HOSPITAL UNIVERSITARIO PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL Y MIXTAS.

Transcripción

1 HOSPITAL UNIVERSITARIO CURSO DE EXTREMIDAD SUPERIOR. PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL Y MIXTAS. DR. J. GUADALUPE MENDOZA M. DR. RICARDO SALINAS G. DR. CARLOS ACOSTA OLIVO. DR. OSCAR I. GARCIA T.

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3 ANATOMÍA. Brazo. Atravieza tabique intermuscular interno. NERVIO CUBITAL. Pliegue codo. Surco epitrócleo-olecraneano. Entre vientres del cubital anterior. Antebrazo: Arteria cubital. Mano. Superficial al retináculo. Rama superficial y profunda.

4 NERVIO CUBITAL. Motor. Brazo: NO. Antebrazo: Cubital anterior. Flexor profundo de los dedos (anular y meñique). Mano. Eminencia hipotenar. Aductor del pulgar. Lumbricales 3o. y 4o. TODOS LOS INTERÓSEOS.

5 NERVIO CUBITAL. Sensitivo. Brazo: NO. Antebrazo: NO. Mano: Piel de región palmar y dorsal del tercio cubital del carpo y metacarpo, dedo meñique y mitad cubital del anular.

6 PATRONES DE INERVACIÓN. (Variaciones). El nervio cubital contiene axones de la división anterior de C8 y T1. En 5-10% de la extremidades superiores los axones motores del cubital anterior provienen de C7. Anastomosis de Martin-Gruber : Ocurre en el 15%, en la porción proximal del antebrazo entre el nervio mediano o rama interósea ant. y el nervio cubital.

7 PATRONES DE INERVACIÓN. (Variaciones). La inervación del flexor común profundo de los dedos puede ser completamente del nervio cubital o del mediano o ser mixta. Riche y Cannieu describieron una conexión entre la rama motora del nervio cubital y la rama recurrente del nervio mediano en la mano.

8 PATRONES DE INERVACIÓN. Considerar múltiples procedimientos quirúrgicos: - El procedimiento básico es la sutura del nervio. - Cada paciente tiene problemas específicos y se debe individualizar para su reconstrucción.

9 CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS LESIONES. GENERALIDADES. 1948, Sir Herbert Seddon. Propuso clasificación de lesiones nerviosas. - Neuropraxia. - Axonotmesis. - Neurotmesis. 1968, Sir Sydney Sunderland. Extendió la clasificación (5 grados), con énfasis en las capas fasciculares del nervio.

10 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NERVIOSAS. Seddon Sunderland Lesión Pronóstico Neuropraxia 1er grado Desmielinización Bloqueo temporal de la conducción, se resuelve en 1 a 2 días. Axonotmesis 2do grado Lesión axonal La regeneración es completa, tarda sem. o meses Neurotmesis 3er grado Lesión del endoneuro 4to grado 5to grado Lesión del perineuro Tronco nervioso seccionado Ocurre regeneración pero no es satisfactoria La regeneración espontánea no es satisfactoria, neuroma No ocurre regeneración sin cirugía.

11 PARÁLISIS BAJA DEL CUBITAL. Debilidad de la pinza: - Parálisis del aductor del pulgar. - 1er. Interóseo dorsal. Debilidad de la prensión. - Parálisis de mayoría de músculos intrínsecos de dedos. Deformidad en garra de anular y meñique.

12 PARÁLISIS ALTA DEL CUBITAL. Defectos de la parálisis baja Parálisis de flexor común profundo de anular y meñique. Parálisis de cubital anterior.

13 Producen pérdida de la sensibilidad y debilidad profunda de la mano. 10 funciones principales perdidas.

14 PÉRDIDA MOTORA. 1. PÉRDIDA DE LA FLEXIÓN DE LAS FALANGES PROXIMALES. - Por parálisis de músculos interóseos e intrínsecos. - Signo de Duchenne. - Maniobra de Bouvier. Se previene la hiperextensión por presión dorsal y el extensor común de los dedos extiende las falanges media y distal.

15 SIGNO PITRES-TESTUT. FALTA DE HABILIDAD DE ABDUCIR EL DEDO MEDIO. (2 o Y 3 er INTERÓSEOS DORSALES). SE DEMUESTRA CON LA PRUEBA DE CRUZAR LOS DEDOS SOBRE SUPERFICIE PLANA.

16 2. PÉRDIDA DE INTEGRACIÓN DE MCF E INTERFALANGICAS PARA LA FLEXIÓN. - Por parálisis de músculos lumbricales de anular y meñique. NORMAL

17 ANORMAL. - Las articulaciones metacarpofalángicas se flexionan posterior a las interfalángicas. - Los dedos se enrollan.

18 3. PÉRDIDA DE LA PINZA DEL PULGAR. - Por parálisis del músculo aductor. Aductor del 1er. metacarpiano. Flexor de MCF del pulgar. Extensor de la interfalángica pulgar. Pinza Normal - SIGNO DE JEANNE. Hiperextensión de MCF del pulgar 10º-15º durante la pinza.

19 4. SIGNO DE MASSÉ. - Aplanamiento del arco palmar y pérdida de elevación hipotenar. - Por parálisis del oponente del meñique con disminución de la flexión de la MCF.

20 5. SIGNO DE POLLOCK. - Pérdida del poder de la porción del flexor común profundo inervada por el cubital. - Incapacidad de flexión en las falanges distales del anular y meñique. 6. PÉRDIDA PARCIAL DE LA FLEXIÓN DE LA MUÑECA. - Por parálisis del cubital anterior. - Prensión con fuerza, muñeca en neutro. - Prensión con precisión, muñeca se dorsiflexiona hasta que el pulgar se alinea con el radio.

21 7. IMPOSIBILIDAD DE LA PRENSIÓN CON PRECISIÓN. - Pérdida activa de la movilidad lateral con los dedos en extensión. - Por parálisis de los músculos interóseos y lumbricales. - Incapacidad para juntar puntas de los dedos en forma de cono.

22 SIGNO DE WARTENBERG. - Imposibilidad para aducir el meñique sobre el anular.

23 8. SIGNO DE FROMENT O DEL PERIÓDICO. - Pérdida de la estabilidad y rotación para la pinza entre el pulgar e índice. - Por parálisis del 1º. y 2º. interóseo palmar y del aductor. - Fuerza residual de la pinza disminuye hasta 80%. - La fuerza de prensión disminuye más que la prensión con precisión.

24 PÉRDIDA SENSITIVA. 9. Cara palmar del meñique y mitad cubital del anular. 10. En lesiones proximales, cara dorsal del meñique y mitad cubital del anular.

25 ELECCIÓN TRANSFERENCIA TENDINOSA: Edad del paciente. Flexibilidad relativa de la mano. Altura de la parálisis. (Alta o baja). Necesidad relativa de fuerza.

26 EVALUACIÓN MUSCULAR PARA TRANSFERENCIA TENDINOSA. Disponibilidad. Fuerza. La reparación de una función fundamental (extensión), está contraindicada si se realiza a expensas de otra función fundamental (flexión).

27 FUERZA MUSCULAR. 0 = NULA: SIN CONTRACCIÓN. 1 = MÍNIMA: CONTRACCIÓN SOLO PALPABLE. 2 = ESCASA: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR PERO SÓLO A FAVOR DE LA GRAVEDAD. 3 = ACEPTABLE: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR EN CONTRA DE LA GRAVEDAD. 4 = BUENA: MUEVE CONTRA GRAVEDAD Y RESISTENCIA. 5 = NORMAL: FUERZA NORMAL.

28 CONSIDERACIONES TÉCNICAS PARA LA TRANSFERENCIA. Músculos susceptibles = color rosa o rojo. Todo músculo desinsertado desarrolla cierta contractura. No formar ángulos agudos. Los tendones transferidos deben situarse en el plano subcutáneo.

29 USO DE FÉRULAS. OBJETIVOS: 1) Inmovilizar toda o una parte de la mano. 2) Corregir deformidad preexistente. 3) Aportar potencia para compensar debilidad.

30 FÉRULAS INTERNAS. (TRANSFERENCIAS TENDINOSAS TEMPRANAS). OBJETIVOS. Estimular la sensibilidad. Reeducación de la extremidad. Coordinación de los músculos residuales. - Proveen mayor función en la mano dominante que en la no dominante.

31 El cirujano debe conocer los deseos del paciente. Aumentar la funcionalidad. Cosmético. Alineación esquelética con movilización pasiva de las articulaciones. Tejidos blandos libres de cicatrices contráctiles y adecuada circulación.

32 REQUISITOS. Pacientes cooperadores. Fuerza muscular adecuada. Articulaciones con arcos de movilidad completos.

33 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. Técnica en Y de Omer. Las transferencias aisladas no dan suficiente poder. Flexor común superficial de los dedos: - Mejora la integración de la flexión de la articulaciones MCF e IF. - Ayuda a la pinza. - Mejora el aplanamiento del arco.

34 TÉCNICA EN Y DE OMER. Tendón flexor común superficial. Se desinserta a nivel de la artic. IFP, con tenodesis de la mitad radial. Se divide tendón y mitad radial se pasa palmar al aductor y dorsal al flexor común profundo y se sutura en la inserción del abductor. La mitad cubital se divide en 2 fascículos dirigidos distal y palmar al lig. Metacarpiano transverso prof. del anular y meñique.

35 TRANSFERENCIA DE RIORDAN PARA REPARAR LA OPOSICIÓN. Tendón flexor superficial del anular. Se extrae a la altura de la muñeca. Se forma polea con tendón del cubital anterior. Se sutura sobre el extensor largo del pulgar a nivel de la falange media.

36 TRANSFERENCIA DE BRAND PARA REPARAR LA OPOSICIÓN. Tendón del flexor superficial del anular. Túnel superficial a la apófisis unciforme del hueso ganchoso y los tabiques fibrosos. Se inserta proximal y distal a la articulación metacarpofalángica del pulgar.

37 BURKHALTER. Extensor propio del índice (EPI). Se saca del lado cubital y se transpone al extensor cubital del carpo.

38 Se extrae el tendón EPI en la región del pisiforme y se pasa por la palma hasta el pulgar. Se sutura en el abductor corto, cápsula y extensor largo del pulgar.

39 FLEXIÓN DE LA FALANGE PROXIMAL. TÉCNICAS DE BLOQUEO ESTÁTICO. MIKAIL. - Inserta hueso en el dorso de la cabeza del metacarpiano. HOWARD. - Crea una cuña en la cabeza y la desliza hacia la articulación produciendo bloqueo.

40 CAPSULODESIS DE ZANCOLLI. - Para deformidad en garra de los dedos. - La resección triangular se extiende hasta el lig. metacarpiano profundo - Colgajo volar avanza proximalmente y se ancla al metacarpiano.

41 PARÁLISIS MIXTAS.

42 PARÁLISIS MIXTAS. PARÁLISIS BAJA DE N. MEDIANO Y CUBITAL. (EN LA MUÑECA). Parálisis mixta más común. Pérdida completa de la sensibilidad palmar. Pérdida completa de los músculos intrínsecos. Mano en garra.

43 EXPLORACIÓN FÍSICA. PARÁLISIS MIXTAS. Aplanamiento del arco palmar. Hiperextensión de articulaciones MCF Hiperflexión de articulaciones IF prox. Retracciones cutáneas y articulares.

44 PARÁLISIS MIXTAS. REQUERIMENTOS BÁSICOS PARA RESTAURACIÓN. Mejorar la pinza con aductor del pulgar. Restaurar la abducción para la oposición. Reforzar pinza entre el pulgar e índice. Mejorar la flexión de las falanges proximales en coordinación con la MCF e IF. Recuperar el arco palmar. Restaurar área sensitiva para la pinza.

45 PARÁLISIS MIXTAS. PARÁLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y CUBITAL. (ENCIMA DEL CODO). Incapacidad para actividades de precisión. Pérdida total de sensibilidad palmar. Atrofia de pulpejos. Pérdida de la prensión.

46 PARÁLISIS MIXTAS.

47 PARÁLISIS MIXTAS. PARÁLISIS ALTA DE N. RADIAL Y CUBITAL. Permanece sensibilidad radio-palmar. Reconstrucción quirúrgica útil para mejorar la función. Rehabilitación difícil. Pocos tendones aptos para transferencia.

48 PARÁLISIS MIXTAS. PARÁLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y RADIAL. Se pierden los motores, excepto el cubital anterior. Las transferencias tendinosas son poco efectivas. Pérdida rango de movilidad de muñeca. Indicada artrodesis de la muñeca.

49 PARÁLISIS MIXTAS. Se suturan tendones de flexores profundos para ejercer fuerza en masa. El índice y el medio deben estar bajo tensión.