Lesión de los Tendones Flexores en la Mano R S Rosales. Unidad de Cirugía de la Mano y Microcirugía.. Tenerife. ANATROMIA Cada dígito tiene dos tendones flexores: FDS (flexor digitorum superficiales) y el FDP (flexor digitorum profundus). En la base de la falange proximal, el FDS se divide en dos bandeletas, permitiendo al FDP emerger a una posición más superficial para que alcance la falange distal en donde se inserta. Las dos bandeletas del FDS forman el llamado Quiasma y se inserta en las 2/3 partes de la falange media en su cara volar. Desde el nivel de la articulación metacarpofalángica (MCF), los tendones flexores se encuentran encerrados en un canal osteofibrosos y envueltos en su interior por la membrana sinovial. En dicho canal se encuentran una serie de engrosamientos denominados poleas cuya función es importantísima para la flexión de los dedos.
Existen 5 poleas anulares (A) con fibras orientadas transversalmente a modo de anillos, y cuatros poleas cruciformes cuyas fibras están dispuestas a modo de crucetas. Las poleas A1, A3, A5 descansan sobre las articulaciones: MCF, IFP e IFD respectivamente y están atadas a sus respectivas placas volares de cada articulación. Las poleas A2 y A4 se denominan las poleas críticas de reflexión pues de ellas depende la mayor flexión activa de los dedos siendo las únicas poleas que pueden quedar en un dedo para una flexión eficiente. Las poleas cruciformes vienen a ser a modo de acordeón pues se pliegan durante la flexión para prevenir que la membrana sinovial se vea trincada. Las poleas previenen de que los tendones flexores salten y formen una cuerda de arco debajo de la piel durante la flexión activa. La distribución del sistema de poleas en el pulgar es diferente debido a la existencia de un solo tendón flexor el Flexor Polici Longus (FPL). Encontraremos tres poleas en el pulgar: A1, oblicua, A2. La A1 es en donde asienta los frecuentes pulgares en resorte. La polea oblicua (OBlique Ligament) que asienta sobre la cara volar de la falange proximal es la polea crítica de reflexión, la cual tiene una inserción común a nivel proximal y cubital con la A1. De ahí la importancia de cuando vayamos ha realizar una liberación de la A1 en un pulgar en resorte congénito nunca realizar la liberación de la polea A1 en la zona cubital pues podemos lesionar la polea oblicua.
El aporte vascular de los tendones flexores dentro del canal tenovaginal ocurre a través de las vínculas, que son condensaciones del mesotendón que lleva la red de vasos sanguíneos que suplen al tendón. Ambos tendones ( FDS Y FDP) tienen una víncula larga proximal y una víncula corta distal. Este sistema de vínculas será de máxima importancia a la hora del diagnóstico de las lesiones de los flexores pues puede existir flexión activa por ejemplo de la IFD con una sección completa del FDP. La vascularización intratendinosa se concentra en la parte dorsal de los tendones flexores. Lo que será de importancia a la hora de la reparación quirúrgica. Los músculos lumbricales, que se originan del FDP en la palma, cursan radial a la MCF y volar a los ligamentos intermetacarpianos, para insertarse a nivel dorsal en el aparato extensor a través del reforzamiento de la banda lateral en la parte radial de los dígitos. Los lumbricales contribuyen poco a la flexión de las MCFs, su principal acción es la extensión de las IFs. Esta conexión crítica entre el aparto extensor y los flexores tiene una importancia máxima en la coordinación de la flexión y extensión de los dígitos. Por otro lado, el conocimiento de los lumbricales y su función es fundamental para entender complicaciones de lesiones distales del FDP y que tras su desinsercción distal, la retracción del FDP producen hiperextensión de la IFP o deformidad lumbricoplus, o quizás más importante el entendimiento del método de Kleinert en la rehabilitación post-operatoria de los flexores.
ESPACIOS SINOVIALES El líquido sinovial Presenta dos funciones: proporcionar nutrición a los tendones y lubricarlos para facilitar su desplazamiento. La sinovial de los flexores en los dedos índice, largo y anular están cerradas dentro del canal tenovaginal desde su comienzo a nivel distal hasta su final a nivel proximal en la p alma de la mano. La vaina sinovial del Flexor Polici Longus (FPL) comunica con la bursa sinovial radial en la palma y6 túnel carpianao. Similarmente, la sinovial del 5º dedo comunica con la bursa sinovial cubital. Está distribución anatómica puede explicar la propagación y distribución de las tenosinovitis infecciosas de tal forma que a nivel del pulgar y 5º dedo se pueden extender más proximales.
BIOMECANICA Y MOVIMIENTO RFLEXION DIGITAL El tendón más activo es el FDP, el cual inicia la flexión de los dedos a nivel de las IFDs debido a su acción sobre la polea A4 a nivel de la falange media, y por tanto sucede la flexión de las IFPO a continuación. Esta tensión del FDP junto con el estiramiento que sucede del aparato extensor intrínseco produce una fuerza visco elástica pasiva que inicia la flexión de las MCFs. La fuerza extensora a nivel de la IFD es producida por el ligamento oblicuo retinacular (LOR). Una vez la IFP comienza a flexionarse, está fuerza extensora del LOR se relaja, facilitando que la IFD se flexione. El FDS entra en juego durante la flexión en contra resistencia. Al igual que los FDP, los lumbricales permanecen inactivos durante la flexión sin resistencia u oposición. EPIDEMIOLOGIA Y LOCALIZACIONES LESIONES FLEXORES Laceraciones a nivel de los pliegues digitales donde existe muy poco acolchado graso pueden lacerar uno o, los dos tendones flexores con mucha facilidad. La lesión de los paquetes neurovasculares ocurre en el 70% de los casos que exista una lesión de flexores. La lesión más frecuente es la del FDP por su localización superficial paradójica cuando atraviesa el quiasma. El dedo en resorte ocurre normalmente a nivel de la polea A1 debido a la existencia de un nódulo inflamatorio en la sinovial asociado a un engrosamiento de dicha polea normalmente se ve en patología osteoartrítica y metabolopatías como la diabetes. No obstante, lesiones parciales traumáticas de los tendones flexores no tratadas, pueden causar dedo en resorte persistente a nivel donde ha ocurrido la laceración. EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LOS FLEXORES FDP Y FPL. El examinador sujeta la falange media en los dedos largos y la falange proximal en el pulgar, y solicita al paciente que flexione el dígito o bien pasivamente ponemos la articulación en flexión y pedimos al paciente que mantenga dicha postura. La flexión activa de la IFD ante una laceración no confirma al 100% la integridad del FDP debido a que puede existir flexión activa a través de las vínculas.
FDS. Es imposible flexionar las articulaciones IFDs de forma independiente de los tres dígitos lunares debido a que comparten un origen muscular común el FDP. Si dos de los tres dígitos son sujetados en extensión por el examinador y se le pide al paciente que flexione el que está libre, este movimiento estará producido por el FDS y ocurrirá sólo a nivel de la IFP. El FDP no es responsable de ninguna flexión durante la realización de este test lo cual puede ser confirmado mediante la movilización pasiva de la IFD que permanece relajada. Importantísimo a tener en cuenta es que el 33% de la población normal el FDS del 5º dedo no es capaz de producir flexión activa de la IFP, y en otros casos no tan raros el FDP del 5º dedo no existe siendo el FDS el que se inserta en las dos falanges, media y distal. Este test clínico para el FDS no puede ser aplicado de forma fiable en el índice debido a que el FDP puede ser independiente y puede producir flexión activa de la IFP. En este caso se le pide al paciente que haga una pinza pulpejopulpejo entre el índice y el pulgar y adopte la posición de pseudo- Boutonniere si no la puede adoptar es que el superficiales no es activo. MANEJO CLÍNICO DE LAS LACERACIONES FLEXORES Lesiones en los dedos. La gran mayoría ocurren por laceraciones o traumatismos abiertos. Ante cualquier laceración en la región volar de los dedos lo primero que hay que hacer es explorar los dos puntos de discriminación sensitiva (2PPD). Si en el pulpejo de los dedos, el paciente no es capaz de discriminar 2 puntos separados a 5 mm, debemos asumir que existe una lesión de un nervio digital. A continuación, se bloquea dichos nervios con inyección intratecal de Lidocaína 5% + bupicaina (50/50) sin vasoconstrictor. Una vez bloqueado el dígito, pasamos a explorar los tendones flexores. Hay que saber que en el 70% de las laceraciones objetivadas en los flexores se asocia una lesión de NN digitales subsidiaria de tratamiento específico. Bloqueo Digital 2ppd
FDS FDP Lesiones en la palma. En estos casos lo primero que hay que hacer es realizar los dos puntos de discriminación en dedos del cubital y dedos del mediano así como explorar la musculatura intrínseca dependiente de cada nervio( mediano : APB) (cubital : FDM o primer interoseo dorsal). Una vez despistado el estado de los NNPP, pasamos a realizar bloqueo de muñeca anestésico. A continuación se pasa a explorar los flexores de forma estándar. Este protocolo de actuación debe ser muy estricto sobre todo en heridas penetrantes. Bloqueo Muñeca
TRATAMIENTO LESIONES FLEXORES. Cualquier laceración en la región volar de los dedos o en la palma de la mano con una exploración positiva o e caso de dudosa debe ser remitida a una unidad de mano especializada para su exploración quirúrgica y reparación primaria cuyos resultados son óptimos cuando la cirugía es realizada por un equipo de expertos en las primeras 24 horas. En caso de no contar con una unidad especializada, lo correcto sería anotar los datos de la exploración clínica, suturar la piel y remitirlo a una unidad competente a distancia para su tratamiento diferido. Zona I Paciente, varón de 30 años, que 3 semanas atrás había sufrido una laceración en su dedo índice realizando su trabajo de cocinero. Fue valorado de urgencias y tratado sólo con sutura de la piel. Una semana después del traumatismo inicial observa que es incapaz de flexionar la punta del dedo y llevaba varios días sin dormir con dolor de reposo y sensación eléctrica al roce en la cicatriz. Diagnostico de lesión de ambos nervios digitales y del FDP. Reparación diferida del tendón y de los NN digitales mediante injertos nerviosos tomados del sural. Paciente varón de 24 años, trabajador de la construcción, sufre herida por sierra de alta velocidad en le borde cubital y palmar de la mano. Tratado inicialmente en otro centro, acude 6 meses después de la cirugía de urgencia con imposibilidad para la flexión activa de las IFs de los dedos 4 y 5, y con adormecimiento. Reparación en dos tiempos, en un primer tiempo se realizó injertos nerviosos, reconstrucción de poleas e insertación de un rod de silastic. 3 meses después se realizó injertos tendinosos. Resultados a los 7 meses..
Tto. Secundario Zona V Paciente varón de 46 años, sufre laceración en la muñeca cuando su mano fue a través de un cristal. Tratado en otro centro. Neuroma en continuidad del nervio mediano. Injertos nerviosos Y trendinosos. Resultado final. BIBLIOGRAFIA L. Belliapa P, Scheker Functional Anatomy of the Hand. Emergency Medicine Clinics of North America, 1993; 11: 557-583. Lister G. The Hand. Diagnosis and Indications. 3rd Edition Churchill Livingstone, New Cork, 1993.