumocystis jirovecii. El donante haploidéntico familiar también constituye una alternativa a considerar ya que en los últimos años la sobrevida ha mejorado de un 35% a un 75% por el avance en las técnicas de manipulación del injerto. (1-4) Wiskott-Aldrich (WAS): Requiere para su diagnóstico el cuadro clínico sugerente y la demostración de ausencia de proteína WASP. A la fecha el único tratamiento curativo es el TPH. En presencia de enfermedad confirmada y con MSD disponible, se ha reportado sobrevida en rango: 81-88%. Aún en caso de DnE, la SLE llega a 71%, especialmente en pacientes menores de 5 años. (10) Errores del metabolismo: En años recientes, el TPH ha constituido una terapia efectiva en enfermedades derivadas de errores del metabolismo (SLE 80% en pacientes con enfermedad leve o asintomática). La experiencia publicada ha logrado demostrar el beneficio en algunas de estas enfermedades como: síndrome de Hurler, enfermedad de Krabbe y Adrenoleucodistrofia ligada al X (1-4). En la Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, el compromiso de sistema nervioso central (SNC) moderado o severo es una contraindicación para el TPH, no regresa post trasplante e incluso puede progresar. Requiere en forma absoluta de una evaluación de SNC con un Score de Loes <5 y también de evaluaciones cognitivas y sensoriales. (11) Osteopetrosis: El alo-tph con MSD logra SLE de hasta de 73% a 5 años. Con DnE solo se rescatan el 40% de los pacientes y con haploidénticos el 24%. El MDSCU es una alternativa con resultados demostrados por Eurocord de un 50%. La falla de implante es la complicación más importante. (12) Enfermedades autoinmunes: Con los resultados publicados hasta la fecha, la indicación de TPH debe ser evaluada caso a caso según diagnóstico(1-4). 570

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría Tabla N 3.3.1 Indicaciones de TPH en enfermedades oncológicas en Pediatría 2009 Enfermedad Remisión Alogénicos MSD MDfa MDSCU MMD Autólogos LMA RC1 (BR) GNR GNR GNR GNR GNR RC1 (AR) E OT GNR GNR E RC1 (MAR) E E E OT GNR RC2 E E E E GNR >RC2 OT D D D GNR LLA RC1(BR) GNR GNR GNR GNR GNR RC1(AR) E E E OT GNR RC2 E E E OT OT >RC2 E E E OT OT LMC FC E E D D GNR FA E E D D GNR LNH RC1 (BR) GNR GNR GNR GNR GNR RC1 (AR) D D GNR GNR GNR RC2 E E OT GNR OT EH RC1 GNR GNR GNR GNR GNR 1 recaída D D GNR GNR E SMD E E OT OT GNR Tumor a células germinales GNR GNR GNR GNR D Sarcoma de Ewing (AR o > RC1) D GNR GNR GNR E Sarcoma de partes blandas (AR o >RC1) D D GNR GNR D Neuroblastoma AR D GNR GNR GNR E Neuroblastoma >RC1 D D GNR D E Tumor de Wilms > RC1 GNR GNR GNR GNR D Osteosarcoma GNR GNR GNR GNR D Tumores cerebrales GNR GNR GNR GNR D Retinoblastoma RC1 clase IV o V GNR GNR GNR GNR E Retinoblastoma >RC1 GNR GNR GNR GNR E Abreviaciones: MSD: Hermano compatible, MDfa: Donante familiar compatible, MDSCU: Donante compatible de sangre de cordón umbilical de donante no emparentado, MMD: Donante parcialmente compatible, LMA: Leucemia mieloide aguda, LLA: Leucemia linfoblástica aguda, LMC: Leucemia mieloide crónica, FC: Fase crónica, FA: Fase avanzada, LNH: Linfoma no Hodgkin; EH: Enfermedad de Hodgkin, SMD: Síndrome mielodisplástico, RC 1,2,3: Remisión completa 1,2,3. E: Estándar, GNR: Generalmente no recomendado, OT: Opción terapéutica, D: En desarrollo. 571

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Tabla N 3.3.2 Indicaciones de TPH en enfermedades no malignas en Pediatría 2009. Enfermedad Alogénicos MSD MDfa MD SCU MMD Autólogos IDP E E E E NA Talasemia E OT GNR GNR NA Anemia Falciforme (AR) E OT GNR GNR NA AAS E E OT D NA Anemia de Fanconi E E OT D NA ABD E OT OT GNR NA EGC E E OT D NA N. Kostmann E E D GNR NA MPS-IH Hurler E E OT OT NA MPS-IH Hurter Scheie (severa) GNR GNR GNR GNR NA MPS-VI Maroteaux-Lamy OT OT OT OT NA Osteopetrosis E E E D NA Adrenoleucodistrofia E E E GNR NA Otras enfermedades de depósito GNR GNR GNR GNR NA Enfermedades autoinmunes GNR GNR GNR GNR D Abreviaciones: MSD: Hermano compatible, MDfa: Donante familiar compatible, MDSCU: Donante compatible de sangre de cordón umbilical de donante no emparentado, MMD: Donante parcialmente compatible, OT: Opción terapéutica, RC1, 2,3: Remisión completa 1,2,3. D: En desarrollo, GNR: Generalmente no recomendado NA: No aplicable, E: Estándar, AR: Alto riesgo, IDP: Inmunodeficiencia primaria, AAS: Anemia aplásica severa, ABD: Anemia de Blackfan Diamond, EGC: Enfermedad granulomatosa crónica, N: Neutropenia, MPS: Mucopolisacaridosis. 3.4 Evaluación pre TPH, criterios de ingreso, exclusión, contraindicaciones Ingreso al Programa de TPH Criterios de ingreso para pacientes del sistema público Para los pacientes beneficiarios del sistema y tratados en protocolos del PINDA, la indicación debe estar incluida dentro de las indicaciones de TPH-PINDA: Patología oncológica: antes de los 15 años o menores de 25 años que recaigan Patología no oncológica: menores de 15 años Incluir resumen actualizado, solicitud de derivación, informe social e informe psicológico. Criterios de exclusión del Programa de TPH (Receptor) (3) Enfermedad progresiva No contar con donante disponible Pacientes embarazadas o en lactancia Pacientes con patologías concomitantes que puedan afectar su sobrevida independientemente de la patología por la que se indica el trasplante Rechazo del trasplante por parte del paciente o la familia Pacientes con situación psicosocial incompatible con el procedimiento 572

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría Selección del donante (3), (4) Estudio HLA resolución intermedia/alta: al grupo familiar (paciente, hermanos y padres). El donante seleccionado debe tener pase de Banco de sangre. Consentimiento Informado aceptado y firmado por el donante o sus padres si es menor de edad y Asentimiento Informado si es mayor de 12 años. Si existe más de un donante HLA idéntico, hay que considerar algunas características de estos para hacer la elección del donante: Edad: Elegir al más joven Sexo: Idealmente evitar una donante mujer para un receptor varón Transfusiones: Idealmente sin antecedentes de transfusiones Embarazos: Idealmente sin embarazos previos Serología CMV: Idealmente positivo si el receptor es CMV positivo Grupo sanguíneo: Idealmente iso grupo con el receptor Familiar/No emparentado: Donante familiar Contraindicaciones para la donación de progenitores hematopoyéticos (2), (3) Serología VIH positiva o SIDA Hepatitis vírica activa Serología Virus hepatitis C positiva y/o Antígeno de superficie virus hepatitis B positivo Asma que requiere tratamiento Antecedentes de enfermedades cerebro vasculares, trombosis arterial o trombosis venosa, hemofilia o enfermedad de Von Willebrand Enfermedad de Creutzfeld-Jacob Diabetes mellitus insulinodependiente Hipertensión arterial no controlada Abuso de drogas Antecedentes de enfermedad tumoral maligna Toxoplasmosis y toxocariasis: tratar la infección parasitaria previo a la donación Piercing y tatuajes: se debe esperar 1 año para la donación Embarazo (1 año después del parto), lactancia (una vez terminada) Cualquier condición que suponga un alto riesgo quirúrgico para el donante. Criterios para activar el trasplante (1) La enfermedad de base y el status de la remisión del paciente son los indicadores más importantes de la probabilidad de éxito del TPH y de la sobrevida libre de evento a largo plazo. En pacientes con patología oncológica, confirmar que se encuentra en remisión completa de su enfermedad El estudio de remisión no debe tener más de un mes de antigüedad En pacientes con patología no oncológica, según status clínico y disponibilidad de donante. 573

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Activación del trasplante (1) El paciente que va a recibir un TPH requiere ser sometido a una minuciosa evaluación clínica, además de la orientación y consejo por parte de médicos, enfermeras y asistente social del centro de trasplante. Toda la información en relación al tratamiento previo recibido, incluyendo estudios del diagnóstico inicial, drogas recibidas y tratamiento con radioterapia. Primera entrevista con el equipo de trasplante (1), (3) Historia clínica, examinar al paciente, revisar los resultados de los exámenes tomados al momento del diagnóstico Chequear tipaje HLA del paciente y posible donante (si Alo-TPH) Revisar resultados de exámenes que confirman la remisión Programar revaloración del estado actual de la enfermedad si existen dudas o si ha pasado más de un mes de ésta. Informar al paciente y su familia en relación al tipo de trasplante al cual va a ser sometido, sus potenciales complicaciones, el resultado esperado, tratamientos alternativos, lista de espera y demora previsible. Entregar al paciente y familia una copia del Consentimiento Informado y/o Asentimiento. Se debiera citar nuevamente, después de unos días, para darle tiempo de analizar la situación. Segunda entrevista con el equipo de trasplante (1) Chequear resultados de exámenes que confirman remisión Aclarar dudas del paciente y familia en relación al procedimiento Firmar Consentimiento Informado y/o Asentimiento Programar evaluación pre trasplante del receptor y/o donante. Evaluación pre trasplante donante y/o receptor (3,4) Una vez confirmado que el paciente se encuentra en remisión completa y se ha firmado el Consentimiento Informado y/o el Asentimiento, tanto el donante (si Alo-TPH) como el receptor son sometidos a una nueva evaluación clínica. Este proceso permite minimizar los riesgos del donante durante el proceso de donación de progenitores hematopoyéticos y evaluar si el receptor está en condiciones de ser sometido al trasplante. (Tabla 3.4.1). Criterios de elegibilidad del paciente post evaluación pre trasplante (1,3,5) Fracción de acortamiento > a 25% Clearence de creatinina > a 40 cc/l,73 m2 Capacidad funcional vital forzada > a 40% de la predicha u oximetría de pulso > 92% con oxigeno ambiental Indice de Karnofsky > 70% (Tabla 3.4.2) y/o un índice de Lansky a 60% (Tabla 3.4.3) Bilirrubina < a 3,0 mg/dl y transaminasas menores a 500 U/L Creatininemia < al doble del valor normal para la edad El paciente no debe presentar enfermedad mental severa 574

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría El paciente no debe presentar otras enfermedades graves concomitantes El paciente debe estar libre de enfermedad infecciosa activa El paciente debe ser VIH negativo Serologías virales y parasitarias Tabla 3.4.1: Evaluación pre trasplante donante / receptor Toxoplasmosis ELFA IgG Elisa Toxocara canis IgG Elisa enfermedad de Chagas (IgG) CMV(IgG e IgM) Virus Epstein Barr (VEB) (IgG e IgM) Virus herpes simplex tipo I y II (IgG e IgM) Estudio hematológico Perfil bioquímico Evaluación estado inmunológico Otros Monitorización microbiológica Evaluación cardiorespiratoria Evaluación por especialistas Virus Hepatitis A (IgM) Anticuerpos totales Virus Hepatitis B Anticore virus hepatitis B Virus Hepatitis C VDRL VIH Virus humano asociado a linfoma T (HTLV) Hemograma Pruebas de coagulación Grupo sanguíneo AB0 y Rh Electrolitos plasmáticos, Gases venosos Creatinina plasmática, Nitrógeno ureico, Acido úrico Transaminasa Glutámico Oxalacética (GOT),Transaminasa Glutámico-Pirúviva (GPT),Gamma Glutamil Transferasa (GGT) Deshidrogenasa Láctica (LDH) Fosfatasas alcalinas, Bilirrubina total y directa Glicemia, Calcio,Fósforo, Magnesemia Inmunoglobulina G, A, M Subpoblaciones linfocitarias Sólo receptor Blastogénesis Quimerismo pre trasplante (sólo en alo trasplante) Cross match (sólo al donante y receptor TPH haploidéntico) Sub unidad beta (donante y receptor si corresponde) Orina completa Determinación antígeno aspergillus PCR cualitativa Adenovirus (ADV) Sólo receptor TPH PCR cualitativa VEB donante alternativo PCR cualitativa CMV Electrocardiograma, Ecocardiograma (sólo al receptor) Radiografía tórax, Tomografía Axial Computada (TAC) según corresponda Espirometría (sólo al receptor) Evaluación dental (sólo al receptor), Evaluación nutricional Evaluación medicina transfusional, Evaluación anestésica Estudio del ambiente social, Estudio psicológico Evaluación por médico de adulto (cuando el donante es adulto) 575

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Tabla 3.4.2: Escala de rendimiento de Karnofsky Nivel de actividad (pacientes 17 años) Calificación (%) Normal, no presenta signos o síntomas de la enfermedad 100 Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y síntomas leves 90 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de enfermedad 80 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal, o trabajo activo 70 Requiere atención ocasional, sin embargo, puede cuidarse de la mayoría de sus necesidades Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos 50 Encamado, necesita cuidado y atenciones especiales 40 Invalidez severa, con indicación de hospitalizar 30 Inválido grave, necesita hospitalización y tratamiento general de soporte 20 Muy grave, rápida progresión de la enfermedad 10 Muerte 0 60 Tabla 3.4.3: Escala de Lansky Nivel de actividad (pacientes menores de 16 años) Calificación (%) Plenamente activo 100 Limitación mínima en actividades físicas extenuantes 90 Activo, pero se cansa más rápidamente en juegos extenuantes 80 Juega menos o dedica menos tiempo a juegos activos con asistencia y supervisión 70 Encamado hasta 50% del día, muy pocos juegos activos con asistencia y supervisión 60 Precisa considerablemente asistencia para cualquier juego activo; es capaz de participar en juegos reposados Pasa la mayor parte del día en la cama; capaz de iniciar actividades reposadas 40 Frecuentemente dormido; precisa notable ayuda para realizar actividades reposadas 30 No juega; no se levanta de la cama; participación pasiva (mirar TV, etc.) 20 No responde a estímulos 10 Exitus 0 50 576

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría 3.5 Obtención de Progenitores Hematopoyéticos: Médula Osea, Sangre Periférica, Sangre de Cordón Umbilical Las 3 fuentes fundamentales de progenitores hematopoyéticos que se describen en esta guía son: 1. Progenitores hematopoyéticos de médula ósea (PHMO). 2. Progenitores hematopoyéticos en sangre periférica (PHSP) que se refiere a la recolección por aféresis. 3. Progenitores hematopoyéticos de sangre de cordón umbilical (PHSCU). Estas guías también se aplican a productos como Células para terapia celular (TC) e infusiones de linfocitos T (DLI) (1). Objetivos: Garantizar la seguridad del donante o paciente durante el procedimiento. Obtener una cifra de células en la recolección que asegure un adecuado implante y éxito en el procedimiento (2). Políticas y Procedimientos - Estas deben incluir todos los aspectos tales como la selección del donante, asentimiento y consentimiento informado, test microbiológicos, recolección, etiquetado, procesamiento, almacenamiento, transporte, manejo y mejoramiento de la calidad, análisis de resultados, procedimientos de seguridad, limpieza, entrenamiento del personal, mantención de los equipos, criterios para liberación, etc. - El director médico y el director de laboratorio deben revisar y aprobar todas las políticas y procedimientos anualmente (1). Requerimientos de Seguridad - Cada instalación donde se recolectan y procesan los PH deben operar de manera de minimizar los riesgos para la salud del personal, donantes y pacientes. (1) Instalaciones para la Recolección: - PHMO, PHSP, PHSCU Y TC, deben ser recolectados en una instalación del Hospital o Clínica, ya sea pabellón o en la unidad de aféresis que cumplan con estándares mínimos. (1,3) - La unidad recolectora debe estar a cargo de un Director Médico, que debe ser un médico con experiencia en Trasplante o en aféresis y un director Técnico, que debe ser un tecnólogo médico con entrenamiento y experiencia en aféresis y recolecciones en general. Además se debe contar con un número adecuado de personal capacitado para la realización de los procedimientos. (1) Etapas previas a la Obtención PHMO y PHSP - Evaluación por el equipo de Trasplante del paciente o donante. - El donante o paciente debe tener los estudios pre trasplante realizados (ver estudio pre TPH en está guía), y no poseer contraindicaciones generales para la realización del procedimiento. (2,4) 577

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - Se deberá realizar una entrevista de selección a los donantes por personal del banco de sangre, de acuerdo a los requisitos nacionales e internacionales. (4) - El donante o paciente debe firmar consentimiento informado sobre el procedimiento, si éste es menor de edad deberá ser firmado por sus padres o en sus efectos por el representante legal. (1,2, 3, 4) En el caso de la recolección de PHMO, se debe realizar además una evaluación anestésica en donde además se revisará la necesidad de utilizar la hemodilución aguda normo-hipervolémica, para evitar la transfusión heteróloga. - Se deberá administrar Fe oral (5 mg/kg/día, en forma de sal ferrosa) desde 1 mes antes de la extracción hasta 1 mes después (5). - La cantidad de médula a extraer será determinada por el siguiente criterio: Si el donante tiene un peso > al peso del receptor, se recolecta 20 ml/kg (del peso del donante) Si el donante tiene un peso < al peso del receptor, se recolecta arribas de 30 ml/kg (del peso del donante), siempre y cuando esto no provoque un deterioro no esperado en el donante. - El médico del equipo de trasplante será el responsable de la revisión final y documentación del los datos del donante previo a la recolección como: Resultados de laboratorio Examen físico - Además deberá verificar que en el pabellón estén los materiales necesarios para la recolección. (2) Obtención de los Progenitores PHMO - El procedimiento se realiza en pabellón bajo anestesia general, utilizando técnica aséptica. - Se realiza en espina iliaca postero-superior a través de punciones múltiple realizadas con agujas especiales para el procedimiento. - En cada extracción se debe aspirar un máximo de 2 ml para evitar la contaminación con sangre periférica. - La médula ósea recolectada se debe depositar en un kit de recolección, especialmente diseñado y comercializado para esos fines (Fenwall Collection and transfer bags). (2) - Se deberá usar solución anticoagulante que debe contener heparina (1000 UL/mL) sin conservantes más plasmalyte, en una proporción de 2000 UI heparina mas 100 ml de plasmalyte.(2) Se puede usar 10 ml de ACD (citrato) más 2 ml de heparina o sea 2000 UI. (5) - Una vez finalizada la recolección el producto deberá ser filtrado a través de 2 filtros incluidos en el kit, el primero de 500 micrones y el segundo de 200 micrones, a una bolsa recolectora. (2) Análisis del Producto - Se debe tomar al producto muestra para recuentos celulares, CD34+, células nucleadas totales (CNT), células mononucleares (CMN), viabilidad, cultivo de células formadoras de colonias (CFU-GM) y cultivo bacteriológico. (1, 6) 578

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría Cuidados post Recolección del Donante - Después que la recolección es completada el donante debe ser transferido a la sala de recuperación. - El médico del equipo de trasplante de médula ósea, y que realizó la recolección, debe completar la hoja de operación. - Una vez que el anestesista así lo considere el donante es retornado a la unidad en donde se encontraba hospitalizado. (2) En el caso de los PHSP deberá hacerse una evaluación por el personal de aféresis de los accesos venosos. - En el caso de los donantes los accesos venosos periféricos podrían ser usados. - Si las vías periféricas no fueran adecuadas en los donantes y en el caso de niños pequeños, se debe considerar la postura de un catéter venoso central. - La postura del catéter central debe ser sólo hecha en dependencias del hospital, con acceso a Unidad de cuidados intensivos y unidad de radiología, y por personal altamente entrenado y que regularmente realice este procedimiento. - Personal que realiza la recolección deberá asegurarse del correcto funcionamiento de la vía central (1). Obtención de los Progenitores PHSP - El día de inicio de la recolección dependerá del régimen de movilización utilizado. Existen distintos regímenes de movilización como: Factor estimulador de colonias granulocíticas (G-CSF) 10-15 ug/kg/día, usado en donantes y pacientes. Ciclofosfamida + G-CSF, usado en pacientes. Quimioterapia + G-CSF, usado en pacientes. (5, 7, 8) - Idealmente el paciente debe tener leucocitos mayores a 5000 mm 3, plaquetas mayores a 50000 mm 3 y HB 9 g/dl. (6) - El recuento de CD34+ es el mejor predictor del resultado de la recolección el cual se monitoriza hasta alcanzar valores 15 células CD34+/µL. (7) - Se debe utilizar en pacientes pediátricos idealmente una máquina de aféresis de flujo continuo. - Se debe realizar una aféresis de grandes volúmenes (+ de 3 volemias totales sanguíneas). (6) - En el caso de los pacientes de < de 25 kilos en donde el volumen extracorpóreo de la máquina excede el 15% de la volemia del paciente o si el cálculo del hematocrito durante el procedimiento disminuye mucho se deberá evaluar la posibilidad de cebar la máquina con glóbulos rojos filtrados, irradiados y compatibles con el paciente. (9). - Se deberá tomar exámenes de control previos al procedimientos y posterior al procedimiento. De ser necesario durante el procedimiento en pacientes muy pequeños o con alguna otra complicación. Los exámenes recomendados son: (9,10,11) Calcio iónico, Magnesio, Sodio, Potasio, Glicemia, Recuento de plaquetas, Hematocrito. 579

Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - Si una aféresis no es suficiente, ésta deberá ser repetida al día siguiente para lo cual el paciente deberá seguir recibiendo el factor. Análisis del Producto - Una vez finalizado el procedimiento de aféresis se debe tomar muestra de la bolsa de recolección para cultivo bacteriológico, Viabilidad, CMN, CNT, CD34 y cultivo de células formadoras de colonias (CFU-GM). (1,6) Obtención de PHSCU Criterios de Inclusión - Mujeres con historia obstétrica normal - Ausencia de antecedentes médicos maternos o paternos que supongan un riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o genéticas a través de la SCU. - Desarrollo del parto con normalidad - Consentimiento informado firmado por la madre Criterios de exclusión propios del parto - Duración de la gestación menos de 32 semanas - Amniorrexis mayor a 12 horas - Fiebre materna mayor a 38ºC - Inmunización feto-materna - Anemia materna severa - Signos de sufrimiento fetal Consentimiento Informado - Todas las madres que cumplan con los criterios de inclusión deberán ser informadas antes del parto de interés terapéutico de la sangre de cordón umbilical, del procedimiento de donación y de los posibles riesgos para la madre y el niño. El consentimiento debe ser por escrito y debe cubrir los siguientes aspectos: - Se hará una historia clínica familiar y personal sobre el riesgo de enfermedades infecciosas o genéticas, - Se efectuarán determinaciones serológicas para marcadores de enfermedades infecciosas a la madre y cultivo de la SCU. - En la visita post natal se repetirán las serologías virales y se realizará un examen físico al recién nacido. - En el caso que los controles serológicos o las características del volumen y celularidad de la SCU no fueran adecuadas deberá ser eliminada. Recolección - Cuando la recolección es realizada in útero se deberá proteger la seguridad de la madre y el niño. 580

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría - Las recolecciones in útero sólo debieran realizarse en partos sin complicaciones. - Para recolecciones alogénicas o autólogas, la decisión de recolectar a infantes con menos de 34 semanas de gestación debe ser basada en una evaluación de la seguridad del recién nacido, por el obstetra a cargo del paciente. (3,12) Estudios Necesarios - Volumen - Células nucleadas totales - Células mononucleares - CD34+ - CFU-GM - Tipaje HLA - Grupo sanguíneo - Serologías virales: o Antígeno de superficie virus hepatitis B o Virus hepatitis C o VIH 1 y 2 o CMV o HTLV1 y 2 o Toxoplasma o VEB o Chagas - Cultivos microbiológicos Seguimiento - Entre 120 y 180 días después del parto deberá controlarse a la madre y el niño: - Se repetirán las serologías virales a la madre - Se practicará un examen sistemático al niño dirigido a buscar enfermedades infecciosas y genéticas transmisibles. Criterios de eliminación de la Unidad de SCU - Volumen de la unidad menor a 60 ml - Células totales menores a 4 10 8 - Serologías maternas positivas Cultivos microbiológicos positivos (según germen) (3,12). 581