2013 Historia de la vacunación y rol de las Autoridades Nacionales de Regulación. Organización Panamericana de la Salud Unidad de Medicamentos Esenciales, Vacunas y Tecnologias en Salud Msc. José Peña Ruz Asesor Regional de Asuntos Regulatorios, OPS/OMS IMPACTO DE LA VACUNACIÓN Con excepción de el uso de agua segura, no existe otra medida de mayor impacto en la salud de los seres humanos como la vacunación. En gran parte del planeta gracias a la vacunación se ha logrado controlar 10 enfermedades de alta mortalidad: Viruela, difteria, tétanos, fiebre amarilla, pertusis, Hib, poliomielitis, sarampión, paperas y rubéola. 1
HISTORIA Lady Mary Wortley Montagu Las epidemias de viruela producían la muerte del 20 al 40% de las personas que desarrollaban la enfermedad, y las que sobrevivían quedaban horriblemente desfiguradas o incluso ciegas. Sanadores de la china e India observaron que un ataque de viruela conferia inmunidad para toda la vida. Los árabes hacían pequeños cortes en el brazo de una persona sana y frotaban en la incisión material obtenido de una pústula de viruela. VARIOLACIÓN Dr. Emmanuel Timoni, medico turco vivío en Constantinopla, 1715. Lady Wortley provenía de noble cuna, dotada de un rostro adorable e intelectualmente brillante. Conservó estos tres dones hasta 1717. La palabra latina para viruela es variola, de ahí que el procedimiento se conoció como variolación. Con el apoyo del Real Colegio de Médicos de Londres en 1735, unas 850 personas en Gran Bretaña se habían sometido a la variolación. Se estima que murió alrededor del 12% de los tratados. Sin embargo, comparada con la otra opción una mortalidad del 20 al 40% durante una epidemia grave, la variolación era el menor de lo males. Seguridad, Estudos Clínicos? 2
VIRUELA Edward Jenner (1749-1822) A los ocho años, recibio la variolación, siendo sometido al ritual preparatorio de la sangría, el ayuno y la purga. Los logros académicos mediocres, le daban derecho a formarse como un modesto cirujano. A los trece años empezó a trabajar como aprendiz de un cirujano rural, John Ludlow. En 1768 escucho el relato que las lecheras que se contagiaban de viruela vacuna en las manos no sufrían viruela después. Se traslada a Londres donde se matricula como estudiante en el Hospital Saint George, conoce a John Hunter Consentimiento informado? VIRUELA Aprendió de Hunter a no especular, sino a probar o refutar una hipótesis realizando un experimento bien concebido. Después de dos años en Londres vuelve a Berkeley Se dedica a innumerables actividades sociales y cientificas: Si, cuando nada hay que comer, Por robar un trozo de pan, tan severamente golpeas a un hombre negro, Y lo azotas casi hasta morir: Qué castigo corresponde al amo? Puede estar libre de culpa? El amo que, cuando compró a un pobre negro, sabía Que el hombre blanco roba a una persona. Método científico, validación 3
17 de dic. de 1789, inoculó viruela porcina a tres personas, unas semanas después, inyectó la viruela a los tres. Repite la inyección con su hijo en 1790 y 1791. 1796 diseñó un brillante experimento. Inocularía viruela vacuna a una persona normal que no hubiera tenido nunca viruela, una vez recuperado, variolaría al sujeto con viruela. El 14 de mayo de 1796 James Phipps fue sometido a la inoculación, el 1 de julio varioló a James. Repitió el experimento en 8 personas. 1798 publica su articulo An Inquiry into the cause and effects of variolae vaccinae, a disease discovered in some of the Western Counties of England, particularly Goucestershire, and Known by the name of cowpox. Estudios Fase I EDWARD JENNER Jenner se dio cuenta de que la vacuna pura de viruela vacuna no era fácil de obtener, conservar o transmitir(5 al día 8). El 7 de marzo de 1800, el conde de Berkeley presentó a Jenner al rey. 1803 aparece el término vacunación, la palabra latina vaccinia significa viruela vacuna. Richard Dunning. Pearson, Woodville y Benjamin Moseley desgastarón a Jenner en disputas técnicas y políticas. 1805 mueren en Londres más de 8000 personas a causa de la viruela. Gran parte del tiempo, Jenner se dedicaba a escribir cartas en defensa de la causa de la vacunanción y a estudiar los fallos a la vacunación. 1809 se retira aunque práctica la medicina hasta 1822. El 26 de enero de 1823 muere. Vigilancia Post- Comercialización? 4
VACUNACIÓN EN AMÉRICA Carlos IV decidió extender la vacunación antivariólica y organizó la Real Expedición Marítima de la Vacuna bajo la dirección de Francisco Xavier Balmis. La goleta María Pita zarpó del puerto de la Coruña el 30 de noviembre de 1803 y regresó en 1806. Balmis ideó un sistema de vacunación antivariólica brazo a brazo que tuvo gran aceptación. Los portadores del fluido fueron veinticinco niños de la Coruña. Consentimiento Informado EXPEDICIÓN Director: Francisco Xavier Balmis y Berenguer Subdirector: José Salvany y Lleopart Rectora de la Casa de Expósitos de la Corona: Isabel Sendales y Gómez Niños: Vicente Ferrer (7 ) Pascual Aniceto (3) Martín (3) Juan Francisco (9) Tomas Metiton (3) Juan Antonio (5) José de los Dolores (3) Antonio Veredia (7) Francisco Antonio (9) Clemente (6) Manuel Maria (3) José Manuel Maria (6) Domingo Naya (6) Andrés Naya (8) José (3) Vicente Sale (3) Cándido (7) Francisco Florencio (5) Geronimo Maria (7) Jacinto (6) Benito Vélez 5
EXPEDICIÓN DE BALMIS Durante los tres años que duró la Expedición, recorrieron: Canarias, Caracas, Cuba, México, Filipinas y Macao. Otro grupo dirigido por Salvany llegó a Cartagena de Indias y Perú Transporte y Distribución LEY DE VACUNACIÓN Programa Ampliado de Inmunizaciones? En 1874 entra en vigor en Alemania la Ley de vacunación, que introdujo la obligatoriedad de la vacunación contra la viruela a todos los niños en su primer año de vida, siempre que no hubiesen contraído la enfermedad, y a los menores de doce años que no hubiesen sufrido la viruela en los cinco años anteriores. En esa misma época, durante la guerra francoprusiana (1870-1871) se declaró en Francia una grave epidemia de viruela, que causó la muerte a 20.000 franceses. En cambio en el ejército alemán, sólo se produjeron 300 muertes. 6
VACUNA CONTRA LA RABIA Louis Pasteur (1822-1895), artífice del desarrollo de la Bacteriología como nueva rama de la ciencia médica. Al administrar una forma debilitada o atenuada del mismo microorganismo que produce la infección se conseguirían unas defensas más puras que si introducimos un germen productor de otra enfermedad similar a la que se quiere prevenir. Desarrolló la vacuna contra el cólera de las aves y contra el carbunco aplicando su descubrimiento sobre la atenuación. Demostró que los seres humanos podríamos tener vacunas cultivables en el laboratorio por un método obtenido experimentalmente. Acceso a laboratorio? LOUIS PASTEUR Estudios Preclínicos En 1855 administró la vacuna de la rabia a Joseph Meister, un niño de nueve años de edad. La vacuna estaba compuesta de agentes debilitados productores de la enfermedad, que el científico obtuvo de la médula espinal de animales infectados de rabia, y que se ensayó con éxito en pruebas de laboratorio con perros, antes de ser aplicada en seres humanos. Este experimento conmocionó a la comunidad científica, que veía con horror la introducción deliberada de un microorganismo mortal en el cuerpo humano. 7
PRINCIPIOS DEL SIGLO XX A finales del siglo XIX se desarrollaron vacunas de microorganismos muertos frente al tifus, al cólera y a la peste. Investigación La bases de la teoría de la inmunidad fueron sentadas por Erlich (Premio Nobel en 1908), firme impulsor del tratamiento de las enfermedades microbianas. PRINCIPIOS DEL SIGLO XX El siguiente paso en el desarrollo de las vacunas fue la inactivación química de toxinas. Así se consiguieron los primeros toxoides, tétanos y difteria. Para su preparación, no se parte de bacilos vivos o muertos, sino de sustancias tóxicas derivadas de los mismos. Desarrollo La vacuna contra la tuberculosis, Bacille Calmette Guérin (BCG), fue desarrollada en 1909. Fiebre amarilla (1935), virus influenza A (1936), rickettsia (1938) 8
EPOCA DE ORO DE LA VACUNACIÓN En 1949 a partir del cultivo celular, Hugh y Maitland consiguieron desarrollar vacunas en cultivo estéril de riñón y suero de pollo, otros investigadores decidieron intentar cultivar virus en células humanas usando fibroblastos de piel y tejido muscular extraídos de neonatos fallecidos inmediatamente después del nacimiento. Se consiguió cultivar poliovirus II, vacunas frente al sarampión, la parotiditis y la rubeola. También la vacuna antitifoidea (salmonella TY 21a). Además se produjo un avance en el desarrollo de las vacunas inactivadas frente a la poliomielitis, la rabia, la encefalitis japonesa y la hepatitis A. Metodólogia Analítica VACUNA FRENTE A LA POLIOMIELITIS En 1954, Jonas Salk elaboró una vacuna contra la polimielitis. El año previo a su comercialización se produjeron 55.000 casos de parálisis por polio en Estados Unidos; tres años más tarde sólo se contabilizaban 200 casos. Identificó tres tipos de virus de polio. Demostró que al inyectar los tres tipos del virus muerto en unos monos, a estos se le desarrollaron anticuerpos. A partir de ese hallazgo creó una vacuna contra la polio para ser usada en humanos. Salk nunca la patentó, pues quería que fuera gratuita mundialmente. Regulación, Registro 9
EPISODIO CUTTER Se presentarón númerosos casos de reportes de parálisis en personas que habían recibido la vacuna. La investigación epidemiologica reveló que casi todos los casos ocurrieron en niños que recibieron vacunas fabricadas en el laboratorio Cutter. El servicio de salud pública suspendió inmediatamente la vacunación, recogió las vacunas distribuidas e inició una intensa investigación. Revisó cuidadosamente las regulaciones nacionales relacionadas con la producción de vacunas y las técnicas empleadas. Virus activos fueron aislados desde lotes de vacunas. Como resultado nuevos requerimientos fueron introducidos como pasos de filtración Buenas Prácticas de Manufactura Liberación de lotes POLIO ORAL Albert Sabin, nació en Polonia en 1906, aunque se nacionalizó estadounidense. Vigilancia Desarrolló la vacuna de la polio oral, VPO. Este vacuna contiene el virus vivo debilitado. Su presentación es en forma líquida y se administra por vía oral. La forma trivalente es la más efectiva contra todas las formas conocidas de la polio. Un año antes de su muerte (1993), Sabin advirtió que para luchar contra las enfermedades debe lucharse antes por defender la calidad de vida y erradicar la pobreza 10
VACUNAS DE POLISACARIDOS Y LAS VACUNAS CONJUGADAS Durante las décadas de 1970 y 1980 se introdujeron las vacunas formuladas con proteínas o polisacáridos capsulares. Fueron llamadas vacunas de subunidades. Destacan la vacuna meningocócica, neumocócica y la primera generación de vacunas frente al Haemophilus influenzae tipo B. Posteriormente, Avery y Goebel demostraron que la inmunogenicidad del polisacárido podría aumentarse con la unión de una proteína transportadora. Con esto entramos en la era de la vacunas conjugadas: Haemophilus influenzae tipo B. También se ha impulsado el uso de la ingenieria genética para formular la primera vacuna DNA recombinanate frente a la hepatitis B Nuevas técnologías SIGLOXXI Autorización de Estudios Clínicos Las lineas de investigación se centran en un nuevo concepto: las vacunas terapéuticas para hacer frente a enfermedades tan dispares como: SIDA, cáncer, Alzheimer y las caries dentales. 11
SIGLOXXI El progreso más novedoso de los últimos años es la concepción de la vacunología reversa donde las vacunas se elaboran en un ordenador el cual puede explorar todas las sustancias que afectan a la inmunidad, expresadas in vitro o in vivo. Es decir, tras el estudio del genoma, el ordenador diseña todas las posibilidades de vacunas, que posteriormente deberán ser trasladadas a modelos animales, previos al desarrollo de vacunas para uso humano. Desafios para Autoridades de Regulación VIGILANCIA POST-COMERCIALIZACION 1955 Episodio Cuttert 1964 OPV y paralisis a causa de la vacuna 1999 Invaginacion intestinal despues de vacuna RV 2003 Miocarditis despues de aplicar vacuna smallpox. Vigilancia 12
DESARROLLO DE VACUNAS HUMANAS, SIGLO XVIII Y XIX Vivo, atenuado Viruela (1798) Rabia (1885) Organismo entero, muerto Proteína o polisacárido Ingeniería Genética Tifoidea (1896) Cólera (1896) Plaga (1897) SIGLO XX Vivo, atenuado Organismo entero, muerto Proteína o polisacárido Ingeniería Genética Tuberculosis (1927) (Bacille Calmette-Guerin) Pertusis (1926) Difteria (1923) Fiebre Amarilla (1935) Influenza (1936) Tétanos (1927) Rickettsia (1938) (tifus) 13
DESPUÉS DE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL Vivo, atenuado Organismo entero, muerto Proteína o polisacárido Ingeniería Genética Polio (oral) Polio (inyectable) Neumococos Hepatitis B recombinan. Paperas Rabia (celular) Meningococos Pertusis acelular Sarampión Encefalitis japonesa Haemophilus influenzae Rubeola Encefalitis Tick-borne Neumococos conjugada Adenovirus Hepatitis A Meningococos conjug. Tifoidea (Salm. Ty21a) Varicela Cólera Hib-conjugada Hepatitis B (plasma) Lyme (Escherichia coli recombinante) Rotavirus Influenza (Cold- Adapted) Tifoidea (Vi) Pertusis acelular Antrax Muchas gracias 14