GUÍA CLÍNICA DE MANEJO 205 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN URGENCIAS Obra considerada de interés científico por SEMES
RIESGO DE ETV PACIENTES MÉDICOS HOSPITALIZADOS ESCALA DE PADUA Cáncer activo ETV previa (excepto superficial) Movilidad reducida Trombofilia Cirugía o trauma ( mes) Edad 70años Insuficiencia aguda/enfermedad reumatológica Obesidad (IMC 30) Tratamiento hormonal ALTO RIESGO ETV (Tromboprofilaxis) 4 puntos Puntos 3 2 TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS FÁRMACOS Tinzaparina: 3.500-4.500 UI/24h Bemiparina: 2.500-3.500 UI/24h Enoxaparina: 20-40 mg/24h Dalteparina: 2.500-5.000 UI/24h Fondaparinux: 2,5 mg/24h Nadroparina: 2.850-3.800 UI/24h *Insuficiencia renal: tinzaparina (no ajuste hasta ACR<20) *AOAD: misma eficacia con más riesgo de sangrado en profilaxis pacientes médicos DURACIÓN Mantener mientras dura la inmovilización o la estancia hospitalaria. Valorar mantener más tiempo si persiste inmovilización total, edad >75 años y mujeres. CONTRAINDICACIONES Hemorragia activa Traumatismo grave cráneo/médula con hemorragia a Permitido tromboprofilaxis con fondaparinux Trombocitopenia por heparina a Punción lumbar (4-2h) Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 202;4:e49S-e494S. Análisis de la concordancia entre las escalas de valoración del riesgo de enfermedad. tromboembólica venosa utilizadas en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias. 204;26:349-53.
TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO Lesiones aisladas de EEII no quirúrgicas que requieren inmovilización ACCP 202* Los pacientes con lesiones aisladas por debajo de la rodilla (con excepción de la rotura del tendón de Aquiles) no deberían requerir de forma sistemática tromboprofilaxis farmacológica y se debería valorar la existencia de otros factores de riesgo. PRETEMED 2007** Se recomienda profilaxis con HBPM en el traumatismo del miembro inferior no quirúrgico con fractura. Se sugiere profilaxis con HBPM en lesiones sin fractura. SECOT 203*** Pacientes sin lesión ósea y menores de 40 años, si no presentan ningún otro factor de riesgo, las medidas físicas serían la única profilaxis recomendada. Las HBPM constituyen una manera eficaz y segura de prevenir la ETV. *Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 202; 4 (Suppl): e278s-e325s. ** Medrano FJ, et al. Guía PRETEMED 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI; 2007. Disponible en: http://www.sademi.com/actividades/ publicaciones/guia_medica_pretemed_2007.pdf. Último acceso Marzo de 204. ***Ruiz M, et al. GUÍA SECOT DE TROMBOEMBOLISMO. Grupo de Estudio de Tromboembolismo de la SECOT 203 (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología). Disponible en: http://www.secot.es/publicaciones.php. Último acceso Enero 205.
ESCALA DE PROBABILIDAD CLINICA DE TVP ESCALA DE WELLS PARA TVP Cáncer activo (con tratamiento en curso, o en los 6 meses anteriores o tratamiento paliativo) Parálisis, paresia o inmovilización con escayola de la extremidad inferior Estancia en la cama de más de 3 días o cirugía mayor en las cuatro semanas anteriores Hipersensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Edema de todo el miembro inferior Pantorrilla hinchada en más de 3 cm en comparación con la pierna asintomática (medida 0 cm por debajo de la tuberosidad tibial) Edema con prurito (mayor en la pierna sintomática) Venas colaterales superficiales (no varices) Diagnóstico alternativo tan probable o más que el de una trombosis profunda Puntos -2 BAJA: 0 INTERMEDIA: -2 ALTA: 3 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TVP Probabilidad baja/intermedia de TVP Probabilidad alta de TVP Dímero D Eco-doppler Normal Elevado Negativo Positivo Descarta TVP Repetir Eco en 7-0 días Diagnóstico de TVP
TRATAMIENTO TVP HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o. ALTA PRECOZ si buenas circunstancias sociales Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz Deambulación temprana (evitar reposo en cama desde el inicio) Medias de compresión ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP ESCALA DE WELLS simplificada Diagnóstico alternativo menos probable que EP Signos y síntomas de TVP ETV previa Frecuencia cardíaca 00/min. Inmovilización ( 3 días) o cirugía (4 semanas previas) Cáncer (activo o 6 meses previos) Hemoptisis Puntos 0- EP improbable 2 EP probable ESCALA REVISADA DE GINEBRA simplificada FACTORES DE RIESGO Edad >65 años ETV previa Cirugía con anestesia general/trauma mes Cáncer activo/curado año SÍNTOMAS Dolor EEII unilateral Hemoptisis SIGNOS CLÍNICOS Frecuencia cardíaca 75-94/min. 95/min. Dolor palpación EEII + edema unilateral Puntos 2 BAJA: 0- INTERMEDIA: 2-4 ALTA: 5 0-2 EP improbable 3 EP probable
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP SEGÚN RIESGO Sospecha EP NO alto riesgo Sospecha EP ALTO RIESGO (shock, hipertensión) Probabilidad pre-test baja-intermedia o EP improbable Dímero D Probabilidad pre-test alta o EP probable TC disponible inmediatamente NO Ecocardiograma Sobrecarga VD SI Normal Elevado NO SI Angio-TC Angio-TC Negativo Positivo Positivo Negativo No tratamiento de EP TRATAMIENTO de EP TRATAMIENTO Trombolisis Embolectomía Investigar otras causas Trombolisis/embolectomía no justificada ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP EN EMBARAZADAS SOSPECHA EP ECO-DOPPLER NO TVP Gammagrafía V/P o Angio-TC TVP DIAGNÓSTICO DE EP Gammagrafía pulmonar: mayor radiación fetal pero de elección en embarazadas si radiografía de tórax normal. En general, alternativa al angiotc cuando no disponible, alergia a contrastes yodados y algunos casos de insuficiencia renal. Dímero D: Aumenta con las semanas de gestación. Tratamiento ETV en gestación: HBPM durante todo el embarazo.
ESCALA DE RIESGO PRONÓSTICO DE EP PESI simplificada Puntos Edad >80 años Historia de cáncer Historia de insuficiencia cardíaca o EPOC Frecuencia cardíaca 0/min TAS <00 mmhg Saturación de oxígeno <90% BAJO RIESGO: 0 puntos NO BAJO RIESGO: punto ALGORITMO TERAPÉUTICO DE EP SEGÚN RIESGO Shock/hipotensión (TAS<90)? SI NO Valorar riesgo clínico (PESIs) PESIs RIESGO INTERMEDIO PESIs =0 Disfunción VD (eco o TC) Biomarcadores (Troponina I o T/NT-proBNP o BNP) elevados Ambas positivas Ambas negativas o sólo una positiva ALTO RIESGO Trombolisis primaria RIESGO INTERMEDIO-ALTO HNF y valorar trombolisis de rescate RIESGO INTERMEDIO-BAJO HBPM/ AOAD UCI Valorar UCI Hospitalización convencional BAJO RIESGO HBPM/ AOAD Valorar alta precoz/ Hospitalización domiciliaria / UCE
TRATAMIENTO EP HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o. Iniciar a la espera de pruebas si probabilidad clínica alta* HNF de elección en: EP alto riesgo o alto riesgo de sangrado Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz, en caso de HBPM *Si probabilidad clínica intermedia: iniciar anticoagulación si prueba diagnóstica se demora más de 6h. INDICACIONES FIBRINOLISIS (r-tpa 00 mg en 2 h vía periférica) EP de alto riesgo por Shock o Hipotensión (TAS <90 mmhg) sin alto riesgo de sangrado Valorar si EP de riesgo intermedio-alto con bajo riesgo de sangrado y/o: Signos clínicos de inestabilización hemodinámica y respiratoria (descenso TAS, taquicardia, hipoxemia, mala perfusión tisular) que obliguen a escalada terapéutica a pesar de tratamiento inicial correcto +/- Troponina, NT-proBNP o HFABP elevados, disfunción/ dilatación ventrículo derecho (ECG, ecocardiograma, TC) Valorar embolectomía en caso de contraindicación o fracaso de trombolisis con hipotensión INDICACIONES FILTRO VENA CAVA INFERIOR EP/TVP proximal agudos en los que esté contraindicada la anticoagulación. Introducir anticoagulación si se resuelve la contraindicación. Siempre que sea posible filtro recuperable.
FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO* Factores de riesgo Edad >65 años Edad >75 años Antecedentes de hemorragia Cáncer activo Cáncer metastásico Insuficiencia renal <30 Insuficiencia hepática INR >,5 Trombocitopenia <50.000 plaquetas Antecedentes de ictus Diabetes Anemia severa Tratamiento antiagregante Control anticoagulante deficiente Comorbilidad o situación funcional reducida Cirugía reciente Caídas frecuentes Abuso de Alcohol Interpretación del riesgo Riesgo: ningún factor Riesgo moderado: factor Riesgo alto: 2 o más factores
Absolutas Mayores Menores* CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIÓN Hemorragia activa grave (especialmente intracraneal, pero también hemorragia digestiva por ulcus o neoplasia) Plaquetopenia inducida por HBPM / HNF Hemorragia intracraneal reciente (3 meses) Aneurisma intracraneal y cirugía sobre el sistema nervioso central Endocarditis séptica Retinopatía hemorrágica reciente Hipertensión arterial grave no controlada Coagulopatía grave, congénita (hemofilia, enfermedad de von Willebrand) y/o adquirida (coagulación intravascular diseminada [CID]) Gestación y lactancia (sólo para los anticoagulantes orales, las HBPM están permitidas) Problemática psicosocial Insuficiencia renal crónica Traumatismo craneo-encefálico (3-4 semanas previas) Cirugía reciente Ulcus péptico activo Cirrosis hepática con varices esofágicas Enfermedad inflamatoria intestinal Coagulopatía menor (trombopenia de 50 a 00.000 o ratios TP/TTPa de,3 a,5), edad superior a 85 años *En la mayoría de los casos de contraindicaciones menores no se rechaza la anticoagulación CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS Mayores Enfermedad estructural intracraneal Ictus hemorrágico previo Ictus isquémico en los 3 meses previos Sangrado activo Cirugía cerebral o espinal reciente Traumatismo con fractura craneal reciente Diátesis hemorrágica Relativas TAS >80 mmhg/tad >0 mmhg Sangrado reciente no intracraneal Cirugía/procedimiento invasivo reciente Ictus isquémico hace más de 3 meses Terapia anticoagulante RCP traumática Pericarditis/derrame pericárdico Embarazo Edad >75 años Sexo femenino/raza negra/bajo peso Retinopatía diabética
TRATAMIENTO ETV EN SITUACIONES ESPECIALES ETV EN PACIENTES CON CÁNCER HBPM a largo plazo (NO paso a anticoagulantes orales) Estudios con: tinzaparina, dalteparina y enoxaparina. Sólo tinzaparina y dalteparina tienen esta indicación en ficha técnica ETV EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Tinzaparina no requiere ajuste hasta ACR <20 ml/min Rivaroxaban/Apixaban no requiere ajuste hasta ACR <5 ml/min Resto de HBPM: ajuste en función de ACR (no estudios disponibles) TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL ( 5 cm) Fondaparinux o HBPM a dosis profilácticas durante 45 días Realizar ecografía-doppler para descartar TVP asociada TROMBOSIS VENAS HEPÁTICAS/ESPLÉNICA/PORTA/MESENTÉRICA *No existen escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas Indicada la anticoagulación si es SINTOMÁTICA ETV INCIDENTAL Manejo terapéutico igual que la ETV sintomática
POSOLOGÍA ANTICOAGULANTES en tratamiento ETV ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL (DOSIS) HNF Tinzaparina Enoxaparina Bemiparina Fondaparinux Dalteparina Nadroparina 8UI/kg/h (bolo 80UI/kg) 75 UI/kg/día mg/kg/2 h ó,5 mg/kg/día 5 UI/kg/día 5-0 mg/día (según peso) 200 UI/kg/día 7 UI/kg/día ANTICOAGULACIÓN ORAL (DOSIS) Acenocumarol AOAD* (no requiere control) Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Edoxaban** INR 2,0-3,0 (solapar con HBPM al inicio del tratamiento) 20 mg/día (5 mg/2 h primeras 3 semanas). Desde el inicio Si alto riesgo hemorragia: 5mg/día 5 mg/2 horas (0 mg/2 h primeros 7 días). Desde el inicio 50 mg/2 horas. Requiere HBPM los primeros 5 días 60 mg/24 h (30 mg/24 h si ACR 5-50 ml/min o peso 60 kg o inhibidores gp-p). Requiere HBPM los primeros 5 días *Anticoagulantes Orales de Acción Directa **Pendiente aprobación Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 203;49:534-47. 204 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 204;35:3033-69. Con la colaboración de: