PROCEDIMIENTO Código: Versión: 3 Entrada en vigor: 14/ 05/2013 NOMBRE ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Grupo II Coordinadora: Cristina Blázquez Villacastin Subcomité de procedimientos y protocolos de Enfermería Presidente: Rafael de Fresno Cerezo América Hernández Valiño DEPARTAMENTO UMID 3100 Farmacia Dirección de Enfermería CARGO Enfermera Jefe de Unidad Directora de Enfermería FECHA 26/febrero/2013 04/abril/2013 14/abril/2013 FIRMA
Página 2 de 15 INDICE Pág 1.-OBJETIVO... 3 2.-ÁMBITO DE APLICACIÓN... 3 3.-DEFINICIONES... 3 4.-REFERENCIAS... 4 5.-PROCEDIMIENTO... 4 5.1.- Precauciones... 4 5.2.- Preparación del material... 5 5.3.-Preparación del paciente... 6 5.4.-Técnica... 6 5.4.1- Nebulizador neumático... 6 5.4.2.- Inhalador en cartucho presurizado o de dosis medida (pmdi).... 7 5.4.3.- Inhaladores de polvo seco (DPI)... 9 5.5.-Observaciones... 11 5.6.-Educación... 12 5.7.-Registro del procedimiento... 12 5.8.-Cuidados posteriores... 12 6.-BIBLIOGRAFÍA... 13 7.-REVISIÓN Y EVALUACIÓN... 14 8.-ANEXOS... 14 Anexo I: Miembros del grupo y responsabilidades.... 14
Página 3 de 15 1.-OBJETIVO Preparar y administrar adecuadamente la medicación prescrita por vía inhalatoria. 2.-ÁMBITO DE APLICACIÓN General. 3.-DEFINICIONES Aerosolterapia: Es un método de tratamiento basado en la administración de sustancias, en forma de aerosol, por vía inhalatoria que ofrece la posibilidad de utilizar fármacos en dosis muy pequeñas y hacerlos llegar casi exclusivamente al lugar donde van a desarrollar su acción (1). Nebulizador: dispositivo encargado de convertir soluciones o suspensiones en aerosoles de un tamaño tal, que puedan ser inhalados y depositados en las vías respiratorias bajas. Pueden ser nebulizadores neumáticos o jet (hospital), ultrasónicos o de malla. Pueden utilizar como fuente de energía un compresor mecánico de aire o un gas comprimido (aire u oxígeno). Nebulizador neumático o jet: se compone de una cámara de nebulización (esto es, el nebulizador propiamente dicho), donde se introduce el líquido a nebulizar, y una fuente de energía (aire u oxígeno) necesaria para hacer funcionar el nebulizador. Para inhalar el aerosol de la cámara de nebulización, se precisa una interfase (pieza bucal, mascarilla nasobucal, conexión en T a tráquea, mascarilla traqueal, horquilla nasal). Inhalador en cartucho presurizado o de dosis medida (pmdi): Dispositivo cuyo funcionamiento se basa en la producción de aerosolización utilizando un gas a alta presión como propelente del fármaco. Requiere de coordinación entre la pulsión del dispositivo y la inspiración. Proporcionan una cantidad fija de medicamento. Inhalador de polvo seco (DPI): Se trata de un dispositivo en el que el propio flujo inspiratorio generado por el paciente es el que arrastra y/o provoca fragmentación de las partículas del fármaco micronizado. Existen diferentes sistemas de administración,
Página 4 de 15 monodosis y multidosis y tienen contador de las dosis administradas o de las que quedan en el dispositivo. Cámara espaciadora o de inhalación: Son recipientes que se conectan al inhalador en cartucho presurizado, donde en su interior se pulveriza la nube de aerosolización, provocando enlentecimiento del flujo del aerosol, disminuyendo así el impacto sobre la orofaringe. Poseen una válvula unidireccional en su boquilla, lo que permite la inspiración de aire de la cámara por el paciente pero no la espiración dentro de la cámara. 4.-REFERENCIAS PG-ENF-01. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Guía de buenas prácticas para la Prevención y Control de la Infección Nosocomial. 2007. 5.-PROCEDIMIENTO 5.1.- Precauciones Si se va a utilizar nebulizador con fuente de oxígeno, no poner en contacto el material con grasas y aceites, ya que el oxígeno es un comburente enérgico. Comprobar la dosis y el medicamento prescrito. Verificar que no existen alergias al medicamento a administrar. Facilitar una cámara de inhalación a los pacientes que tengan dificultad para realizar la técnica.
Página 5 de 15 Colaborar con el paciente en la realización de la técnica en función de su autonomía. Si se administra más de un inhalador se debe hacer en el siguiente orden: 1º. Broncodilatadores: Salmeterol (Beglan, Betamican, Serevent Inaspir), Salbutamol (Ventolin), Terbutalina (Terbasmin). 2º. Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio (Atrovent). 3º. Corticoides: Propionato de fluticasona (Flixotide, Inalacor, Trialona), Budesonida (Pulmicor). Esta secuencia permitirá la apertura del bronquio y que la medicación administrada sea más efectiva. En pacientes que requieren la administración en nebulizador del salbutamol (Ventolin) y bromuro de ipratropio (Atrovent), se recomiendan asociarlos en la misma cazoleta ya que tienen mayor efecto que el de ambos de forma aislada. También se puede asociar budesonida con terbutalina, salbutamol, fenoterol, acetilcisteína, cromoglicato y con bromuro de ipratropio (2, 3). Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación. 5.2.- Preparación del material Para Nebulizador neumático con oxígeno como fuente de energía Fuente de oxígeno Caudalímetro y conexión caudalímetro-alargadera. Equipo de nebulización: mascarilla o boquilla, cámara de nebulización y alargadera. Medicación a administrar. Suero fisiológico 0,9% o agua bidestilada estéril.de 10 cc. en monodosis Jeringa de 5 cc. Para inhalación Inhalador (autodosificador). Cámara de inhalación (si precisa).
Página 6 de 15 5.3.-Preparación del paciente Identificar al paciente según PT-IDEN-01. Explicar al paciente la técnica que se le va a realizar. Colocar al paciente incorporado o semincorporado para permitir la máxima expansión torácica. 5.4.-Técnica 5.4.1- Nebulizador neumático Realizar higiene de manos según PD-GEN-105. Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno. Preparar el fármaco en forma líquida para obtener un volumen de llenado de 4-5 ml (1). Conectar la mascarilla o la boquilla. Unir el nebulizador al caudalímetro por medio de la alargadera y la conexión adecuada. Abrir el caudalímetro entre 4/5 litros/minuto comprobando la salida de vapor. Colocar la mascarilla o boquilla en la boca del paciente. Comprobar que el nebulizador está en posición vertical. Pedir al paciente que inspire con lentitud, profunda y uniformemente a través de la boca. Retirar la nebulización cuando se observe la finalización de la solución. Administración del nebulizador al paciente ventilado mecánicamente: Higiene de manos según PD-GEN-105. Preparar el fármaco en forma líquida, diluyéndolo 4-5 ml. de suero fisiológico (1). Retirar el higroscopio (nariz artificial). Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexión en Y. Conectar el accesorio de nebulización al ventilador y a la cazoleta nebulizadora.
Página 7 de 15 Iniciar la nebulización Una vez finalizada la nebulización retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ventilador. Restaurar el higroscopio (nariz artificial). Nebulizador ultrasónico en el paciente ventilado mecánicamente (3). Introducir agua bidestilada, según los límites marcados, en el recipiente nebulizador. Preparar el fármaco en forma líquida diluyéndolo en 5-10 ml. Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexión en Y de la tubuladura a la cazoleta. Nebulizar el fármaco. 5.4.2.- Inhalador en cartucho presurizado o de dosis medida (pmdi). Convencional Autohaler Inhalador presurizado convencional Higiene de manos según PD-GEN-105. Si se utiliza por primera vez el envase se tiene que comprobar su funcionamiento realizando 2-4 pulsaciones para asegurarse de que sale el producto. Si no se ha usado durante 7 días o más se aconseja hacer 2 pulsaciones antes de su uso.
Página 8 de 15 Sostener el inhalador entre los dedos índice y pulgar en posición vertical (con la boquilla en la parte inferior) y agitar vigorosamente. Destapar el cartucho. Indicar al paciente que expulse el aire lentamente. Colocar la boquilla entre los dientes (sin morderlo), cerrando los labios sobre el dispositivo, con la lengua en el suelo de la boca. Una vez iniciada la inspiración presionar el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Es muy importante que se efectúe la pulsación después de haber iniciado la inspiración. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiración al menos durante 10 segundos. Si necesita otra dosis de este u otro aerosol esperar al menos 1 minuto y repetir los pasos anteriores. Al acabar, poner siempre la cubierta protectora. Inhalador presurizado sistema Autohaler Higiene de manos. Sostener el inhalador en posición vertical en forma de L y agitarlo vigorosamente. Retirar la cubierta protectora. Cargar la dosis elevando la palanca de la parte superior del dispositivo. Indicar al paciente que expulse el aire lenta y profundamente. Rodear la boquilla del inhalador firmemente con los labios con la lengua en el suelo de la boca, comprobando que no se tapa con la mano las ranuras de la parte inferior. Comenzar a tomar aire por la boca, cuando se oiga un chasquido habrá tomado toda la dosis, pero deberá seguir tomando aire. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiración al menos durante 10 segundos. Si necesita otra dosis de este u otro aerosol esperar al menos 1 minuto y repetir los pasos anteriores.
Página 9 de 15 Al acabar, poner siempre la cubierta protectora, después de haber bajado el la palanca de la parte superior del dispositivo. Utilización del pmdi en el paciente sometido a ventilación mecánica Higiene de manos. Retirar el higroscopio (nariz artificial) del circuito externo del ventilador mecánico. Conectar la cámara espaciadora entre el circuito inspiratorio y la conexión en Y. Destapar el cartucho, agitar y conectarlo a la válvula unidireccional de la cámara. Administrar cada inhalación, justo antes de iniciar el ciclo inspiratorio. Retirar la cámara espaciadora. Restituir el higroscopio al circuito. 5.4.3.- Inhaladores de polvo seco (DPI) (3) Higiene de manos según PD-GEN-105. Quitar la tapa de la pieza bucal y abrir el dispensador. Cargar el DPI: se hará de forma diferente dependiendo del dispositivo: Sistema Handihaler Rotahaler (monodosis) o Abrir el inhalador levantando la boquilla. o Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador. o Con la boquilla hacia arriba apretar el pulsador hasta el fondo (se rompe la cápsula y la sustancia activa está lista para ser inhalada). Sistema Turbuhaler (multidosis) o Retirar la cubierta protectora. o Sujetar el inhalador en posición vertical. o Cargar la dosis moviendo la rosca inferior primero a la derecha y luego a la izquierda, hasta oír un clic. Sistema Accuhaler (multidosis) o Deslizar el protector de la pieza bucal.
Página 10 de 15 o Pulsar (apretar) el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope. Vaciar los pulmones evitando exhalar dentro de la pieza bucal. Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios y evitando que la lengua la obstruya. Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio tan profundo y fuerte como pueda y durante el máximo tiempo posible. Parar la inhalación sólo después de llenar los pulmones completamente. Retirar el DPI de la boca sin exhalar dentro de él. Aguantar la respiración al menos 8 a 10 segundos o tanto como sea posible cuando se complete la inhalación (4). Cerrar el DPI. Inhaladores de polvo monodosis Sistema Handihaler Inhaladores de polvo multidosis Sistema Accuhaler Sistema Turbuhaler
Página 11 de 15 5.5.-Observaciones Si se dispone de aire como gas generador de nebulización, se recomienda la utilización del mismo, si no lo contraindica la prescripción médica, y sin necesidad de interrumpir la administración de oxigenoterapia pautada. En pacientes con patología respiratoria crónica con retención carbónica, al utilizar O2 como gas generador de nebulización, tener especial atención en el tiempo de administración y en el flujo utilizado. Los inhaladores de polvo seco no requieren coordinar la inspiración con una pulsión para aplicar el aerosol, no se pueden aplicar si el paciente no colabora y es necesario un flujo y volumen inspiratorios adecuados para que el aerosol sea inhalado de forma eficaz, sobre todo en los sistemas Turbuhaler y Handihaler. Utilizar guantes si se va a tener contacto con secreciones respiratorias u objetos contaminados por las mismas. Usar para la nebulización líquidos estériles y administrarlos de forma aséptica. Vigilar que el micronebulizador contenga líquido mientras dura el tratamiento. Como sistema de soporte para mejorar la eficacia de los inhaladores presurizados se pueden utilizan las cámaras espaciadoras, siendo necesarias en niños y en adultos con problemas para la coordinación de la pulsación o disparo dentro ya de la inspiración y la ejecución de una apnea postinhalatoria. La toma de la medicación por vía inhalatoria no es fácil y exige ejecutar una secuencia de pasos cuya realización puede plantear dificultades a determinados pacientes. En población pediátrica, el grado de adecuación de la técnica depende de la edad, mientras que en los ancianos guarda relación con el nivel de las funciones cognitivas. Comprobar y valorar la correcta ejecución de la técnica para administrar el inhalador por el paciente, informando al facultativo de las dificultades detectadas.
Página 12 de 15 5.6.-Educación Mostrar al paciente todo el equipo, explicándole cada una de las partes del mismo. Explicarle la forma correcta de tomar el aerosol realizando feedback para comprobar que ha comprendido la técnica y que sabe ponerla en práctica. Advertir al paciente que es imprescindible que respire por la boca. En los inhaladores de polvo seco, no debe nunca soplar o exhalar cerca de la boquilla. Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la sesión de aerosolterapia. Instruir al paciente para que conozca cuando el inhalador está agotado y debe ser repuesto. Adiestrarle, si puede realizarlo, en la correcta limpieza del equipo (lavado con agua y jabón, aclarado abundante y secado escrupuloso). 5.7.-Registro del procedimiento Registrar en la hoja de medicación tipo y cantidad de medicamento, su dilución, y la hora de administración prescrita. Registrar en el plan de cuidados la programación de aerosolterapia, utilización de nebulizador, mascarilla, boquilla etc. Registrar en las observaciones de enfermería la tolerancia y adaptación del paciente al tratamiento y el conocimiento de la técnica. 5.8.-Cuidados posteriores Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritación cutánea. Enjuagar la boca tras la administración, fundamentalmente si se usan corticoides para evitar la irritación orofaringea y candidiasis. Vigilar puntos de presión y aparición de lesiones en el caso de utilizar mascarilla. Detectar tolerancia al fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias).
Página 13 de 15 En tratamientos largos desechar y sustituir los nebulizadores cada 5 días y cuando el material esté deteriorado. Entre tratamientos del mismo paciente, limpiar los nebulizadores, mascarillas y pipas con detergente y aclarar con agua (existe recomendación de realizar desinfección de alto nivel si es posible), secar cuidadosamente, evitando materiales que dejen residuos y guardar en bolsa de papel o plástico no cerrada herméticamente. La limpieza de los cartuchos presurizados debe realizarse extrayendo el cartucho y limpiando con agua y detergente suave el contenedor de plástico y enjuagándolo abundantemente para posteriormente secarlo con cuidado (evitar que quede agua en la base de la válvula), situando de nuevo el cartucho en el contenedor. Los dispositivos de polvo seco nunca deben de limpiarse con agua, sino con un paño sin pelusa o papel seco. Las cámaras deben ser de uso individual, por lo que para su higiene bastaría la limpieza manual con agua y detergente suave (sin frotar) con lavado mensual o semanal, según el uso de la cámara, esporádico o intensivo (3). 6.-BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez Hermosa JL, Serrano Rebollo JC, Cobos Ceballos MJ, Calle Rubio M. Medidas preventivas de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos respiratorios.en: José Blanquer Olivas J, Gimeno Peribáñez MA. Medidas preventivas para el control de las enfermedades respiratorias y de trasmisión aérea. Manual SEPAR de procedimientos. Madrid: respira-fundación española del pulmón-separ; 2010. p. 32-47 2. Vademecum.Ficha técnica de Bromuro de Ipatropio. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-ipratropio+bromuro-r03bb01 3. Calle Rubio M, Molina París J, Plaza Moral V, Quirce Gancedo S, Sanchís Aldás J, Viejo Bañuelos L. Terapia inhalada. Teoría y práctica. Madrid: Equalmás 5, S. L. 2010. 4. Melani A. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta Biomed 2007; 78: 233-245.
Página 14 de 15 5. Rodríguez Caravaca G, González Solana I, García de San José S. Normas para la prevención de Infecciones de vías respiratorias. En: Consejeria de Sanidad. Prevención y control de la infección nosocomial. Comunidad de Madrid. 2007 6. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 2007. 7.-REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, considerando los siguientes criterios a evaluar: Los sistemas de nebulización entre tratamientos están limpios, secos y guardados correctamente. o Indicador = (Número de sistemas de nebulización limpios, secos y guardados correctamente / Número total de sistemas de nebulización utilizados) x 100 Los pacientes conocen la necesidad de enjuagarse la boca después de realizar la inhalación. o Indicador = (Número de pacientes que reciben fármacos inhalados y refieren conocer la necesidad de enjuagarse la boca después de realizar la inhalación / Número total de pacientes que reciben fármacos inhalados) x 100 Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa. 8.-ANEXOS Anexo I: Miembros del grupo y responsabilidades.
Página 15 de 15 ANEXO I MIEMBROS DEL GRUPO NOMBRE UNIDAD Consuelo Iza Imacaña NEUMOLOGIA 3300 Mª Josefa Roldán López C. DE TORAX 3200 Mª Ángeles Fernández de Juan UCI 1300 David Sanz Varón REANIMACIÓN Elena López Blanco OTORRINO 3400 COORDINADORA DEL GRUPO: Cristina Blázquez Villacastín. DUE Medicina Interna, área 3100 (78400). RESPONSABLE DE LOS REGISTROS: Responsable del grupo y el Subcomité de protocolos y procedimientos de enfermería.