Lesiones Medulares Lesiones de la médula espinal Las alteraciones de la función corporal dependen del nivel de la lesión y del grado de compromiso de la médula espinal. Tetraplejía: disminución o la pérdida de las funciones motora o sensitiva (o ambas) producto de una lesión medular en los segmentos cervicales de la médula espinal Abolición de función de brazos, tronco, piernas y órganos pelvianos Paraplejía: disminución o pérdida de las funciones motora o sensitiva (o ambas) por lesión medular de segmentos torácicos, lumbares o sacros de la médula espinal. Comprende las lesiones del cono medular y la cola de caballo Las LME también pueden clasificarse según el grado de compromiso neurológico en completas o incompletas. LME completas: Se acompañan de la abolición de las funciones motora y sensitiva debajo del nivel de la lesión. Pueden ser por: o Sección medular o Interrupción de la irrigación sanguínea en un segmento medular o Parálisis de las NMS o las NMI LME incompletas: Se asocia con cierto grado de función motora o sensitiva residual debajo del nivel de la lesión. Ejemplos: Síndrome de la médula espinal central Síndrome de la médula espinal anterior Síndrome de Brown-Séquard Síndrome del cono medular. Síndrome de la ME Central Lesión afecta sobre todo la sustancia gris o la sustancia blanca de la zona central de la médula espinal. Afecta casi exclusivamente el segmento cervical de la médula espinal, lo que determina que el trastorno consista en una lesión de las NMS con parálisis espástica resultante. Existe un compromiso de la función motora de las extremidades superiores con extremidades inferiores indemnes. Se da mayormente en ancianos Síndrome de la ME Anterior Generalmente consecuencia de un infarto de la arteria espinal anterior provocando una lesión de los dos tercios anteriores de la médula espinal. Hay una abolición de la función motora dependiente de los tractos corticoespinales, y abolición de las sensaciones álgica y térmica (daño de los tractos espinotalámicos laterales). Hay preservación de la columna dorsal que transmiten sensaciones posturales, vibratorias y táctiles
Síndrome de Brown-Séquard Existe una hemisección de las porciones anterior y posterior de la médula espinal. Hay abolición de función motora voluntaria dependiente del tracto corticoespinal. También hay abolición de la propiocepción homolateral, y abolición de las sensaciones nociceptivas y térmicas contralaterales (tractos espinotalámicos) Síndrome del cono medular Es secundario a una lesión de cono medular o la médula espinal sacra y las raíces de los nervios lumbares en el canal neural. Cursa con alteraciones de las funciones intestinal, vesical y sexual. Puede cursar con disfunción motora de las piernas y los pies no acompañada de una disfunción sensorial importante. Generalmente puede producir daño de las NMI y de las neuronas sensitivas. Los déficits funcionales se manifiestan con diversos patrones de parálisis fláccida asimétrica, alteraciones sensoriales y dolor. Enfermedades de la Motoneurona, Raíces, y Nervios Periféricos El término neuropatía se utiliza para indicar procesos que afectan ya sea a un nervio aislado, varios o para indicar una afección del tipo polineuritis o polirradiculoneuritis. Las causas pueden ser enfermedades metabólicas o heredogenerativas, tóxicas, neoplasias, procesos sistémicos o de otro tipo. El examen electrofisiológico servirá en muchos casos para establecer si se trata de una lesión desmielinizante, axonal o mixta. Estructura de una neurona motora. La información es recibida en las dendritas, procesada en el cuerpo y enviada hacia el músculo a través del axón. Enfermedades de la neurona motora inferior (NMI) Aquí ocurre una degeneración progresiva de las motoneuronas del asta anterior. Puede ser aislada o combinada con afección de la primera neurona o cortical. Puede iniciarse en la edad adulta o aparecer precozmente. La pérdida de motoneuronas da lugar a una paresia y atrofia progresiva de la musculatura esquelética. El músculo muestra actividad de denervación y pueden aparecer fenómenos de hiperactividad neuronal como fasciculaciones, calambres y espasmos dolorosos. Es necesario diferenciar sobre todo las formas esporádicas, de otros procesos medulares como tumores, siringomelia, mielopatía por cervicoartrosis y compresiones extrínsecas. A. Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) Es la más frecuente de las enfermedades de asta anterior y su etiopatogenia es desconocida. Se presenta en la edad media de la vida (50 70 años) con cierto predominio en las mujeres. El comienzo suele ser focal y lento. Afecta inicialmente la musculatura de extremidades inferiores o superiores, seguido por la musculatura bulbar (cambios en la voz, masticación y deglución). Origina una paresia muscular y amiotrofia con fasciculaciones y calambres musculares.
Posteriormente se produce una hiperreflexia y espasticidad con respuestas plantares extensoras. Finalmente, se produce un deterioro progresivo de la musculatura respiratoria. La duración de la enfermedad es de 2 3 años, y puede asociarse a trastornos extrapiramidales y demencia. B. Atrofias Espinales Hereditarias La atrofia muscular progresiva consiste en una afección de asta anterior sin síntomas piramidales. Aquí, la lesión espinal es predominante y no asocian alteración de la vía piramidal. En las formas infantiles y juveniles, el déficit muscular es de distribución predominantemente proximal y herencia es autosómica recesiva. 1. Atrofia Muscular Espinal Tipo 1 Es la más severa. El comienzo es muy precoz, intrauterino o en los primeros meses de vida. El niño se muestra hipotónico, con una parálisis generalizada de extremidades y tronco, y afección bulbar. Existe una arreflexia global. Aquí, los pacientes fallecen en el primer año de vida. 2. Atrofia Muscular Espinal Tipo 2 Hasta los 6 meses el niño suele progresar alcanzando la capacidad de sentarse sin ayuda. Luego se observa incapacidad para conseguir mantenerse de pie o caminar. En esta enfermedad, la debilidad muscular es de predominio proximal y en miembros inferiores. Los pacientes pueden alcanzar la adolescencia (escoliosis severas), y tienen una inteligencia normal. 3. Atrofia muscular espinal tipo 3 El paciente tiene un desarrollo normal durante el primer año, adquiriendo la capacidad de andar. Posteriormente desarrollan un déficit muscular progresivo proximal con marcha dandinante y dificultad para levantarse del suelo. El pronóstico es relativamente bueno. Radiculopatías Puede afectar cualquier raíz nerviosa. La mayoría afectan a la columna cervical y lumbar. Las raíces dorsales se afectan con más frecuencia en compresiones tumorales, raramente por hernias discales. A nivel dorsal, el síntoma fundamental es el dolor que sigue un curso en banda. Radiculopatías cervicales. Raíces cervicales son ocho (C1 - C8) y corresponden a los espacios intervertebrales de las 7 vértebras cervicales y primera dorsal. Las lesiones radiculares a nivel cervical son compresiones debidas a hernias discales laterales, tumores y espondilitis. El cuadro clínico consiste en dolor cervical irradiado a hombro y brazo. Puede acompañarse de un déficit motor y sensitivo y disminución o abolición del reflejo correspondiente. Diagnóstico y tratamiento: El estudio debe incluir radiografía de columna cervical en proyecciones AP, L y oblicuas. TAC de columna o RNM. El tratamiento de los casos en los que el dolor es el síntoma dominante consiste en reposo, analgésicos y relajantes musculares.
Radiculopatías lumbosacras. En la mayoría de los casos de deben a hernias discales (L4-L5 y L5-S1). Clínicamente se presenta como dolor, de instauración brusca en relación con algún esfuerzo de localización lumbar o en región glútea irradiado a una o ambas extremidades inferiores. Aumenta con los movimientos y la *maniobra de Valsalva y disminuye con el reposo. (*Maniobra de Valsalva consiste en que, a través de una coordinación de movimientos musculares, se hace una espiración forzada, manteniendo la nariz y la boca cerradas, cerrando las cuerdas vocales y, por lo tanto, la glotis.) El *Lassègue es positivo y la movilidad de la columna lumbar está limitada. (*Lassègue: con el paciente en decúbito supino, el médico levanta la pierna en extensión. Si aparece dolor radicular a lo largo de toda la pierna, se dice que el Lassègue es positivo). Si la hernia discal es central puede existir compromiso radicular múltiple y bilateral con afección esfinteriana, obliga la intervención quirúrgica de urgencia. En los demás casos se debe realizar un estudio radiológico de columna lumbosacra. El tratamiento inicial consiste en la instauración de medidas analgésicas y de reposo. Es necesaria la realización de TAC (Tomografía Axial Computarizada) o RNM (Resonancia Nuclear Magnética) Plexopatías Plexopatías del Plexo braquial. Está constituido por las raíces anteriores y posteriores correspondientes a C5, C6, C7, C8 y T1. El tronco superior está formado por C5 C6 e inerva los músculos del hombro y bíceps; el tronco medio por C7, corresponde al tríceps y musculatura de antebrazo, tronco inferior C8 T1 musculatura intrínseca de la mano. La causa más común son los accidentes de moto. El pronóstico depende de la intensidad y extensión de la lesión y de si existe o no arrancamiento de raíces. Otra causa de afección son las neoplasias, corresponde a carcinoma bronquial, mama y linfomas. Cursa con dolor, alteraciones sensitivas y paresia muscular progresivos. Neuralgia amiotrófica. Las más conocidas son el síndrome de Parsonage-Turner y la plexitis braquial aguda. Tiene afección del plexo branquial de etiopatogenia desconocida. Mayor incidencia 12 a 47 años, se identifica algún acontecimiento que antecede al cuadro clínico; proceso infeccioso, cirugía, traumatismos o inmunizaciones. Se ha descrito un cuadro similar asociado a Lupus, Arteritis de la temporal, Poliarteritis Nodosa. Existe un dolor intenso y continuo en el hombro irradiado a brazo y cuello, y suele aumentar por las noches. Va incrementado con los movimientos del hombro y brazo pero no con Valsalva ni con los movimientos del cuello. En algunos casos es bilateral. Al producirse cierto alivio de las molestias, se instaura una paresia muscular a la que sigue una amiotrofia moderada o intensa. Los músculos afectados corresponden al plexo superior (C5-C6).Los músculos más frecuentemente afectados son: Deltoides, Serrato Anterior, Supra e Infraespinosos y Tríceps. Es frecuente una sensación de entumecimiento en una pequeña zona lateral del hombro, con déficit sensitivo. Se diferencia de una radiculopatía cervical en que en ésta el dolor
aumenta con los movimientos del cuello y con las maniobras de Valsalva, y en la presencia frecuente de actividad de denervación. La neuralgia amiotrófica evoluciona espontáneamente hacia la mejoría y tiene un buen pronóstico. Precisa la administración de analgésicos y fisioterapia motora. Síndrome del desfiladero torácico (SDT). Es poco frecuente. El espacio costoclavicular se subdivide dos partes: Porción Anteromedial, alberga la vena subclavia Porción Posteromedial conocida como triángulo del escaleno, contiene la arteria subclavia y el plexo braquial Por detrás escaleno anterior y sobre la primera costilla pasan fibras C8-T1 que inerva músculos de las eminencias tenar e hipotenar y la sensibilidad del quinto dedo. La causa más común es la existencia de una costilla cervical o una apófisis transversa grande conectada con la primera costilla. Diagnóstico y Tratamiento: En la clínica se presentan parestesias y dolor en el borde cubital de mano y antebrazo que aumentan con actividad que supongan tracción del plexo. El diagnóstico diferencial debe realizarse con atrapamientos del mediano y cubital. El tratamiento inicial es conservador. Plexo Lumbosacro. Está formado por las raíces T12, L1-L5 y S1-S3. Proporcionan inervación motora y sensitiva a las extremidades inferiores. La cirugía abdominal, especialmente ginecológica, puede originar lesiones de plexo. Con mayor frecuencia se ve afectado el nervio femoral. Las lesiones de plexo deben diferenciarse de los procesos radiculares. Neuropatías por atrapamiento: I. Nervio mediano: Síndrome del túnel carpiano (STC). Neuropatía por atrapamiento más frecuente. Su incidencia es mayor en mujeres de edad media. Se debe pensar en este diagnóstico siempre que aparezca dolor, parestesias y/o pérdida de fuerza en una o ambas extremidades superiores. El atrapamiento ocurre en la muñeca a su paso por el canal carpiano. Acompañan al nervio mediano en el canal los tendones flexores de los dedos. El nervio mediano es mixto y por ello los síntomas incluyen paresia muscular, amiotrofia, dolor, parestesias y déficit sensitivo. Dos músculos inervados por el mediano tienen especial importancia: El abductor corto del pulgar. El oponente del pulgar En la clínica se presenta con dolor y parestesias. El dolor está presente desde el inicio. Puede ser intenso y exacerbarse por la noche despertando al paciente. En este caso, el enfermo se levanta con sensación de hinchazón en la mano y dolor cede con la actividad que van cediendo. Las parestesias que son descritas como entumecimiento u hormiguillas afectan más a menudo a la punta de los dedos medio e índice.
Examen clínico: Se debe investigar la existencia de déficit sensitivo. Hay que percutir o presionar suave sobre el nervio a nivel de la muñeca, origina parestesias o calambre. Esta maniobra se conoce como signo de Tinel. Diagnóstico diferencial: Con radiculopatía C6. Puede asociarse un STC a una radiculopatía C6 Tratamiento: Se debe intentar inmovilización con una férula palmar por la noche durante unas semanas. La infiltración local se debe realizar con una mezcla de lidocaína. Respecto a la liberación quirúrgica, se realiza siempre que exista atrofia muscular o paresia importante. II. Nervio cubital: Hay cuatro posibles mecanismos: Compresión Presión externa sobre el nervio. Alteraciones óseas. Subluxación recurrente. En la clínica, el paciente consulta por la paresia y amiotrofias. Hay síntomas sensitivos escasos: pueden consistir en dolor en codo y parestesias en el borde cubital de la mano de carácter intermitente. La afección motora puede crear una importante amiotrofia. Diagnóstico diferencial: En la radiculopatía C8 se afectan además la flexión de los dedos y muñeca y la alteración sensitiva se extiende al antebrazo. Tratamiento: Tratamiento conservador evitando los movimientos de flexión del codo y aquellas actividades ocupacionales que han provocado el cuadro. Si a pesar de ello el déficit progresa se debe instaurar tratamiento quirúrgico. Ambos nervios pasan por la muñeca en el interior de túneles formados por los huesos de la muñeca, por un lado, y unas bandas de fibras de ligamentos, por otra. El más vulnerable es el nervio mediano, ya que pasa justo por el centro de la muñeca. Compromiso sensitivo-motor bilateral del nervio cubital causa una atrofia de la musculatura hipotenar, contractura de los dedos 5º y 4º. Atrapamiento del cubital a nivel de muñeca. Atraviesa por el túnel cubital o canal de Guyon y está formado por el ligamento carpiano y los huesos pisiforme y ganchoso. Las causas más frecuentes de lesión a este nivel son: ocupacionales, fracturas fundamentalmente del pisiforme y de la apófisis estiloides del hueso ganchoso. En la clínica, se observa: Alteración motora pura (afecta toda musculatura de mano) Alteración sensitiva pura (sólo afecta cara palmar) Mixta. Diagnóstico diferencial: Lesión de codo. En la radiculopatía C8-D1 Tratamiento: Cuando el origen es ocupacional, es suficiente con evitar los traumatismos. Si no se obtiene mejoría o es una fractura o proceso ocupante de espacio se debe practicar exploración quirúrgica.
III. Nervio radial: Es la menos frecuente. Lesión más frecuente ocurre a nivel proximal cerca de la axila. La mayoría de las veces la causa es una fractura de húmero. Después de las lesiones traumáticas, lo constituye una compresión prolongada del nervio contra el hueso en sujetos alcohólicos o drogadictos que han permanecido muchas horas durmiendo en la misma postura. La paresia afecta tríceps y braquiorradial si la afección es alta. La paresia es más manifiesta para la musculatura extensora del carpo y dedos con aspecto de mano caída. El nervio radial da terminaciones nerviosas a músculos del brazo, antebrazo, muñeca, y mano, así como la sensación cutánea del dorso de la mano. Procede del fascículo posterior del plexo braquial con fibras nerviosas procedentes de las raíces espinales C5, C6, C7, C8 y T1. Fractura del húmero en su tercio medio donde el radial pasa de interno a externo y donde el callo óseo engloba al nervio; liberado en acto quirúrgico. Fractura del gancho del hueso ganchoso en su base que comprimía el nervio cubital Neuropatías Desmielinizantes Adquiridas Síndrome de Guillain-Barré o polirradiculoneuritis: Constituye la causa más frecuente de ingreso hospitalario por neuropatía. Ocurre una desmielinización segmentaria multifocal, con o sin componente inflamatorio. Existe cierto grado de degeneración axonal secundaria asociada. Es una Polirradiculoneuritis aguda cuya incidencia es mayor a partir de los 50 años. Es un proceso inmunomediado que afecta a raíces y nervio periférico con componente inflamatorio y desmielinización. Los antecedentes de infección respiratoria o gastrointestinal dentro del mes previo son importantes. También se ha relacionado con otro tipo de infecciones previas, intervenciones quirúrgicas, vacunaciones y linfomas. En la clínica se observa déficit motor de comienzo generalmente en miembros inferiores, ascendente y simétrico que rápidamente conduce a una tetraparesia con compromiso de la musculatura respiratoria. Puede verse afectada la deglución y masticación. Los reflejos osteotendinosos están abolidos o existe una arreflexia distal. Frecuentemente se presentan trastornos sensitivos y dolores de distribución radicular. Puede existir afección autónoma (arritmia, alteraciones de Presión arterial). La sintomatología avanza hasta alcanzar un déficit máximo en 20 días. No suele haber trastornos de esfínteres. Tratamiento: Vigilancia de respiración, tensión arterial y ritmo cardíaco. Debe ser ingresado en un centro con disponibilidad de UCI.