Trombo profilaxis en el Paciente Quirúrgico CLINICA MEDICA C PROFESOR DR JUAN ALONSO Dra Lila Borràs Asistente Clinica Medica C
BENEFICIO CLINICO NETO SANGRADO TROMBOSIS
Que situaciones aumentan el riesgo de ETEV en el paciente quirúrgico? n Duración y tiempo anestésico-quirúrgico: n Mayor 90min n Mayor 60min si involucra pelvis o miembros n Enf. aguda inflamatoria o intraabdominal. n Reducción significativa de la movilidad. n Al menos un factor de riesgo para ETEV.
Factores de riesgo para ETEV n Cáncer en actividad o bajo tratamiento. n Edad>60 años. n Admisión en cuidados críticos. n Deshidratación. n Trombofilias conocidas. n IMC>30Kg /m2. n Una o más comorbilidades medicas significativas. n Historia personal o familiar (1er grado) de ETEV. n Terapia de reemplazo hormonal. n Terapia anticonceptiva con estrógenos. n Venas varicosas con flebitis. n Embarazo y 6 semanas post parto.
Criterios de exclusión para trombo n Sangrado activo. profilaxis. n Desordenes hemorrágicos congénitos o adquiridos. n Uso concomitante de anticoagulantes. n PL / anestesia epidural o espinal en las 4hs previas o si se planifica colocar el catéter en las próximas 12hs. n Accidente cerebro vascular hemorrágico. n Trombocitopenia (<75mil/mm3) n Hipertensión descontrolada (>230/120mmHg)
ncomo evaluamos el Riesgo?
Score de Caprini
Score de Caprini total riesgo Incidencia de ETEV Regimen de profilaxis O- 1 bajo 2 % Deambulacion precoz 2 moderado 10-20 % Deambulacion o enoxaparina 3-4 alto 20-40 % Deambulacion y/o enoxaparina 5 Muy alto 40-80 % Deambulación y enoxaparina
ALERTA ESCRITO nice
ALERTA ESCRITO 1º Julio 2010 al 31 Diciembre 2011 Se aplico el protocolo a 1380 ingresados, 84% del total de pacientes. Edad: entre15 y 94 años. Mediana:62 años. Sexo:48% femenino y 52% masculino. 51% sala de medicina general.
ALERTA ESCRITO RESULTADOS 271 pacientes - 20 % del total - 37% de aquellos que tenían indicación de profilaxis farmacológica, no la estaban recibiendo, lo que traduce el valor del alerta escrito.
Que situaciones aumentan el riesgo de ETEV en el paciente quirúrgico? n Duración y tiempo anestésico-quirúrgico: n Mayor 90min n Mayor 60min si involucra pelvis o miembros n Enf. aguda inflamatoria o intraabdominal. n Reducción significativa de la movilidad. n Al menos un factor de riesgo para ETEV.
Tipo de Cirugía Riesgo Sangrado Mayor Aumento del riesgo de ETEV Gastrointestinal Alto 2% Cirugía x càncer Ginecológica (excluye cesárea) TVP 24% TEP 1% uso previo Anticoagulantes Uso de AAS Cirugía de urgencia TVP 16% 4% Cirugía Oncológicas TEP 1% Terapia hormonal
Tipo de Cirugía Riesgo Sangrado mayor Urológica Cáncer pélvico Cirugía Renal TVP 10% TEP 1% Aumenta el riesgo de ETEV 4% Venas renales en desembocadura de Cava Laparoscópica Vascular ALTO Heparina intraoperatoria Antiplaquetari os y ACO Neumoperitone o > duración Añosos con disminución movilidad Limitación med Mecánicas
Recomendaciones n Profilaxis mecánica desde ingreso hasta recuperar movilidad n Iniciar tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con bajo riesgo de sangrado mayor y alto riesgo de ETEV (fondaparinux HBPM, HNF en IR) n Duración hasta deambulación (entre 5 y 7 días) n Hasta 28 días en cirugía abdominopelvica por Cáncer
Cuando comenzar trombo profilaxis farmacológica? n Previa discusión con el cirujano que realizo la intervención n Inicio de trombo profilaxis mínimo 2-4 horas después de retirado catéter peridural (riesgo de hematoma es mayor en las primeras 4 horas posteriores a retirar el catéter)
12hs Riesgo Score ingreso Riesgo Score mecánicas farmacológicas 5-7 días Cancer 28 dias CIRUGIA
Neurocirugía n Cirugía de cráneo o espinal n Procedimientos neuroendovasculares n Riesgo sin tromboprofilaxis: MUY ALTO RIESGO TVP 20% n Sangrado Mayor 4% n Factores que pueden aumentar riesgo de ETEV n injuria cerebral o espinal severa n tumores benignos, malignos y hemorragia cerebral uso de altas dosis de corticoides n cirugía prolongada
Neurocirugía Recomendaciones n Pacientes con riesgo aumentado de ETEV: n Medidas mecánicas al ingreso hasta deambulación. n Iniciar medidas farmacológicas en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HBPM o HNF). n Continuar hasta deambulación n No usar tromboprofilaxis farmacológica hasta resolución o estabilidad en: n Malformación vascular craneal o espinal n Trauma agudo n Hemorragia no traumática hasta conseguir su resolución
Jornadas multidisciplinarias de Tromboprofilaxis en paciente Neuroquirurgico. Mayo 2011 Clínica Medica C. n 1) Medidas mecánicas. n 2) Discutir oportunidad del comienzo de tromboprofilaxis farmacológica con cirujano tratante n 2) Añadir profilaxis farmacológica en pacientes con bajo riesgo de sangrado n 3) Tener en cuenta factores individuales del paciente
Cirugía Ortopédica MUY ALTO RIESGO Recomendación: Trombo profilaxis farmacológica de rutina en Reemplazo electivo de cadera y rodilla HBPM, Fondaparinoux, Nuevos Anticoagulantes orales.
Cirugía electiva de cadera o rodilla Rivaroxaban n 10mg vía oral una vez al día n La dosis inicial 6 a 10 hs luego de la intervención quirúrgica n Debe administrarse como mínimo 6 hs de retirado un catéter peridural n Cirugía mayor de cadera : 5 semanas n Cirugía mayor de rodilla : 2 semanas.
Uso de Dabigatran ARTROPLASTIA DE CADERA n n n DIA 1 o día de la cirugía 110 mg dentro de las 4 hs del postoperatorio Hemostasia asegurada Día 2 : 220 mg por 28 a 35 días. ARTROPLASTIA DE RODILLA: Día 1 de la cirugía 110 mg luego 220 mg día por 10 días n n n n Se debe disminuir la dosis a 150 mg/día si: a) clearance de crea de 30 a 50 ml/min. B) En pacientes en tratamiento con Amiodarona o Verapamilo C)>de 75 años