PATOLOGÍA DE MUÑECA Y MANO Tamara Fernández Santás Juan Manuel Varela Vázquez Francisco José Baña Sandá

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1 PATOLOGÍA DE MUÑECA Y MANO Tamara Fernández Santás Juan Manuel Varela Vázquez Francisco José Baña Sandá Ante cualquier tipo de traumatismo debemos tener en cuenta una serie de medidas de vital importancia para una buena atención sanitaria: Retirada de anillos, pulseras, relojes, así como despintar las uñas para comprobar el relleno capilar. Exploración neurovascular distal: la afectación nerviosa o vascular postraumática supone una prioridad. Inmovilización de la extremidad afecta. Medidas antiedema: elevación de la extremidad. Crioterapia (frío local). Analgesia: el paciente siempre es subsidiario de analgesia, pero debemos evitar la vía oral por si se requiriere una actitud quirúrgica ante la lesión, no demorando así los tiempos quirúrgicos. 1.PATOLOGÍA DE LA MUÑECA FRACTURA DE MUÑECA/RADIO DISTAL Afecta más frecuentemente a mujeres entre años por la mayor incidencia de osteoporosis. Paciente que acude tras un antecedente traumático y dolor en la región de la muñeca, que aumenta a nivel de las prominencias óseas de radio y cubito distal. Presentan tumefacción, hematoma y limitación funcional por el dolor, pudiendo coexistir deformidad o no. Se inmovilizará con un cabestrillo y se administrará analgesia im/iv. Remitir a centro hospitalario. FRACTURA DE ESCAFOIDES Mecanismo lesional Generalmente secundaria a traumatismos con la mano en extensión. Es la fractura más frecuente del carpo. Debe sospecharse ante dolor y tumefacción en la cara externa de la mu- 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias ñeca. La sensibilidad marcada a la palpación de la tabaquera anatómica sugiere este tipo de lesión pero no es diagnóstica. Suele incrementarse el dolor al realizar desviación cubital y pronación de la muñeca contra resistencia y al realizar una compresión axial de 1º y 2º metacarpianos. Se inmovilizará con un cabestrillo y se administrará analgesia im/iv. Remitir a centro hospitalario. Foto 1. Tabaquera anatómica. Foto 2. Exploración de dolor en tabaquera anatómica. Sospecha de fractura escafoides. GANGLIONES Son lesiones muy frecuentes en la región de la muñeca y mano. En muchos casos pueden presentar comunicación con una articulación del carpo o bien con una vaina tendinosa. Es común la fluctuación en su tamaño o bien la rotura del mismo ante un traumatismo. Suelen ser asintomáticos y suponer sólo un problema estético. ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN Definición Tenosinovitis del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (primera corredera extensora) que afecta más frecuentemente a mujeres de años por sobreuso. Paciente en edad laboral que acude por dolor en la cara lateral de la muñe- 2

3 ca, inflamación local y crepitación dolorosa a la palpación. Sin antecedente traumático. Prueba de Finkelstein: desviación cubital pasiva de la muñeca, combinada con la aducción y flexión de la articulación metacarpo-falángica del pulgar, desencadenará el dolor característico. 1. AINES, reposo, infiltraciones con corticoesteroides. Ortesis o férulas en el momento agudo. 2. Seguimiento por su médico de Atención Primaria. Ante casos refractarios al tratamiento conservador se remitirá al especialista de área. Foto 3. Test de Finkelstein-enfermedad de DeQuervain. 4.PATOLOGÍA DE LA MANO FRACTURA DE LOS METACARPIANOS Paciente que sufre antecedente traumático, con dolor y tumefacción en dorso de dicha prominencia ósea. Muy frecuente la fractura de 5º metacarpiano en pacientes que han dado un puñetazo ( fractura del boxeador ). Remitir a urgencias hospitalarias con cabestrillo, medidas antiedema y analgesia im/iv. 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias FRACTURA DE FALANGES Antecedente traumático y dolor y tumefacción a nivel de la falange afectada. 1. Si no existe deformidad y la movilidad articular se conserva, aunque sea dolorosa, el tratamiento puede realizarse desde Atención Primaria: -En fracturas de falange media y proximal no desplazadas, se mantendrá una sindactilia entre 3 y 4 semanas, analgesia y medidas antiedema (mano en alto-cabestrillo). Es importante la movilización precoz. -En fracturas de falange distal, se coloca una férula metálica, que se retirará a los días del traumatismo para evitar rigideces por inmovilización prolongada. Si existe hematoma subungueal se procederá a su evacuación. 2. Si existe deformidad y/o limitación de la movilidad debe ser remitido a urgencias hospitalarias para realización de prueba radiológica. PULGAR DEL GUARDABOSQUES, DEL ESQUIADOR Definición Consiste en la rotura del ligamento lateral cubital de la articulación metacarpo-falángica del pulgar tras un mecanismo de abducción forzada del mismo. Se trata de una lesión de una relevancia clínica importante pues su infravaloración producirá una subluxación progresiva con debilidad para la pinza del pulgar. Cursa con dolor difuso en la cara interna de la articulación, edema, hematoma y limitación funcional. Debemos buscar la presencia de un bostezo, comparando siempre con la laxitud del lado contralateral. Se inmovilizará con un cabestrillo y medidas antiedema y se administrará analgesia im/iv. Remitir a centro hospitalario para valoración radiográfica (pues en ocasiones puede asociar una fractura arrancamiento). 4

5 Foto 4. Exploración de ligamento lateral cubital. Pulgar del guardabosques DEDO EN MARTILLO Definición Se produce tras una flexión forzada de un dedo extendido originando una rotura de la inserción distal del tendón extensor (Tipo I) o una fractura arrancamiento de la falange (Tipo II). En las Tipo III existe más de un 20% de la superficie articular afecta con subluxación de la falange. A la exploración el paciente es incapaz de extender completamente la articulación interfalángica distal con caída de la punta. Inmovilización con una férula digital metálica. Remitir a centro hospitalario. En la mayoría de los casos las lesiones de tipo I y II se tratan conservadoramente con una férula en extensión (férula de Stack) durante 6 semanas. En el tipo III suele requerir reducción y considerar la reparación quirúrgica. Foto 5. Férula de Stack. 5

6 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias DEDO EN RESORTE Etiología Se origina por un engrosamiento de la vaina tendinosa fibrosa o por un engrosamiento nodular de un tendón flexor. Se caracteriza por una actitud en flexión del dedo (generalmente anular y meñique) y al intentar estirar los dedos, el dedo afecto se queda atrás y después, súbitamente se extiende. Puede palparse un engrosamiento nodular a la altura de la articulación metacarpo-falángica. 1. Reposo, AINES y ejercicios de estiramiento. Infiltración con corticoesteroides 2. Seguimiento por su médico de Atención Primaria. Si clínicamente persiste se remitirá a consultas de traumatología. LESIONES TENDINOSAS AGUDAS DE LOS DEDOS Ante una herida en un Servicio de Urgencias: Inspección y localización de las heridas Estado vascular distal a la lesión Exploración de la senbilidad Anestesia locorregional (perilesional o troncular). En muchos caso la movilidad del dedo puede verse comprometida por el componente álgico de la lesión, no existiendo lesión tendinosa. Lavado exhaustivo de la herida Exploración de la movilidad y de la lesión Lesión del tendón flexor profundo de los dedos Si sospechamos una lesión del tendón flexor profundo debemos explorarlo con la mano extendida y con extensión de la IFP, pidiendo al paciente que flexione la punta del dedo de modo activo y contra resistencia. Ante una lesión se perderá la capacidad de flexionar la falange distal. Lesión del tendón flexor superficial de los dedos Debemos sujetar todos los dedos en extensión completa excepto el dedo lesionado (para neutralizar el flexor profundo) y pedimos al paciente que realice una flexión del dedo a nivel de la IFP. Si el tendón está lesionado no podrá realizar esta flexión. 6

7 Lesión del tendón extensor de los dedos Dependiendo de la localización de la lesión se verán afectadas diferentes estructuras: Expansión Terminal: imposibilidad para extender la IFD mientras sujetamos la falange media. Origina una deformidad en martillo. Expansión Media: imposibilidad para la extensión de la IFP. Se explora sosteniendo el dedo en el borde de una mesa y pidiendo al paciente que estire el dedo. Ante una lesión será imposible la extensión y la IFD se pone rígida y se extiende. Expansión Proximal: actitud del dedo caído a nivel de la articulación MCF (con extensión de la IFP y la IFD) al extender los dedos, con imposibilidad para la extensión activa. Debemos tener en cuenta a la hora de la exploración de la herida que tanto el dedo índice como el meñique tienen un segundo tendón extensor propio. Foto 6. Exploración de flexor superficial Foto 7. Exploración de flexor profundo EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA DE LA MANO La inervación de la mano depende fundamentalmente de: Nervio mediano Responsable de la flexión y pronación de la muñeca; flexores de 1º, 2º y 3ºdedos; musculatura de la eminencia tenar y lumbricales laterales. La flexión de la IFD de 1º y 2º dedo depende de la rama interósea anterior (lesiones en el codo). Si se lesiona habrá una incapacidad para formar un círculo entre 1º y 2º dedo. Sensibilidad: zona palmar de 1º, 2º y 3º dedo y mitad radial de 4º dedo. También la zona dorsal hasta FP del 2º y 3º dedos. 7

8 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Nervio radial Inerva los músculos extensores y supinadores. Sensibilidad: inerva la cara radial y dorsal de la mano (1º, 2º y 3º dedos). Nervio cubital Inervación de los músculos de la eminecia hipotenar, interóseos (aproximación de los dedos), lumbricales mediales y el músculo aductor del pulgar (prueba de Froment: intentar sujetar un papel entre el pulgar y la cara lateral del 2º dedo. Si existe lesión, se realizará una flexión de la IF del pulgar para el agarre del papel). Sensibilidad: cara palmar de 4º y 5º dedos. Cara dorsal de 4º y 5º dedos hasta la FP (depende de la rama dorsal del cubital que es proximal a la muñeca). Foto 8. Distribución nervios mano palma Foto 9. Distribución nervios mano dorso Foto 10. Pinza normal Foto 11. Prueba de Froment 8

9 BIBLIOGRAFÍA McRae R. práctico de fracturas. 3ª ed. Madrid. Mc Graw-Hill-Interamericana;1996. p Granero Xiberta J. Manual de Exploración física del aparato locomotor. Madrid. Medical&Marketing communictions; p Delgado Martínez AD. Cirugía ortopédica y traumatología. Madrid. Médica Interamericana; Green s. Cirugía de la mano. 5ª ed. Madrid. Marbán;2007. p