ENDOMETRITIS PUERPERAL POR MYCOPLASMA HOMINIS. CASO 474 Mujer de 22 años de edad que acude a Urgencias a las 40 semanas de gestación por presentar dinámica uterina y rotura de membranas. El embarazo había sido bien controlado y la paciente no había presentado patologías de interés. Un urinocultivo realizado durante el segundo trimestre de la gestación había sido negativo, al igual que el cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae realizado a las 36 semanas. Los anticuerpos frente a la sífilis (VRDL), toxoplasmosis (IgG), VIH, hepatitis C y el antígeno de superficie de la hepatitis B habían sido negativos, y presentaba anticuerpos frente a la rubéola (IgG). La última ecografía realizada hacía sospechar la existencia de una desproporción pelvifetal, por lo que se decidió practicar una cesárea, administrándose profilaxis antibiótica con cefazolina endovenosa. La paciente dio a luz un varón sano de 3.900 g de peso al que optó por dar lactancia materna. A los 4 días del parto presentó fiebre de hasta 38,5ºC y dolor a la palpación uterina. En la analítica en sangre destacaba una proteína C reactiva muy elevada (153 mg/l) y leucocitosis (15.520 leucocitos/mm 3 ) con ligera desviación a la izquierda (78% de neutrófilos segmentados y 4% de neutrófilos no segmentados). El análisis básico de orina era normal. Ante la sospecha de infección puerperal se cursaron dos hemocultivos, urinocultivo y cultivo del aspirado endometrial, y se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por vía endovenosa. A los tres días la paciente persistía con fiebre superior a 38ºC por lo que se cambió el tratamiento antibiótico a ampicilina, gentamicina y metronidazol por vía endovenosa. Los hemocultivos fueron negativos al igual que el urinocultivo. A los cuatro días de incubación a 37ºC, en el cultivo del aspirado endometrial se observó el crecimiento abundante de unas colonias diminutas en las placas de agar chocolate y agar sangre (incubadas en aerobiosis con un 5% de CO 2, ver figuras 1 y 2) y en la placa de agar Schaedler (incubada en anaerobiosis). Se realizó una tinción de Gram de las colonias pero no se observaron microorganismos.
Figura 1. Microcolonias de Mycoplasma hominis en agar sangre a los 4 días de incubación. Figura 2. Microcolonias de Mycoplasma hominis en agar sangre, a mayor aumento. Cuál era el diagnóstico de la paciente y cuál podría ser el microorganismo detectado en el cultivo del aspirado endometrial? La paciente presentaba una endometritis, la infección puerperal bacteriana más frecuente junto con la infección del tracto urinario y la infección de la herida quirúrgica. Colonias de escaso tamaño podrían corresponder a Gardnerella vaginalis o a una especie de Lactobacillus, aunque en estos casos se hubieran observado respectivamente cocobacilos gramnegativos o bacilos grampositivos largos en la tinción de Gram. En realidad las colonias correspondían a Mycoplasma hominis, el único micoplasma capaz de crecer, aunque tardíamente, en los medios habituales de cultivo bacteriano. Ureaplasma urealyticum también puede causar endometritis puerperal e ir asociado a M. hominis, pero no crece en dichos medios. Qué métodos pondría en marcha para llegar al diagnóstico microbiológico de la infección? Ante la sospecha de que se tratara de M. hominis, se realizó cultivo de micoplasmas genitales tanto de la muestra de aspirado endometrial (conservada a 4ºC) como de las colonias aisladas. El inóculo se realizó
en un caldo de urea-arginina y en una galería comercial (Mycoplasma IST, biómérieux). A las 48 horas el caldo viró de amarillo a rojo y en la galería se detectó crecimiento de M. hominis. El crecimiento en el caldo con viraje en el color del medio puede ser debido tanto a M. hominis (arginina positiva) como a U. urealyticum (urea positiva) o a ambos. La galería comercial tiene pocillos con lincomicina (U. urealyticum es resistente) y eritromicina (M. hominis es resistente) que permiten diferenciar a ambos microorganismos o detectar los cultivos mixtos. Los dos pueden aislarse también en medios sólidos, como el agar A-8, en donde M. hominis crece en microcolonias en forma de huevo frito y U. urealyticum en colonias aún más pequeñas y oscuras. Qué patología puede ocasionar este microorganismo? hominis puede ocasionar cuadros de fiebre puerperal o post-aborto, salpingitis y pielonefritis. Se ha aislado en sangre, ya que aunque no suele crecer en los frascos de hemocultivo habituales, puede sobrevivir en ellos y detectarse en las resiembras en agar realizadas a ciegas. Su implicación en cuadros de uretritis o de cervicitis es puesta en duda en la actualidad, aunque se considera que puede jugar cierto papel en la vaginosis bacteriana, junto a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. y diversas especies de anaerobios. Cuál sería el tratamiento adecuado en esta paciente? La galería comercial utilizada permite realizar al mismo tiempo que el cultivo un antibiograma por microdilución con dos concentraciones de diversos antibióticos. La cepa en cuestión era sensible a tetraciclina, doxiciclina, ofloxacino y josamicina, presentaba sensibilidad intermedia a ciprofloxacino y era resistente a eritromicina, azitromicina y claritromicina. M. hominis suele ser también sensible a clindamicina, es resistente a todos los beta-lactámicos al carecer de pared celular, y puede presentar cierta sensibilidad a los aminoglucósidos. En ocasiones el cuadro clínico puede autolimitarse aun sin un tratamiento antibiótico adecuado. En nuestro caso, la fiebre desapareció al sustituir el beta-lactámico por una asociación en la que estaba incluida la gentamicina. Posteriormente la paciente siguió tratamiento ambulatorio con josamicina oral, ya que daba lactancia materna a su hijo y en este caso las tetraciclinas y las quinolonas estaban contraindicadas. Bibliografía Patai K, Szilágyi G, Hubay M, et al. Severe endometritis caused by genital micoplasmas after caesarean section. J Med Microbiol 2005; 54: 1249-50. Miranda C, Camacho E, Reina G, et al. Isolation of Mycoplasma hominis from extragenital cultures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 334-7. Caso descrito y discutido por: Jordi Bosch Mestres
Servicio de Microbiología Hospital Clínic de Barcelona Barcelona Correo electrónico: JOBOSCH@clinic.ub.es Palabras Clave: Mycoplasma hominis, Endometritis