QUERATITIS POR FUSARIUM OXYSPORUM. CASO 652

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1 QUERATITIS POR FUSARIUM OXYSPORUM. CASO 652 Mujer de 60 años que presenta como antecedentes una intervención de cataratas en ambos ojos en enero de 2014, desarrollando días después una úlcera corneal herpética en el ojo izquierdo, por la que recibió tratamiento antiviral, parches de membrana amniótica e injerto de esclera, de forma consecutiva. En octubre de 2014 se presentó en urgencias del hospital con una úlcera corneal perforada en el ojo izquierdo. Se obtuvo material de biopsia de la úlcera que se envió al Servicio de Microbiología. En el examen directo con KOH se observaron micelios tabicados. La muestra se sembró en placas de agar sangre y agar Sabouraud cloranfenicol que se incubaron a 35ºC y 28ºC respectivamente. Se inició tratamiento tópico con natamicina 5% y voriconazol 1%, y oral con voriconazol 400 mg/día. A los cinco días de incubación, en los medios de cultivo crecieron múltiples colonias de un hongo micelial hialino. En el examen microscópico de una colonia se observaron hifas tabicadas, microconidios sobre fiálides y macroconidios fusiformes multiseptados. El estudio de la sensibilidad a anfotericina B y voriconazol se realizó por Etest, en placas de agar RPMI. Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) de ambos antifúngicos después de 48 horas de incubación a 35ºC fueron 32 mg/l. A pesar del tratamiento antifúngico y un posterior trasplante de córnea, el absceso corneal evolucionó a panoftalmitis y se requirió la evisceración del ojo afectado y colocación de una prótesis. Cuáles son los agentes que con mayor frecuencia causan queratitis micótica y sus características diferenciales? Según la presentación clínica y los factores de riesgo se distinguen dos tipos de queratitis micótica: la queratitis por hongos filamentosos y la producida por levaduras, más frecuentemente especies de Candida. Las úlceras corneales por hongos filamentosos son más frecuentes en climas tropicales y subtropicales con elevada humedad ambiental relativa. Las especies de Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Scedosporium, Paecilomyces y otros phaeohyphomycetes son los principales agentes causales, pero se han implicado múltiples especies fúngicas. El trauma por elementos telúricos, incluso polvo, y restos vegetales o de origen animal producen abrasión del epitelio corneal y permiten la implantación de los conidios fúngicos en el estroma corneal, con posterior invasión fúngica. Otros factores de riesgo incluyen cirugía ocular, enfermedad de la superficie ocular, uso previo de corticoides tópicos o sistémicos y el uso de lentes de contacto. Suelen presentarse como úlceras de bordes irregulares, levantados y firmes, con hifas que se extienden más allá de dichos bordes, con infiltrados estromales granulares multifocales de color blanco grisáceo. Las queratitis por Candida spp. son más frecuentes en climas templados. Los factores predisponentes

2 son: deficiente secreción lagrimal, defectos de cierre palpebral, inmunosupresión y alteraciones del epitelio corneal por queratitis vírica o lentes de contacto. La presentación clínica es más similar a las queratitis bacterianas, con un defecto epitelial evidente, un infiltrado más discreto y una progresión más lenta. Cómo se identifica el hongo que causó la queratitis micótica del caso? Las características fenotípicas macroscópicas y microscópicas del hongo permitieron la identificación de la especie causal. En el cultivo en placas de agar patata dextrosa, las colonias crecieron rápidamente, presentando un micelio aéreo blanco y algonodoso y color púrpura en el reverso (figura 1). Al microscopio se observaron abundantes microconidios elipsoidales a cilíndricos, rectos o curvados, dispuestos en masas sobre fiálides laterales cortas (<14 µm) y cilíndricas; macroconidios con 3-5 septos, ligeramente curvados, con el extremo apical en punta; y clamidosporas (figura 2). El hongo se identificó como Fusarium oxysporum, y la identificación se confirmó en la Unidad de Micología del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda.

3 Figura 1. Morfología macroscópica de Fusarium oxysporum. A) anverso y B) reverso de las colonias en placa de agar patata dextrosa, después de 7 días de incubación a 28ºC. Figura 2. Morfología microscópica de Fusarium oxysporum en preparación con azul de lactofenol de un cultivo en agar patata dextrosa, después de 7 días de incubación a 28ºC. A) Microconidios sobre monofiálides. B) Macroconidios (200x).

4 En este caso, cuál pudo ser la puerta de entrada del hongo causal? F. oxysporum es un hifomiceto hialino patógeno habitual de plantas y que puede encontrarse también en el suelo. Los hongos filamentosos no penetran el epitelio corneal intacto y por tanto el trauma es el principal factor predisponente y está presente en el 40-60% de los pacientes. La paciente se dedicaba ocasionalmente a la jardinería, por lo que la exposición a restos vegetales pudo ser la puerta de entrada del hongo, facilitada por una lesión herpética residual posterior a la cirugía de cataratas. Cuál es el actualmente el tratamiento antifúngico recomendado de la queratitis micótica? El tratamiento antifúngico de una queratitis micótica se basa inicialmente en los hallazgos del examen microscópico directo, si son inequívocos y consistentes con la evaluación clínica. Si se observan hifas, la natamicina tópica (5%) es el fármaco de elección y la anfotericina B (0,15%) o el voriconazol (1%) tópicos, son alternativas. Si se observan levaduras, se prefiere terapia tópica con anfotericina B (0,15%), fluconazol (1%) o voriconazol (1%). Si se desconoce el agente causal se puede iniciar el tratamiento con voriconazol y natamicina tópicos o voriconazol y anfotericina B tópicos. Se recomienda la administración antifúngica sistémica coadyuvante al tratamiento tópico en casos de compromiso de la cámara anterior, úlceras grandes y profundas, y fracaso del tratamiento tópico inicial cuando el germen ya ha sido identificado. Se ha observado que los casos por Fusarium responden mejor a natamicina que a voriconazol, mientras que los casos de queratitis micótica por hongos distintos de Fusarium responden de forma similar a natamicina que a voriconazol. La respuesta clínica se produce lentamente, en un periodo de semanas de terapia antifúngica. Los raspados negativos durante el tratamiento no siempre indican que el hongo se ha erradicado, por tanto la terapia debería mantenerse al menos 6 semanas. Son útiles las pruebas de sensibilidad a antifúngicos para guiar el tratamiento de una queratitis micótica por Fusarium? Cuando se estudió la actividad in vitro de natamicina y voriconazol frente a aislados de hongos

5 filamentosos productores de queratitis micótica, los aislados de Fusarium presentaron las CMIs de voriconazol más altas en relación a otros hongos filamentosos productores de queratitis. Cuando se evaluó la relación entre la CMI y la respuesta clínica, la sensibilidad disminuida a natamicina se asoció con un aumento del tamaño del infiltrado o úlcera y una mayor probabilidad de perforación. Aunque actualmente no existen puntos de corte clínicos para considerar un aislado de Fusarium como sensible o resistente, los ensayos de sensibilidad a los antifúngicos pueden ayudar a guiar la terapia de la queratitis micótica por Fusarium, siempre que se realicen en un corto espacio de tiempo. Nuestro aislado presentó una CMI 32 mg/l de anfotericina B y de voriconazol por Etest. La sensibilidad del aislado por el método de microdilución en caldo para hongos formadores de conidios (EUCAST, 2008), realizada en la Unidad de Micología del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, resultó en una CMI de anfotericina B de 2 mg/l y de voriconazol de 8 mg/l. Estos datos confirman una mayor sensibilidad del aislado a anfotericina B que a voriconazol. Aunque no se estudió la sensibilidad a natamicina, podemos suponer que fue similar a la de anfotericina B, ya que ambos antifúngicos pertenecen a la familia de los polienos. Bibliografía De Hoog GS, Guarro J, Gené J, et al. Atlas of Clinical Fungi. (2nd). ASM Press. Washington, DC Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management. Clin Microbiol Infect 2013; 19: Caso descrito y discutido por: María Teresa Durán Valle y Mario David Ruíz Bastián Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Móstoles Móstoles, Madrid. mteresa.duran@salud.madrid.org Palabras Clave: Queratitis, Fusarium

6 LESIÓN CUTÁNEA CAUSADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA PORTADOR DEL GEN MECC EN UN GRANJERO DE VACUNO. CASO Nº 651 Paciente de 34 años, varón, residente en la zona geográfica del noreste de España, que presenta una lesión cutánea en un dedo de la mano. No tiene ninguna patología asociada ni contacto con la asistencia sanitaria. Preguntado por su profesión y por su contacto con animales, cuenta que es trabajador en una granja de diversos animales -fundamentalmente de ganado ovino y bovino-, y que ha estado, además, elaborando queso al modo tradicional en otra granja cercana. Se hace una toma mediante hisopado de la lesión, y crece a las 24 horas un estafilococo que es identificado como Staphylococcus aureus. Tras las pruebas de sensibilidad se confirma que es resistente a meticilina (SARM), pero sensible a todos los antimicrobianos no β-lactámicos, y se decide estudiar con más profundidad. Qué piensa ante este aislado? Por las características fenotípicas y epidemiológicas podemos estar ante un SARM asociado a ganado y portador del gen mecc. Pensamos que lo correcto sería proseguir con el estudio de este aislado. Así pues, se remitió la cepa para su caracterización genética y estudio de determinantes de resistencia y virulencia, con los siguientes resultados: Spa-tipo-t843, agr-tipo-iii, secuencia-tipo ST130. Complejo clonal CC130 y SCCmec-XI. Portador del gen mecc. Genes de resistencia: blaz-sccmec-xi. Genes de virulencia: Se detectan luk-de y etd2. No se detectan genes relacionados con la leucocidina de Panton Valentine (lukf/luks-pv). No contenía genes del sistema de evasión del sistema inmune humano (IEC o CEI).

7 Cuáles son las características que pueden ayudarle a sospechar un SARM mecc positivo en el laboratorio de Microbiología y qué problemas pueden existir en su identificación? El perfil de resistencia aislada a meticilina (SARM), pero sensibilidad a todos los antimicrobianos no βlactámicos es característico. Las cepas de SARM-mecC pueden plantear problemas de detección en el laboratorio ya que pueden ser identificadas erróneamente como sensibles a meticilina. Puede ocurrir en dos circunstancias: 1) si se utilizan para la detección de SARM métodos moleculares dirigidos a la amplificación exclusiva de meca, o 2) si se emplean para confirmar SARM pruebas de aglutinación con látex para la detección de PBP2a. Además, el perfil de sensibilidad a oxacilina y resistencia a cefoxitina, atípico para SARM-mecA, permite sospechar la presencia de mecc cuando se utiliza un método automatizado de antibiograma. Una explicación que puede encontrarse en la bibliografía es que la PBP2a codificada por mecc tiene una mayor afinidad relativa para oxacilina que para cefoxitina comparada con su homóloga en meca, por lo que da lugar a niveles más altos de resistencia a cefoxitina que a oxacilina. Qué particularidad tiene la presencia del gen mecc en estos aislados? En estos últimos años han surgido líneas de SARM relacionadas con ganado. En Europa se han estudiado fundamentalmente las pertenecientes al complejo clonal 398 (CC398) relacionadas sobre todo con ganado porcino. Sin embargo, hay otras líneas genéticas de SARM asociadas a animales tales como CC130, CC599, CC59, CC1943, CC425 y CC2361. Estos nuevos y emergentes clones asociados a ganado pueden causar infecciones tanto en los animales como en los humanos (zoonosis). Pero además de mostrar una resistencia fenotípica a meticilina (oxacilina) pueden presentar la particularidad de que ésta se deba a un nuevo gen, homólogo de meca, denominado mecc. Este forma parte de un tipo de SCCmec diferente a los ya conocidos, concretamente denominado SCCmec-XI. De igual modo que sucede en meca, el gen homólogo mecc tampoco se restringe a S. aureus, y se ha encontrado en otras especies de estafilococos como S. sciuri, S. stepanovicii y S. xylosus. Cuáles son las características epidemiológicas de interés ante esos aislados? La caracterización de la cepa coincide con la principal línea genética circulante en Europa. Así, en estudios europeos hay dos CC mayoritarios: el CC130 -el más frecuente, representado fundamentalmente por los spa tipos t843 y t528- y el CC2361 (sobre todo t978/cc2361).

8 En este caso la relación del paciente con ganado ovino y bovino y el contacto con la leche de vaca para la elaboración artesanal de queso son las claves epidemiológicas que permiten sospechar un caso de zoonosis. Este extremo ha sido comprobado por autores daneses, que han logrado filiar como idénticas cepas aisladas de pacientes y de sus animales en algunos casos de infecciones de piel y partes blandas (IPPB) y en bacteriemias (cita 2). A la luz de las investigaciones y lo conocido hasta la fecha, lo más probable parece que SARM mecc pudiera surgir en animales, fundamentalmente en rumiantes, y de allí pasar a los humanos. En la cepa estudiada en este caso, perteneciente al CC130, esto se sustenta en la falta de los genes del IEC, lo que indica un posible origen animal y una más que posible zoonosis. El espectro de infecciones causadas por estos clones es el mismo que el de otras cepas de S. aureus. Predominan los aislados que causan IPPB, pero pueden causar infecciones graves (como osteomielitis) e incluso mortales, como bacteriemias. El perfil epidemiológico se podía describir como rural frente a urbano y comunitario frente a nosocomial. Parece ser que estas cepas en Europa están distribuidas ampliamente en la naturaleza. Se han aislado en gran variedad de animales que incluyen ganado, animales de compañía y animales de vida libre (cigueñas, ciervos, micromamíferos, etc). En animales, se han detectado en portadores sanos (principalmente rumiantes), pero pueden causar también infecciones como mastitis, con importante repercusión en la economía ganadera. Abundando en este aspecto, también es interesante reseñar que se han aislado en la leche, lo que los sitúa en un importante eslabón de la cadena alimentaria. También se han aislado de diversas fuentes acuáticas tan diferentes como aguas residuales o en ríos. En humanos, SARM CC130-SCCmec-XI y otras cepas mecc-positivas son infrecuentes, aunque en los países en que se ha estudiado se insiste en su gradual aumento. Así, en Alemania, durante los años , menos de uno de cada SARM aislados correspondieron a cepas mecc-positivas. La frecuencia es más alta en Dinamarca, con un 1,5% en el periodo , aumentando al 2,8% de todos los SARM en 2011 y más en años posteriores. Pueden constituir hasta el 4% de los SARM en países con baja prevalencia de estos. Cuál es -o puede ser- el tratamiento antimicrobiano de estos casos? Hay poca experiencia en el tratamiento de estas cepas, debido en gran medida a su reciente conocimiento. No obstante, parece ser que su comportamiento difiere del exhibido por las cepas de SARM clásicas (portadoras de meca). Normalmente, la resistencia a β-lactámicos en SARM está mediada por la expresión de una PBP alternativa, denominada PBP2a y codificada por el gen meca, que le confiere una menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos. Así pues este grupo de antimicrobianos se vuelve ineficaz frente a los

9 aislados de SARM clásicos. Sin embargo, parece ser que, en presencia de mecc, los aislados de SARM codifican una nueva PBP (PBP2c) que no confiere resistencia a la penicilina. Así, la resistencia a los βlactámicos de amplio espectro en SARM-mecC estaría mediada por una combinación tanto de PBP2c como de las β-lactamasas codificadas por el gen blaz, que es parte del SCCmec tipo XI (cita 3). Todo esto tiene gran interés, ya que se ha demostrado que estas cepas son sensibles tanto in vitro como in vivo (en modelo larvario) a la combinación de penicilina y ácido clavulánico (como inhibidor de βlactamasas). Además, se han obtenido buenos resultados con cloxacilina en endocarditis en modelo animal. Todo ello puede constituir un interesante potencial para desarrollar alternativas terapéuticas frente a infecciones por SARM-mecC. Bibliografía Benito D, Gómez P, Aspiroz C, et al. Molecular characterization of Staphylococcus aureus isolated from humans related to a livestock farm in Spain, with detection of SARM-CC130 carrying mecc gene: A zoonotic case?. Enferm Infecc Microbiol Clin pii: S X(15) doi: /j.eimc Petersen A, Stegger M, Heltberg O, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the novel mecc gene in Denmark corroborates a zoonotic reservoir with transmission to humans. Clin Microbiol Infect. 2013; 19: e Ba X, Harrison EM, Lovering AL, et al. Old drugs to treat resistant bugs: methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates with mecc are susceptible to a combination of penicillin and clavulanic acid. Antimicrob Agents Chemother. 2015; 59: Caso descrito y discutido por: Carmen Aspiroz1, Daniel Benito2, Carmen Lozano2 y Carmen Torres2 1 Microbiología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza 2 Área Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de La Rioja. Logroño Correo electrónico: carmenaspiroz@gmail.com y carmen.torres@unirioja.es Palabras Clave: Resistencia a antibióticos, Infección de piel y/o partes blandas, Staphylococcus aureus.

10 ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA. CASO 475 Mujer de 29 años de edad, diagnosticada en 1997 de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y hepatitis C crónicas, en tratamiento con metadona desde hacía dos años por adicción a drogas por vía parenteral. Acude en noviembre de 2006 al Servicio de Urgencias de Traumatología por un cuadro de dolor intenso tras traumatismo, 30 días previos a la consulta, que no cede con antiinflamatorios ni relajantes musculares, impotencia funcional a nivel lumbar y parestesias. Está afebril. Presenta un Mantoux de 15 mm, sin signos de enfermedad tuberculosa, aunque en 2005 padeció un cuadro de astenia, sudoración persistente y dolor lumbar irradiado a coxis y cadera izquierda; desde entonces está afectada de lumbalgia crónica. La exploración neurológica resulta difícil, por el dolor, pero se aprecia sensibilidad táctil conservada sin 6 déficit neurológico. Los resultados de la analítica son: hematíes: 4,08 x 10 /μl; hemoglobina: 11,2 mg/dl; 3 3 hematocrito: 34,6%; leucocitos: 3,59 x 10 /μl; CD4: 254/mm ; VSG: 40 mm/h; PCR: 1,4 mg/dl; carga viral: copias/ml. La radiografía de tórax es normal; la anteroposterior y lateral de columna lumbar muestra destrucción de las vértebras L4-L5. La RMN de columna confirma aplastamiento de L4-L5 con desplazamiento de muros posteriores, alteración de la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales L4-L5 y L5-S1, así como de sus discos, y afectación de espacios epidurales y canales neurales con fibrosis de los mismos. Mediante punción bajo TAC se toma material para estudio anatomopatológico y microbiológico, incluyendo bacterias comunes, micobacterias y hongos. Anatomía Patológica informa de un proceso inflamatorio crónico granulomatoso. La tinción de Gram es negativa, pero la de Ziehl-Neelsen evidencia bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). En el cultivo para micobacterias se aíslan también BAAR. Se solicita entonces estudio seriado de esputo y orina para investigación de micobacterias y se instaura tratamiento con isoniacida, rifampicina, piracinamida, etambutol y levofloxacino. En el cultivo de una de las muestras de esputo se aíslan BAAR que se identifican como Mycobacterium fortuitum, pero no se valoraron desde el punto de vista clínico.

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12 Figura 1. RMN de columna lumbosacra: destrucción vertebral L4-L5. Figura 2. RMN de columna lumbosacra: espondilodiscitis con absceso óseo en L4-L5. Cuáles son los agentes etiológicos implicados en esta infección y el responsable del caso que describimos? Se denomina espondilodiscitis infecciosa al proceso de colonización y ulterior infección del espacio discal y de los cuerpos vertebrales adyacentes. Los microorganismos suelen acceder a estas estructuras por vía hematógena y en estadios iniciales solamente están afectados los cuerpos vertebrales. La etiología es muy variada, incluyendo principalmente bacterias gramnegativas, cocos grampositivos y micobacterias. En niños y adolescentes, Staphylococcus aureus es el agente más frecuente. En adultos, aunque también S. aureus es predominante, los bacilos gramnegativos adquieren importancia en pacientes de edad avanzada con patologías crónicas, y especialmente con infección del tracto urinario. En los últimos años se ha constatado un aumento de la incidencia de la etiología estreptocócica. Entre un 5-10% de los pacientes con brucelosis pueden desarrollar afección vertebral. La etiología fúngica es excepcional; suele aparecer en usuarios de drogas por vía parenteral e inmunodeprimidos con antecedentes de candidemia, y Candida albicans es responsable de la práctica totalidad de los casos. En nuestra paciente, el agente

13 causal fue Mycobacterium tuberculosis. El hallazgo en una muestra de esputo de M. fortuitum fue, sin duda, resultado de la colonización orofaríngea, pero este hecho constata la importancia de identificar los BAAR a nivel de especie. La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott, conocida desde 1779, pero ya presente en esqueletos de civilizaciones antiguas, es una manifestación infrecuente de la tuberculosis extrapulmonar. Su incidencia oscila alrededor del 2%, pero es la enfermedad granulomatosa más frecuente de la columna vertebral. Durante los últimos 20 años se ha señalado una disminución de las espondilodiscitis tuberculosas y un aumento de las ocasionadas por otras bacterias. Entre los factores implicados en estos cambios de etiología cabe considerar el aumento de la adicción a drogas por vía parenteral, las maniobras instrumentales en el sistema genitourinario, la cateterización del árbol vascular, un mayor número de intervenciones sobre la columna vertebral y el incremento de pacientes con enfermedades crónicas, trasplantados e inmunodeprimidos. Qué características principales presenta este cuadro clínico? La espondilodiscitis tuberculosa es secundaria a la diseminación desde otro foco, aunque éste no sea siempre aparente. La afección espinal suele producirse por la reactivación de los microorganismos que permanecieron latentes en el tejido óseo desde la siembra linfohemática precoz que suele seguir a una primoinfección. Las causas más frecuentes que favorecen la reactivación de los bacilos latentes son: diabetes, uso prolongado de corticoides u otras drogas inmunosupresoras, infección por VIH, alcoholismo y malnutrición. En zonas de gran prevalencia, la espondilitis tuberculosa se presenta, sobre todo, en niños y adultos jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a personas de edad avanzada. En la mayoría de los casos no se demuestra actividad de la enfermedad en otros órganos. El cuadro clínico cursa de forma crónica y lentamente progresiva. El síntoma más habitual es el dolor local que aumenta de intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular y fiebre, ocasional en estadios iniciales. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40% de los casos. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral, que provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta algún grado de debilidad o parálisis de las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento, debido más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria. Las zonas más frecuentemente afectadas son la región dorsal baja y la lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50% de los casos, a veces sólo visibles por RNM o TAC. En ocasiones, por presión, éstos pueden dar lugar a la diseminación del líquido caseoso a los planos musculares y manifestarse como lesiones ocupantes del espacio supraclavicular, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que los abscesos sean grandes, la quimioterapia es resolutiva sin necesidad de drenaje. Cómo se realiza el diagnóstico clínico y microbiológico? El diagnóstico de la espondilodiscitis tuberculosa puede demorarse entre 12 y 24 semanas, lo que suele

14 acarrear una serie de manifestaciones derivadas del compromiso mielorradicular. Esto es debido a que los síntomas de presentación hacen pensar en una enfermedad maligna con hallazgos atípicos, que imita enfermedad metastásica, y a la ausencia de evidencias clínicas de tuberculosis en los órganos comprometidos en el momento de la evaluación inicial. En la mayoría de los casos es positivo el Mantoux y aparece un elevado índice de velocidad de sedimentación globular. El diagnóstico de certeza no puede realizarse únicamente con los estudios de imagen. Las radiografías simples no detectan los cambios primarios y es necesario el empleo de otros métodos para un diagnóstico más adecuado. Estos métodos incluyen la TAC y la RNM. Esta última es la prueba fundamental para evaluar la infección del espacio del disco y la osteomielitis de la columna, así como para determinar la extensión de la enfermedad en tejidos blandos, la compresión neural y la diseminación por los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio microbiológico de las muestras obtenidas a través de punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Para confirmar la sospecha clínica se requiere el aislamiento de M. tuberculosis en el cultivo del material procedente de una o varias vértebras con lesiones compatibles. Cuál es el tratamiento más apropiado para esta infección? El tratamiento habitual de la espondilodiscitis tuberculosa es sobre todo antimicrobiano y, en ocasiones, quirúrgico para procurar el desbridamiento y la descompresión. En el tratamiento con antibióticos existen dos pautas a seguir: una pauta utiliza en la fase inicial 300 mg de isoniacida, 600 mg de rifampicina y 2 g de piracinamida/día, adicionada o no de 1 g de estreptomicina o de 15 mg/kg/día de etambutol, durante 2 meses. Una vez transcurrido este tiempo, se suele continuar con 300 mg de isoniacida y 600 mg de rifampicina diarios durante 4 meses o bien 300 mg de rifampicina, 600 mg de piracinamida y 1 g de estreptomicina, dos veces en semana durante 6 meses, o bien 300 mg de isoniacida y 150 mg de tiocetazona al día durante 6 meses. La otra pauta sería de 300 mg de isoniacida y 600 mg de rifampicina/día durante 1 mes, seguida de 900 mg de isoniacida y 600 mg de rifampicina dos días a la semana durante 8 meses. Esta pauta supone un coste más reducido. La cirugía (disectomía percutánea) puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna, afectación neurológica y abscesos complicados. Consiste en la evacuación del espacio discal y fusión de los cuerpos vertebrales. Bibliografía García-Lechuz JM, Julve R, Alcalá L. Espondilodiscitis tuberculosa o enfermedad de Pott: experiencia en un hospital general. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 5-9. Gómez Rodríguez N, Penelas-Cortes Y, Ibáñez J. Espondilodiscitis infecciosas en un área sanitaria gallega, An Med Intern 2004; 11: Caso descrito y discutido por: Pedro García Martos1, María del Carmen Lozano Domínguez1 y Francisco Japón Sola2 Servicios de Microbiología1 y Radiología2

15 Hospital Puerta del Mar Cádiz Correo electrónico: Palabras Clave: Mycobacterium tuberculosis, Espondilodiscitis. ENDOMETRITIS PUERPERAL POR MYCOPLASMA HOMINIS. CASO 474 Mujer de 22 años de edad que acude a Urgencias a las 40 semanas de gestación por presentar dinámica uterina y rotura de membranas. El embarazo había sido bien controlado y la paciente no había presentado patologías de interés. Un urinocultivo realizado durante el segundo trimestre de la gestación había sido negativo, al igual que el cultivo vagino-rectal para Streptococcus agalactiae realizado a las 36 semanas. Los anticuerpos frente a la sífilis (VRDL), toxoplasmosis (IgG), VIH, hepatitis C y el antígeno de superficie de la hepatitis B habían sido negativos, y presentaba anticuerpos frente a la rubéola (IgG). La última ecografía realizada hacía sospechar la existencia de una desproporción pelvifetal, por lo que se decidió practicar una cesárea, administrándose profilaxis antibiótica con cefazolina endovenosa. La paciente dio a luz un varón sano de g de peso al que optó por dar lactancia materna. A los 4 días del parto presentó fiebre de hasta 38,5ºC y dolor a la palpación uterina. En la analítica en sangre destacaba una proteína C reactiva muy elevada (153 mg/l) y leucocitosis ( leucocitos/mm3) con ligera desviación a la izquierda (78% de neutrófilos segmentados y 4% de neutrófilos no segmentados). El análisis básico de orina era normal. Ante la sospecha de infección puerperal se cursaron dos hemocultivos, urinocultivo y cultivo del aspirado endometrial, y se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico por vía endovenosa. A los tres días la paciente persistía con fiebre superior a 38ºC por lo que se cambió el tratamiento antibiótico a ampicilina, gentamicina y metronidazol por vía endovenosa. Los hemocultivos fueron negativos al igual que el urinocultivo. A los cuatro días de incubación a 37ºC, en el cultivo del aspirado endometrial se observó el crecimiento abundante de unas colonias diminutas en las placas de agar chocolate y agar sangre (incubadas en aerobiosis con un 5% de CO 2, ver figuras 1 y 2) y en la placa de agar Schaedler (incubada en

16 anaerobiosis). Se realizó una tinción de Gram de las colonias pero no se observaron microorganismos.

17 Figura 1. Microcolonias de Mycoplasma hominis en agar sangre a los 4 días de incubación. Figura 2. Microcolonias de Mycoplasma hominis en agar sangre, a mayor aumento. Cuál era el diagnóstico de la paciente y cuál podría ser el microorganismo detectado en el cultivo del aspirado endometrial? La paciente presentaba una endometritis, la infección puerperal bacteriana más frecuente junto con la infección del tracto urinario y la infección de la herida quirúrgica. Colonias de escaso tamaño podrían corresponder a Gardnerella vaginalis o a una especie de Lactobacillus, aunque en estos casos se hubieran observado respectivamente cocobacilos gramnegativos o bacilos grampositivos largos en la tinción de Gram. En realidad las colonias correspondían a Mycoplasma hominis, el único micoplasma capaz de crecer, aunque tardíamente, en los medios habituales de cultivo bacteriano. Ureaplasma urealyticum también puede causar endometritis puerperal e ir asociado a M. hominis, pero no crece en dichos medios. Qué métodos pondría en marcha para llegar al diagnóstico microbiológico de la infección? Ante la sospecha de que se tratara de M. hominis, se realizó cultivo de micoplasmas genitales tanto de la muestra de aspirado endometrial (conservada a 4ºC) como de las colonias aisladas. El inóculo se realizó

18 en un caldo de urea-arginina y en una galería comercial (Mycoplasma IST, biómérieux). A las 48 horas el caldo viró de amarillo a rojo y en la galería se detectó crecimiento de M. hominis. El crecimiento en el caldo con viraje en el color del medio puede ser debido tanto a M. hominis (arginina positiva) como a U. urealyticum (urea positiva) o a ambos. La galería comercial tiene pocillos con lincomicina (U. urealyticum es resistente) y eritromicina (M. hominis es resistente) que permiten diferenciar a ambos microorganismos o detectar los cultivos mixtos. Los dos pueden aislarse también en medios sólidos, como el agar A-8, en donde M. hominis crece en microcolonias en forma de huevo frito y U. urealyticum en colonias aún más pequeñas y oscuras. Qué patología puede ocasionar este microorganismo? hominis puede ocasionar cuadros de fiebre puerperal o post-aborto, salpingitis y pielonefritis. Se ha aislado en sangre, ya que aunque no suele crecer en los frascos de hemocultivo habituales, puede sobrevivir en ellos y detectarse en las resiembras en agar realizadas a ciegas. Su implicación en cuadros de uretritis o de cervicitis es puesta en duda en la actualidad, aunque se considera que puede jugar cierto papel en la vaginosis bacteriana, junto a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. y diversas especies de anaerobios. Cuál sería el tratamiento adecuado en esta paciente? La galería comercial utilizada permite realizar al mismo tiempo que el cultivo un antibiograma por microdilución con dos concentraciones de diversos antibióticos. La cepa en cuestión era sensible a tetraciclina, doxiciclina, ofloxacino y josamicina, presentaba sensibilidad intermedia a ciprofloxacino y era resistente a eritromicina, azitromicina y claritromicina. M. hominis suele ser también sensible a clindamicina, es resistente a todos los beta-lactámicos al carecer de pared celular, y puede presentar cierta sensibilidad a los aminoglucósidos. En ocasiones el cuadro clínico puede autolimitarse aun sin un tratamiento antibiótico adecuado. En nuestro caso, la fiebre desapareció al sustituir el beta-lactámico por una asociación en la que estaba incluida la gentamicina. Posteriormente la paciente siguió tratamiento ambulatorio con josamicina oral, ya que daba lactancia materna a su hijo y en este caso las tetraciclinas y las quinolonas estaban contraindicadas. Bibliografía Patai K, Szilágyi G, Hubay M, et al. Severe endometritis caused by genital micoplasmas after caesarean section. J Med Microbiol 2005; 54: Miranda C, Camacho E, Reina G, et al. Isolation of Mycoplasma hominis from extragenital cultures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: Caso descrito y discutido por: Jordi Bosch Mestres

19 Servicio de Microbiología Hospital Clínic de Barcelona Barcelona Correo electrónico: Palabras Clave: Mycoplasma hominis, Endometritis BACTERIEMIA EN PACIENTE ESPLENECTOMIZADO CAUSADA POR BORDETELLA HOLMESII. CASO 473 Varón de 41 años que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar desde esa mañana fiebre (39,9ºC), astenia, cefalea frontal leve que cede con paracetamol, mialgias fundamentalmente en extremidades inferiores, náuseas sin vómitos y molestias epigástricas. No refiere tos, expectoración, dolor torácico, disnea, diarrea o síntomas urinarios. No se hallaron alteraciones destacables en la exploración física y tanto el hemograma como la bioquímica resultaron ser normales a excepción de la existencia de leucocitosis ( leucocitos/mm3) y una PCR de 4,7 mg/l. Como antecedentes personales presentaba esplenectomía a los 18 años por plaquetopenia. Se le extrajeron dos hemocultivos (cada uno con frasco aerobio y anaerobio) y se le instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico iv, 1 g/8 h, así como tratamiento antitérmico. El paciente respondió bien al tratamiento y a las 4 horas se le dio el alta médica continuando con el antibiótico en su domicilio durante 8 días (amoxicilina-clavulánico oral, mg /8 h). Los hemocultivos incubados en el sistema BACTEC 9240 (Becton Dickinson) detectaron crecimiento a las 48 h en los dos frascos aerobios. En los pases realizados a agar Columbia con 5% de sangre de cordero y agar chocolate polyvitex (biomérieux), creció a las 48 h de incubación a 35ºC en atmósfera aerobia un cocobacilo gramnegativo pequeño, oxidasa negativo, catalasa negativo y asacarolítico, que producía un pigmento marrón y no crecía en anaerobiosis ni en microaerofilia. Se realizó sensibilidad en agar Mueller-Hinton 2 con 5% de sangre de cordero por el método de disco-difusión, siendo resistente a vancomicina, cloxacilina y cefuroxima. Era sensible a ampicilina, cefotaxima, ciprofloxacino, levofloxacino, imipenem, trimetoprim-sulfametoxazol y gentamicina siguiendo los criterios de sensibilidad del CLSI para enterobacterias. El microorganismo se envió al Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, donde fue identificado como Bordetella holmesii mediante amplificación y

20 secuenciación del gen del 16S rarn. Cuáles son los principales agentes etiológicos de infección en este tipo de pacientes? Los pacientes esplenectomizados tienen reducido el proceso de aclaramiento antigénico tanto extracelular como intracelular, particularmente frente a los polisacáridos, lo que conlleva una disminución del proceso de fagocitosis. Estos pacientes son por lo tanto especialmente vulnerables a las infecciones causadas por ciertas bacterias y protozoos produciéndose en algunos casos infecciones fulminantes con altos índices de mortalidad. Streptococcus pneumoniae es el microorganismo más frecuentemente aislado en bacteriemias de pacientes asplénicos (50-90%). Otros microorganismos también aislados son Haemophilus influenzae, estreptococo del grupo B, Staphylococcus aureus, Salmonella, Escherichia coli y otros coliformes, Capnocytophaga canimorsus, Neisseria meningitidis y, raramente, Pseudomonas aeruginosa. El descubrimiento de Bordetella holmesii en 1995 y su frecuente aislamiento de bacteriemias en pacientes esplenectomizados nos hace sospechar que este microorganismo juega un papel más importante del considerado hasta ahora en las infecciones producidas en estos pacientes. Cuáles son las principales características microbiológicas de este microorganismo y cómo podríamos llegar a su identificación? Se trata de un cocobacilo gramnegativo pequeño y asacarolítico, que al igual que el resto de las especies del género Bordetella es aerobio estricto. Sin embargo, no es tan exigente como otras especies del mismo género (por ejemplo, B. pertussis) ya que crece en medios habituales como agar sangre y agar MacConkey. Hay medios de transporte o de cultivo recomendados para el aislamiento de Bordetella que utilizan cefalexina como antibiótico inhibidor, que inhibe el crecimiento de B. holmesii, por lo que en algunos medios se ha sustituido la cefalexina por oxacilina o meticilina. Es catalasa negativa aunque excepcionalmente algunas cepas pueden producir catalasa débilmente. Para diferenciar B. holmesii de otras especies de Bordetella y de otros microorganismos fenotípicamente similares se pueden utilizar pruebas bioquímicas: B. holmesii se diferencia de B. pertussis, B. bronchiseptica y B. avium por ser oxidasa negativa y por la producción de un pigmento marrón soluble. La prueba de la urea negativa la diferencia de B. parapertussis que es positiva a las 24 h. Sin embargo, para llegar a la identificación microbiológica definitiva de este microorganismo se deberían usar métodos de biología molecular como la amplificación y posterior secuenciación de un fragmento del gen 16S del rarn. Qué tipo de infecciones puede producir este microorganismo? holmesii, al igual que otras especies del género Bordetella, se ha aislado del tracto respiratorio de pacientes con síndromes pertusoides y otras enfermedades respiratorias. Se ha asociado también a otros procesos clínicos como endocarditis y especialmente a bacteriemias en pacientes esplenectomizados (1,2). Aunque existe algún caso de infección grave, la mayoría de las bacteriemias transcurren con clínica moderada de fiebre, dolor de cabeza, vómitos y buena evolución clínica tras el tratamiento.

21 Cuál es la sensibilidad de este microorganismo a los antimicrobianos y cuál el tratamiento antimicrobiano que se ha usado? Los criterios de sensibilidad para Bordetella no están estandarizados. Se han utilizado distintos métodos para realizar su susceptibilidad como la dilución en agar, E-test, dilución en caldo y disco-difusión, empleando para su interpretación los criterios de enterobacterias. Se ha estudiado, en la serie más amplia hasta ahora, la susceptibilidad de 25 cepas por el método de microdilución en caldo según métodos del CLSI. Las CMI90 más elevadas correspondieron a ampicilina, cefotaxima y penicina con valores de 4 µg/ml, 8 µg/ml y >16 µg/ml respectivamente, mientras que las CMIs de otros antibióticos como meropenem y fluoroquinolonas fueron muy bajas. Los antibióticos utilizados para tratar las infecciones por B. holmesii y especialmente las bacteriemias han sido diversos: aminoglucósidos, macrólidos, cefalosporinas, penicillinas, doxiciclina, solos o combinados de distinta forma, y en la mayoría de los casos los pacientes han evolucionado favorablemente. Bibliografía Tang YW, Hopkins MK, Kolbert CP, et al. Bordetella holmesii-like organisms associated with septicemia, endocarditis, and respiratory failure. Clin Infect Dis 1998; 26: Shepard CW, Daneshvar MI, Kaiser RM, et al. Bordetella holmesii bacteremia: a newly recognized clinical entity among asplenic patients. Clin Infect Dis 2004; 38: Caso descrito y discutido por: Miriam Alkorta, Ana Mª Iturzaeta, Maialen Aldasoro e Inés Martínez 1 Microbiología 2 Servicio de Urgencias Hospital de Zumárraga Zumárraga. Guipúzcoa Correo electrónico: MIRIAN.ALKORTAGURRUTXAGA@osakidetza.net Palabras Clave: Bordetella holmesii, Bacteriemia