LESIONES MÁS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA DEPORTIV TIVA Fascículo 3 Dolor de hombro en el deporte Doctor Arnoldo Albero. Médico Especialista en Medicina del Deporte. Profesor de Educación Física, Kinesiólogo, Fisiatra. Especialista en Ortopedia y Traumatología, Ex subdirector de Curso de Posgrado de la Asociación de Traumatología del Deporte, Médico de la Selección Nacional Mayores del Voleibol Masculino. Ex Presidente de la Asociación de Traumatología del Deporte. Actualmente, Secretario General de la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo.
ANATOMÍA DEL HOMBRO Componentes de la articulación del hombro L. coracoclavicular L. coracoacromial Apófisis coracoides Bolsa subdeltoidea del m. subescapular braquial M. supraespinoso La articulación del hombro, puede transformarse en dolorosa y rígida como consecuencia de lesiones en las estructuras que la componen. Esta articulación está formada por: la clavícula, la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero. El movimiento y buena parte de la estabilidad del hombro está dado por los músculos que forman el manguito rotador. Otros músculos importantes son el pectoral mayor y el deltoides, los cuales junto con los anteriores hacen del hombro la articulación con mayor movilidad del cuerpo humano. También se halla constituida por ligamentos, cuya función es unir los huesos entre sí, manteniéndolos en su posición normal. La lesión de cualquiera de las estructuras que componen el hombro pueden producir dolor y limitación en su movilidad. M. subescapular Músculos del manguito rotador y sus funciones: del m. supraespinoso Espina de la escápula M. infraespinoso M. redondo menor M. supraespinoso El manguito rotador es un tendón común formado por los cuatro músculos que rodean la articulación del hombro. Es el encargado de la rotación de la articulación, coaptando la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea de la escápula para, de esta manera, permitir la elevación de la extremidad, colaborando con la estabilidad del hombro y previniendo así la luxación de la articulación. Los músculos que lo constituyen son: Supraespinoso: su función es coaptador de la cabeza humeral y abductor. Infraespinoso: su función es rotar el brazo hacia fuera, y es uno de los ligamentos activos de la articulación escapulohumeral. Redondo menor: se ubica por debajo del infraespinoso y participa con éste en la rotación externa del brazo. Subescapular: es el músculo aductor del brazo y participa en la rotación interna. 1
DOLOR DE HOMBRO EN EL DEPORTE El auge de la práctica deportiva en la actualidad ha revelado una creciente tendencia de afecciones de la articulación glenohumeral como consecuencia de ciertos movimientos característicos, o bien, a raíz del uso excesivo de la misma. Con el correr del tiempo, y debido a la reiteración de este tipo de movimientos bruscos (el más común de los cuales es el gesto típico de pasar la mano por encima de la cabeza), la articulación del hombro se ve lesionada. La ocurrencia sucesiva de este tipo de lesiones desencadena una cascada patológica del hombro, que tiene como resultado un episodio de luxación. Cascada de acontecimientos Debilidad de los estabilizadores de escápula y rotadores externos Síndrome de Fricción subacromial Síndrome de Fricción posterointerna (rigidez cápsula post.). Pérdida de la rotación interna en abducción de 90 o Microinestabilidad (lax cápsula ant + slap) Aparición de lesiones neurológicas Lesión manguito rotador (cara articular) Bolsa subdeltoidea del infraespinoso Cápsula del redondo menor DISTINTOS TIPOS DE LESIONES Síndrome de fricción posterointerna (rigidez cápsula posterior) Pérdida de la rotación interna en abducción de 90 0 El síndrome de fricción en el deportista o lanzador se produce por un desbalance entre los músculos agonistas (rotadores internos) y antagonistsas (rotadores externos) con un predominio de los primeros, lo que sumado a la contractura de la cápsula posterior modifica el centro de rotación de la cabeza humeral, desplazándolo hacia arriba y adelante, por lo que el paciente manifiesta dolor en la cara anterior del hombro, por choque o roce contra la apófisis coracoides (algunas veces debuta con una tendinitis bicipital). del supraespinoso del biceps (cortado) Cavidad glenoidea Disminución de la luz entre los tendones y el acromion Traslación anterosuperior Luxación glenohumeral Debilidad de los estabilizadores de la escápula Espina de la escápula La escápula es la clave del hombro. Ante el déficit de control de la misma comienzan a desencadenarse una serie de eventos con un compromiso de la articulación glenohumeral cada vez mayor. Scapular malposition (malposición escapular). I nferior medial prominence (prominencia del borde inferomedial). Coracoid pain (dolor coracoideo). Dis K inesis of scapular movement (Diskinesia escapular o alteración del movimiento normal). Normal Síndrome de fricción posterointerno: producido por rigidez de la cápsula posteroinferior con pseudolaxitud de la cápsula anterior y pérdida de la rotación interna. Esto se visualiza en abducción de 90º. Momento del smash, o en el saque, lo que nos llevaría al hombro en riesgo. Cabeza del húmero Vista Superior (cortada) Concepto dinámico de diskinesia (KIBLER) Burkhart, Morgan, Kibler Arthroscopy 2003. 2 3
HOMBRO EN RIESGO La regla de los 180º El lanzador con cápsula posterior tensa adquirida tiene mayor posibilidad de desarrollar el síndrome del brazo muerto. Dicho hombro se presenta con un déficit de la rotación interna en 90º de abducción, y se manifiesta con dolor a la maniobra, mientras que el hombro sano tiene la rotación externa aumentada a expensas de la rotación interna. Esto expresaría que el si el hombro no posee de por sí la posibilidad de excursionar 180º en el gesto deportivo, lo lograría a expensas de una lesión que iría desde adentro hacia afuera, similar a la lesión de Bankart, pero superior. El SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) significa que el contorno del borde superior del rodete glenoideo se ha lesionado del frente hacia la parte posterior. Esto ocurre cuando el tendón arrastra el borde del rodete glenoideo (ver página 6 microinestabilidad ). Apófisis coracoides Rodete glenoideo desgarrado (lesión de Bankart) 4 5
Microinestabilidad (laxitud cápsula anterior + slap) Debido al movimiento repetitivo del lanzamiento reiterado, y a la presencia de la corredera bicipital que efectua un movimiento en forma de limpiaparabrisas en la inserción de la porción larga, es que se va desarrollando esta lesión, sinónimo de microinestabilidad. Ante la aparición de la lesión definitiva el paciente siente un dolor posterior leve y retracción posterior de hombro. Cuando termina de establecerse el slap el paciente refiere un síntoma que es patognomónico: es el síndrome de brazo muerto. Vista Superior Lesión del manguito rotador (cara articular) El manguito rotador comienza a deteriorarse de adentro hacia afuera, por lo que en un primer momento continúa siendo funcional y frecuente en muchos deportistas over head. M. deltoides Bolsa subdeltoidea Punto de compresión Rodete glenoideo Bíceps del supraespinoso Membrana sinovial (cortada) Aparición de lesiones neurológicas Cuando la descompensación de la articulación glenohumeral sigue progresando, puede surgir la lesión del nervio supraescapular en cualquiera de sus variantes. Con una signo-sintomatología típica, como ser la pérdida o disminución de la fuerza de la rotación externa activa, pérdida de la velocidad en el revés, en el caso del tenis o deporte de raqueta; ausencia del relieve del músculo infraespinoso en la fosa homónima, que se produce por un mecanismo de lanzamiento o pegada con el hombro en antepulsión máxima, teniendo como punto fijo el nervio en el cuello (c5-c6-y algunas veces c4), lo que en el momento de frenado del golpe con el músculo infraespinoso sufre una compresión sobre la escotadura espinoglenoidea o en el ligamento transverso de la escápula. Vista posterior Cápsula Espina de la escápula M. redondo menor M. redondo mayor N. supraescapular (inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso,la articulación del hombro y de la escápula) Ampliación de la zona afectada Luxación glenohumeral Apófisis coracoides Rotura del tendón del m. subescapular Cabeza del húmero separada de la cavidad glenoidea braquial Rodete glenoideo desgarrado (lesión de Bankart) Cuando esta cascada patológica de acontecimientos continúa, puede terminar en una luxación por falta de contención de sus elementos nobles. La más clásica de las lesiones el la de Bankart (desprendimiento del rodete glenoideo) por debilidad progresiva de las otras estructuras. 6 7
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO AMIENTO 1 Trabajo de trapecio medio 2 Descenso de la cabeza humeral 4 Rotadores 5 internos Rotadores externos 3 Deltoides posterior, infraespinoso. Deltoides posterior y trapecio medio. 6 Redondo menor excéntrico 2006 Copyright de las ilustraciones Anejo Producciones S.A. www.marketingfarmaceutico.com 2006 Copyright de los textos Laboratorios Bagó 7 Elongación 8 del pectoral menor Elongación del pectoral menor asistida 9 Elongación cápsula posteroinferior Sleeper streecher 2) Estudio de preferencia de los consumidores - Qualia S.A. - Argentina, marzo 1999. 8