Tecnodron (Risedronato) Capítulo I ANATOMÍA OSEA Por su anatomía macroscópica los huesos se clasifican en: Plano: como el homóplato, los huesos de la bóveda craneana. Corto: como las vértebras o huesos de la mano y pies. Largo: como el húmero, fémur, radio, cúbito, tibia y peroné. Figura 1. Tipos de hueso Fuente: http://mediguia.blogspot.com/2007_11_01_archive.html Los huesos largos se dividen en tres partes: Epífisis: Son los extremos del hueso. Metáfisis: Es la unión entre los extremos y la parte central del hueso. Diáfisis: Es la parte central y más larga del hueso, este contiene una cavidad medular donde se aloja la médula ósea. Cubierta interior y exterior ósea En la parte externa los huesos tienen una membrana fibrosa denominada periostio que recubre al hueso y por la parte interna la cavidad está recubierta por endostio. 1
Figura 2. Endostio y periostio, Metáfisis, diáfisis y epífisis Fuente: http://estudiantesjuiciosos.blogspot.com/2009/04/hueso.html Organización estructural ósea El hueso está conformado por dos tipos de estructuras: Hueso Trabecular (esponjoso): Está compuesto por láminas óseas o trabéculas que se entrecruzan formando redes complejas y que dejan entre ellas espacios amplios, estas cavidades en el hueso vivo, están ocupadas por médula ósea. Se encuentra en la epífisis y metáfisis de los huesos largos, predomina en huesos cuboideos como vértebras, huesos de la mano, y pie (metacarpo y metatarso). Su recambio metabólico es 8 veces mayor que el del hueso cortical. Tienen la función de soportar y distribuir las cargas, además de proporcionar ligereza. Figura 3. Hueso esponjoso Fuente: http://www.lalupa3.webcindario.com/biologia/sistema%20oseo.htm Cortical (denso o compacto): Formado por láminas óseas concéntricas, colocadas apretadamente y agrupadas formando estructuras cilíndricas llamadas osteonas o sistemas de Havers. Estas láminas están dispuestas alrededor de canales que contienen nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. El hueso cortical predomina en los huesos de las extremidades y es adecuado para resistir la flexión y la torsión. 2
HISTOLOGIA DEL HUESO El hueso es una forma especializada de tejido conectivo, se caracteriza por tener entre sus células zonas calcificadas. Está formado por tres tipos de componentes, el mineral, la matriz orgánica y células. La matriz orgánica está compuesta por colágeno y sustancias que refuerzan al hueso (glucosaminoglicanos y polisacáridos proteicos), éstas son producidas por células óseas, sirven de cimentación para la colágena mineralizada. Las fibras de colágeno suministran resistencia a la tensión (igual que el acero del castillo). Las sales minerales proporcionan resistencia a la compresión (como la mezcla de cemento, arena y roca). El mineral está constituido por sales de carbonato y fosfato cálcico. Forman estructuras llamadas cristales de hidroxiapatita, que constituyen del 60% al 70% de su peso seco y le dan su consistencia sólida. Componente celular o células óseas: Figura 4. Hueso compacto Fuente: http://www.anatomiahumana.ucv.cl/efi/modulo1.html Osteoblastos: Son células formadoras de hueso derivadas de precursores en la médula ósea. Producen fosfatasa alcalina, osteocalcina, colágena I, etc. Se aplanan a medida que se desarrolla el lugar de formación y su núcleo se empequeñece. Forman la matriz ósea (conjunto de células y el resto de componentes) que más tarde se calcifica. Están en la superficie superior y en las zonas de formación ósea. Son estimulados por las hormonas tiroideas, del crecimiento y vitamina D activa. Los inhiben los corticoides, paratohormona en exceso de manera crónica y prostaglandinas. 3
Figura 5. Osteoblasto, PTH paratohormona; PGE2 prostaglandinas; GHh hormona de crecimiento; T3, T4 hormonas tiroideas; TGF-b factor de crecimiento tisular beta; 1,25(OH)2D3 dihidroxivitamina D3. Fuente: http://arteria.iespana.es/clase06.htm Osteoclastos Son células gigantes capaces de resorber (destruir) hueso. Forman un cono de penetración en el hueso cortical para luego penetrar en el esponjoso. Se forman a partir de precursores de los monocitos (un tipo de glóbulos blancos). Forman en su parte inferior un borde rugoso o en cepillo que contiene bombas de protones que crean un ambiente ácido al producir fosfatasa ácida. Estos se ubican principalmente en zonas superiores del hueso esponjoso. Figura 6. Resorción ósea Fuente: http://www.arthritis.co.za/osteoporosisupdate.html Se diferencian bajo la influencia del factor estimulante de crecimiento de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), y por la Vitamina D activa 1, 25(OH)2 D3. Son inhibidos por los estrógenos, factor de crecimiento por transformación ß (TGF- ß) y posiblemente interferón. 4
Figura 7. Osteoclasto. LT leucotrienos; TGF-a factor de crecimiento tisular alfa; TNF factor de necrosis tumoral; IL-1 Interleucina 1; PTH paratohormona; PTHrp proteina relacionada a paratohormona; TGF-b factor de crecimiento tisular beta; IFN-g interferón gamma; PGE2 prostaglandinas. Fuente: http://arteria.iespana.es/clase06.htm Figura 8. Acercamiento del borde rugoso o en cepillo del osteoclasto H- iones hidrógeno. Fuente: http://arteria.iespana.es/clase06.htm Osteocitos Están situados en las lagunas óseas u osteonas. Son osteoblastos maduros que se incorporan a la zona que acaban de rellenar. Están conectados entre ellos mediante brazos a través de pequeños canales. Su función principal es usar la fase mineral como reserva de calcio, participar en la iniciación de la resorción ósea y la reparación de las microfracturas. 5
Figura 9. Osteoclasto y sus procesos o prolongaciones citoplasmáticas Fuente: http://firmefisio.blogspot.com/2010_04_14_archive.html 6
Capítulo II FISIOLOGÍA ÓSEA El hueso, una estructura muy dura y resistente. Es uno de los tejidos más dinámicos y metabólicamente activos (a lo largo de la vida). Está ricamente vascularizado. Tiene una enorme capacidad de autorreparación a través de la remodelación ósea. Puede alterar sus propiedades y configuración en respuesta a demandas mecánicas como aumento y disminución de su uso. Funciones del sistema esquelético. Protege órganos internos, facilita la acción muscular y el movimiento corporal, da soporte al cuerpo (Tejido de sostén), es la principal reserva de calcio, en su médula produce células sanguíneas. Figura 10 y 11. Protección y movilidad Fuentes: 1. http://www.melodiaimportaciones.com/online/modules/shop/index.php?main_page=product_info&products_id=630 2. http://www.kalipedia.com/geografia-peru/tema/graficos-esqueleto-humano.html?x1=20070418klpcnaecl_78.ges&x=20070418klpcnaecl_192.kes El hueso se encuentra estructuralmente organizado para resistir las fuerzas de compresión y tensión que se generan en esta región y distribuirlas. 7
Figura 12. Ejemplo de las fuerzas a las que se somete el hueso. Fuente: http://www.anatomiahumana.ucv.cl/efi/modulo1.html Papel fisiológico del calcio El calcio y el fósforo son los principales minerales de los huesos, ya que éstos contienen el 98% del calcio (aproximadamente 1 kg) y el 85% del fósforo del organismo. El resto del calcio y fósforo se ubican en tejidos blandos y en la circulación. El calcio interviene en muchas funciones del cuerpo humano, sin embargo, la más representativa es la calcificación del hueso y de los dientes. La principal fuente de calcio es la alimentación, principalmente de productos lácteos y vegetales verdes sin cocción. Regulación de la calcemia La concentración de calcio en sangre (calcemia) normal es 10 mg/100 ml y debe mantenerse constante, ya que un aumento o disminución de la misma produce alteraciones incompatibles con la salud. Existe un mecanismo de control (homeostático) que regula la relación entre el calcio sanguíneo y el esquelético. Actúa a través de la paratohormona, calcitonina y vitamina D. Cuando se produce hipocalcemia (disminución de calcio en sangre), se incrementa la producción de paratohormona y vitamina D. Cuando existe hipercalcemia (aumento de calcio en sangre) se incrementa la de calcitonina. Paratohormona (PTH) Es una hormona sintetizada por las glándulas paratiroides. Su producción se estimula cuando existe hipocalcemia. Su acción es hipercalcemiante, es decir, aumenta la cantidad de calcio en sangre. Vitamina D La vitamina D es una sustancia que se adquiere a través de su ingestión en los alimentos o de su síntesis en la epidermis (piel). Su acción consiste en el incremento de los niveles de calcio en sangre. Calcitonina Es una hormona hipocalcemiante secretada por la tiroides, actúa disminuyendo la resorción ósea y aumentando la eliminación de calcio en la orina. Remodelado óseo Proceso mediante el cual, el tejido óseo envejecido es sustituido por tejido joven. El tejido óseo es uno de los más dinámicos del organismo y está sometido a procesos como crecimiento y modelado durante los primeros 25 años, remodelado, que es un proceso continuo y reparación que se realiza en caso de fracturas. Gracias a este proceso se conserva la integridad mecánica del esqueleto y está activo a todo lo largo de la vida del individuo. 8
Involucra la eliminación continua de hueso (resorción ósea), seguida de la síntesis de matriz ósea nueva y su mineralización (formación ósea). Recluta 2 poblaciones celulares diferentes en hueso cortical y esponjoso, los osteoblastos, que construyen hueso y a los osteoclastos, que destruyen hueso. El inicio de la resorción osteoclástica está mediado por la liberación de factores de crecimiento que proceden de microfracturas en el hueso por parte de los osteocitos u otros osteoblastos. La eliminación de hueso viejo por resorción osteoclástica y la formación osteoblástica de hueso nuevo, conducen a la liberación de calcio y de los constituyentes de matriz ósea a la sangre. Figura 13. Ciclo de remodelado óseo Fuente: http://rochediagnostics-colombia.com/home/lineas_pages.php?id_paginas=22&titulo=la%20osteoporosis 9
Capítulo III PATOLOGÍAS ÓSEAS OSTEOPOROSIS Es la pérdida de masa ósea (hueso) adecuadamente mineralizada, disminuye tanto la matriz ósea (colágeno) como el calcio, por tanto, el hueso pierde resistencia a la tensión, presión o compresión. La incidencia de la osteoporosis sigue creciendo, debido al mayor promedio de vida; cada día hay más personas de la tercera edad. En EUA hay entre 15 y 20 millones de osteoporóticos. Incidencia anual de fracturas vertebrales por osteoporosis es de más de 500,000 casos y de cadera de 250,000 casos. El costo económico es muy alto, con cifras de 5,000 a 7,000 millones de dólares anuales. Fisiopatología Hasta los 25-30 años aproximadamente, existe un equilibrio entre la formación y resorción, aunque con ligero predominio de esta última, El recambio óseo es del 7-8% anual, por lo que se necesita de 10-12 años para renovarse por completo todo el tejido óseo. A medida que avanza la edad se pierde claramente este equilibrio a favor de la resorción. Figura 14. Cambios osteoporóticos Fuente: http://www.dfarmacia.com/farma/ctl_servlet?_f=37&id=13039724 A partir de los 45 años la pérdida de densidad ósea en la columna vertebral empieza a ser importante en las mujeres. Entre más pérdida de densidad ósea, mayor es el riesgo de fracturas. 10
Factores predisponentes Tabaquismo, alcoholismo, consumo excesivo de café y refrescos, vida sedentaria (sin actividad física), desnutrición, menopausia, uso crónico de corticoesteroides mayor a 2 meses continuos, aporte deficiente de calcio en la dieta, mínima exposición al sol, complexión muy delgada y herencia Osteopenia La OMS, la define como entidad donde la densidad mineral ósea en personas mayores a 50 años, es menor al promedio de personas adultas jóvenes sanas y está ubicada entre -1 y -2.5 desviaciones estándar, y precede a la osteoporosis. Es importante prevenir que evolucione hacia osteoporosis. Se recomienda tratamiento en aquellos pacientes con osteopenia con factores como un alto riesgo de que se fracture en 10 años o una fractura previa vertebral o de cadera. Osteoporosis Podemos distinguir dos grupos fundamentales: Osteoporosis primaria o idiopática. Figura 15. Cambios de masa ósea con la edad Fuente: http://www.standtallwalktall.com/osteoporosis.html Osteoporosis Secundaria. Osteoporosis primaria Tipo 1 o postmenopáusica: Postmenopáusica afecta al 5-10% de las mujeres en los 15-20 años posteriores a la menopausia. Tipo 2 o senil: La padecen hombres y mujeres de más de 70 años. Osteoporosis secundaria Endocrinológicas: Hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo primario y secundario, hiperprolactinemia, DM tipo 1, hipogonadismo, amenorrea por exceso de ejercicio, menopausia precoz, síndrome de Turner, etc. Farmacológica: Corticoesteroides, metotrexato, heparina, antiepiléticos, hipervitaminosis A, sales de litio, uso de hormonas tiroides, etc. Reumatológicas: Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso, etc. Oncohematológicas: Mieloma múltiple, mastocitosis, leucemias y linfomas, matástasis, anemia perniciosa, etc. 11
Por inmovilización: Paraplejia, hospitalización prolongada, etc. Nutricionales: Osteomalacia, síndrome de mala absorción, desnutrición, raquitismo, etc. Genéticas: Hemocromatosis, hipofosfatasia, síndrome de Marfan, profirias, etc. Misceláneas: Hipercalciuria idiopática, postransplantes, gastrectomía, cirrosis biliar primaria, etc. Figura 16. Cambios graduales en la densidad del hueso Fuente: http://www.endocrinmd.com/osteoporosis.html CUADRO CLÍNICO Por lo regular la osteoporosis se desarrolla en forma asintomática. Una fractura espontánea por un traumatismo insignificante es lo que inicia la sintomatología de una osteoporosis que llevaba años desarrollándose sin que el paciente se diera cuenta. Cuando la osteoporosis da lugar a síntomas y signos, se caracterizan por presentarse en forma de dolor, fracturas y deformidades. Figura 17. Sitios con riesgo de fractura por osteoporosis Fuente: http://www.edoctorbd.com/en/ 12
La columna es el sitio con mayor riesgo de fractura. El dolor de localización vertebral, suele ser de comienzo agudo y de gran intensidad, en relación con las fracturas por compresión de uno o varios cuerpos vertebrales. Algunos pacientes presentan dolor crónico y persistente. Figura 18. Osteoporosis vertebral de la segunda vértebra lumbar Fuente: http://www.engr.iupui.edu/~turnerch/ Figura 19 y 20. Fractura vertebral por compresión o colapso vertebral Fuentes: 1. http://blog.mellowmonk.com/2008_05_01_archive.html 2. http://www.pharmanews.info/2010/06/osteoporosis-a-crippling-disease/ Las fracturas vertebrales afectan principalmente a la columna dorsal media y baja, así como la lumbar alta. A medida que se suceden las fracturas vertebrales, aparecen las deformaciones características: Disminución de la estatura Hipercifosis dorsal (joroba) Abdomen prominente. 13
Figura 21 y 22. Encorvamiento por fractura vertebral Fuentes: 1. http://www.naturclic.com/osteopenia.htm 2. http://weblogs.baltimoresun.com/health/2009/07/osteoporosis_not_just_for_wome.html Las fracturas también se pueden producir en: Cuello del fémur, extremos distales del cúbito y radio (antebrazo y muñeca), extremo proximal del húmero (hombro y brazo) y costillas. Un 20-25% de los pacientes que tienen fractura de cadera pueden fallecer en el primer año y los meses más riesgosos son los seis primeros meses y de los que sobreviven al menos la mitad requieren asistencia para desplazarse. Figura 23. Fractura de cadera Fuente: http://www.healthline.com/adamimage?contentid=1-000360&id=18026 14
Figura 24. Fractura Vertebral Fuente: http://www.hughston.com/hha/a_14_3_5.htm DIAGNÓSTICO El estándar de oro para la osteoporosis es la densitometría axial o central. Mide la densidad mineral del hueso en columna vertebral, cadera y fémur para determinar en qué grado de mineralización se encuentra el paciente: Figura 25. Densitometría Fuente: http://www.healthline.com/adamimage?contentid=1-000360&id=1073 Valores reportados en la densitometría Normal: Densidad mineral ósea (DMO) mayor a -1 desviación estándar (DE) respecto del valor de referencia del adulto joven sano. Osteopenia: DMO entre -1 y -2.5 DE de la media de referencia del adulto joven sano. Osteoporosis: DMO menor a -2.5 DE de la media de referencia del adulto joven sano, implica un alto riesgo de fractura. Osteoporosis severa o grave: además existe fractura ósea relacionada al padecimiento. Estos valores nos indican que tanta desmineralización hay y por lo tanto, el riesgo de fractura para el paciente. 15
Figura 26. Resultado de densitometría Fuente: http://www.health.com/health/library/mdp/0,,zm6058,00.html Hay otros estudios que también se utilizan en el manejo de la osteoporosis como los marcadores óseos, que son producidos por osteoblastos y osteoclastos, se utilizan para ajustes de dosis o seguimiento a corto plazo del padecimiento: Formación de hueso: osteocalcina, fosfatasa alcalina, propéptido de procolágeno tipo I. Resorción de hueso: deoxipiridolina, hidroxiprolina, N y C telopéptidos, fosfatasa ácida. ENFERMEDAD DE PAGET. También conocida como osteitis deformante. Es de origen desconocido, ataca con preferencia a la columna vertebral, cráneo, pelvis y huesos largos de las extremidades inferiores. En este padecimiento está incrementada tanto la formación como la resorción ósea, pero el hueso nuevo formado es más blando y fácilmente deformable. Puede ser asintomática, pero por lo general cursa con sintomatología: Ósea: dolor, deformidad y fracturas Neurológica: sordera, compresión medular, ciática o dolor en el nervio ciático. Figura 27. Enfermedad de Paget, deformación de piernas por debilidad ósea Fuente: http://www.ferato.com/wiki/index.php/enfermedad_de_paget Para su tratamiento, los bifosfonatos como Tecnodron son los que han dado mejores resultados. 16
Capítulo IV PREVENCIÓN Como en la mayoría de las enfermedades, es mejor prevenir que tratar, es decir evitar llegar a la osteopenia y osteoporosis, es por eso que se recomienda tomar algunas medidas precautorias para alcanzar este objetivo: Primero son las medidas higiénico-dietéticas, como: Realizar ejercicio contra gravedad como subir escaleras o rampas, cargar peso, etc. Tener suficiente aporte de calcio y vitamina D en la dieta. En personas sanas, el calcio en la dieta habitual parece suficiente para las necesidades del organismo. Salir a caminar por 15 minutos al medio día para incrementar la producción de vitamina D. El tratamiento farmacológico preventivo tiene varias opciones: Estrógenos Calcio y vitamina D Bifosfonatos (Tecnodron) Moduladores selectivos de los receptor de estrógenos, también conocidos como SERMs (raloxifeno). TRATAMIENTOS PARA OSTEOPOROSIS Además de las medidas higiénico-dietéticas antes comentadas para disminuir el riesgo de fracturas se recomienda en los pacientes de edad avanzada: Revisar la graduación de los anteojos. Retirar objetos que puedan obstruir el paso o puedan provocar un tropiezo como alfombras arrugadas, juguetes, etc. Las opciones terapéuticas farmacológicas, en función del mecanismo de acción, se centrarían en dos tipos de fármacos: Inhibidores de la resorción. Bifosfonatos, SERMs o estrógenos Estimuladores de la formación ósea. Paratohormona y ranelato de estroncio Se recomienda en todos los casos administrar calcio y vitamina D. CALCIO Como terapia única preventiva en la osteoporosis se ha reportado poca eficacia para reducir el riesgo de fracturas óseas o incrementar la densidad mineral ósea. Es de fácil administración. Es útil como apoyo de algún otro tratamiento y debe administrarse con vitamina D. La dosis diaria recomendada de calcio es de 1000 a 1500 mg al día. 17
Figura 28. Minerales y Calcio Fuente: http://www.healthline.com/adamimage?contentid=1-000360&id=18122 FLÚOR Estimula a los osteoblastos y se incorpora al hueso como fluorapatita. La administración oral de fluoruro de sodio incrementa la densidad del hueso trabecular. Hace al hueso más resistente a la compresión, por lo que la incidencia de fracturas vertebrales disminuye. Puede aumentar la incidencia de fracturas no vertebrales. El tratamiento con flúor debe considerarse como una ayuda al tratamiento integral. Frecuentemente se asocia con eventos adversos a nivel digestivo. VITAMINA D Favorece la absorción intestinal del calcio y su adecuada fijación a hueso, ya que han encontrado receptores para esta vitamina en los osteoblastos. Un apoyo en la prevención y tiene la facilidad de su administración. Reduce el riesgo de padecer nuevas fracturas en mujeres mayores de 65 años. Las dosis eficaces para el tratamiento de la osteoporosis son de 600 a 800 UI al día. Las formas comerciales más comunes son ergocalciferol y el calcitriol, este último es uno de los metabolitos activos más importantes de la vitamina D 3. ESTRÓGENOS Figura 29. Fuente de Vitamina D http://www.lifespan.org/adam/spanishhealthillustratedencyclopedia/6/18112.html 18
El tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos tiene beneficios importantes como la reducción de los síntomas menopáusicos, así como el riesgo de enfermedad cardiovascular en la postmenopausia. Son eficaces en la prevención de la pérdida de la masa ósea en la postmenopausia y han sido aprobados para esta indicación por la FDA. Se usan por el hecho de que, en el climaterio (cese de la menstruación), la pérdida de hueso se asocia a disminución de estrógenos, esto ocasiona una reducción de niveles de calcitonina y de absorción de calcio. El tratamiento se debe iniciar algunos años antes de la menopausia (última menstruación) y no durará más de 5 a 10 años después de la misma, se administra durante tres semanas al mes, por 5-10 años. Tienen diferentes fuentes, los primeros eran de orina de yegua preñada (Premarin*, Wyeth), el inconveniente que tenían era que una de cada cinco mujeres no lo tolera, refiriendo: Sensibilidad mamaria, náusea, dolor de cabeza y sangrado uterino irregular. Figura 30. Premarin primer estrógeno conjugado Fuente: http://www.drug3k.com/imagepages/10353/image5.html Se tiene la creencia de que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama y de endometrio (tejido que se elimina en la menstruación) así como el riesgo de desarrollar tromboflebitis y embolismo, sin embargo recientemente se ha reportado que no es así, sin embargo está contraindicado cuando existe cáncer ginecológico, enfermedad hepática, varices. Hoy día hay fitoestrógenos, desarrollados a partir de fuentes naturales vegetales, usualmente de soya, que muestran mayor seguridad que los anteriores. MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENO (SERMs) El raloxifeno (Evista*, Lilly) pertenece a los medicamentos denominados SERMs (selective estrogen receptor modulator). Actúan sobre los receptores de estrógeno, principalmente en hueso, el efecto principal es la disminución de la resorción ósea. La ventaja sobre los estrógenos es que carece del efecto sobre el endometrio. 19
Figura 31. Evista Fuente: http://www.1trustedpharmacy.com/blog/tag/evista Se utiliza como tratamiento preventivo de la osteoporosis postmenopáusica. En pacientes postmenopáusicas con osteoporosis y antecedentes de fracturas vertebrales, el raloxifeno reduce un 30% la incidencia de nuevas fracturas en un lapso de 3 años. La disminución en la incidencia de fracturas no vertebrales con raloxifeno es mínima y sin diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó con placebo. PARATOHORMONA La teriparatida, (Forteo, Lilly) es una fracción 1-34 de aminoácidos N-terminal de la hormona paratiroidea humana. Se elabora utilizando tecnología de ADN recombinante. Estimula la formación ósea por efecto directo sobre las células formadoras de hueso (osteoblastos), incrementa de manera indirecta la absorción intestinal de calcio e Incrementa la reabsorción tubular de calcio y la excreción renal de fosfato. Figura 32. Forteo Fuente: http://www.hkapi.hk/medicine_detail.asp?mid=86 Las acciones biológicas de la PTH están mediadas por la unión a los receptores de superficie celular específicos de la PTH. Se administra por inyección subcutánea diaria hasta por 18 meses. BIFOSFONATOS Son Risedronato (Tecnodrón y Actonel, Sanofi-Aventis), alendronato (Fosamax, MSD), ibandronato (Bonviva, Roche) y zoledronato (Aclasta, Novartis). Actúan inhibiendo la resorción ósea al inducir la apoptosis (muerte) del osteoclasto. Se unen a los cristales de hidroxiapatita y los hacen más resistentes a la acción de los osteoclastos. Tienen grupos laterales fosfatos que proveen una fuerte afinidad por los cristales de hidroxiapatita en hueso. El grupo hidroxilo 20
(OH) incrementa su habilidad para unirse a calcio. De manera conjunta ambos grupos crean una interacción terciaria entre el bifosfonato y la matriz ósea, proporcionando esa preferencia por el hueso. Se adhieren preferentemente a los sitios donde se lleva a cabo la remodelación ósea (recambio del hueso) de manera activa, lo cual ocurre más frecuentemente en condiciones donde éste último está acelerado. El segundo radical unido al carbón central es el principal determinante de la potencia del bifosfonato para inhibir la resorción ósea. La presencia de nitrógeno incrementa la potencia antirresortiva de 10 a 10,000 comparado con los bifosfonatos no nitrogenados. En los orales solo se absorbe el 2% de manera proporcional. (2% de 35 mg, 2% de 140 mg, etc) No se metabolizan, no se modifican en el cuerpo, lo que no se une a hueso se elimina por la orina sin cambios. Los bifosfonatos (BP) permanecen unidos al hueso, solo son liberados en el ambiente ácido de las lagunas de resorción debajo de los osteoclastos, son absorbidos por éstos últimos, probablemente por endocitosis (encapsulamiento). Los osteoclastos son capaces de absorber grandes cantidades de BP, Figura 33. Acción de los bifosfonatos, inducción de apoptosis del osteoclasto por bifosfonatos Fuente: http://www.jci.org/articles/view/17051/figure/2 Una vez dentro, los BP inducen cambios en la estructura de los osteoclastos, como: Pérdida del borde en cepillo. Alteración de los anillos de actina (el citoesqueleto del osteoclasto). Alteración del tráfico vesicular. Estas alteraciones inducen a la inactivación y la apoptosis potencial de los osteoclastos. Esta acción es el resultado de inhibir a la farnesil pirofosfato sintetasa (FPPS), una enzima de la vía biosintética del mevalonato. Participa en la biosíntesis de colesterol y otros esteroles necesarios para la supervivencia del osteoclasto. La apoptosis (muerte) celular inducida por los bifosfonatos nitrogenados parece que solo ocurre en los osteoclastos. Los bifosfonatos tienen una característica importante que es su significativa alta afinidad y depósito en hueso en relación con otros tejidos, esto permite que alcancen concentraciones locales altas en todo el esqueleto. Se ha sugerido que los bifosfonatos limitan la muerte de osteoblastos. 21
Figura 34. Unión del bifosfonato al calcio del hueso a través de sus grupos laterales Fuente: http://www.roche.com/pages/facets/9/osteo.htm El risedronato que es la sal que contiene Tecnodron, es el bifosfonato oral con mayor potencia para inhibir a la enzima farnesil pirofosfato sintetasa (FPPS), necesaria para la supervivencia del osteoclasto. Es el de mayor potencia antirresortiva in vivo del grupo de los bifosfonatos orales, es decir el que requiere menor dosis para inhibir al osteoclasto, y el que actúa en menor tiempo, al ser el único que ha demostrado disminución en el riesgo de fractura a los 6 meses de tratamiento, comparado con los demás que lo hacen hasta el año. Figura 35. Actividad del osteoclasto después del bifosfonato (menos actividad es mejor) RIS risedronato; IBA ibandronato; ALN alendronato; ZA zoledronato Fuente: http://www.arcmesa.org/8152/monograph.php 22