BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA JUNIO, / Vol.1 /No BROTE DE SHIGELOSIS POR SHIGELLA SONNEI EN UN CENTRO MEDICO DE EDUCACIÓN ESPECIALIZADA (Noviembre 1998- Marzo 1999) INTRODUCCION Las Shigella son enterobacterias que comprenden 4 especies diferentes entre las que se encuentra Shigella sonnei (S. sonnei, subgrupo D). Su reservorio es estrictamente humano y la via de contaminación es fecal-oral. Son muy contagiosas y el modo de transmisión más frecuente es de persona a persona. Shigella sonnei es la especie detectada con más frecuencia en los paises desarrollados. Las epidemias normalmente tienen lugar en brotes que afectan principalmente a niños pequeños. Uno de los signos que sugieren su presencia es la presencia de sangre en las heces de los enfermos. El diagnóstico se realiza por coprocultivo: éste debe ser realizado sobre muestras recientes ya que las Shigellas son poco resistentes al medio exterior. No existe un medio selectivo. El diagnóstico diferencial con las infecciones por Escherichia Coli enterohemorrágico es a veces difícil. En Francia, el Centro Nacional de Referencia de Enterobacterias (CNR, Instituto Pasteur de Paris) recibe alrededor de 1 cepas de Shigella al año, de las que la mitad son S. Sonnei. CONTEXTO El IMES (Instituto Médico Educativo Especializado) de Proisy es un establecimiento público tutelado por el ministerio de Sanidad y el ministerio de Educación Nacional. Ofrece cuidados y una educación especializada a niños entre y años aquejados de grandes deficiencias, sobre todo intelectuales ligadas a trastornos neuropsíquicos. Los niños están distribuídos en dos edificios; el de los pequeños (n p =) y el de los grandes (n g =); además 1 externos acuden al centro durante el día. Emplea a 14 personas de las que 1 son personal de asistencia, 7 personal encargado de la higiene corporal (auxiliares puericultoras y ayudantes sanitarios) y personal educativo. El 4 de diciembre el médico coordinador del Instituto médico educativo especializado (IMES) de Proisy notificó a la Dirección del Departamento de Asuntos Sanitarios y Sociales del Aisna (DDASS) la aparición entre el 14 y el de diciembre, de 4 casos de infección por S. Sonnei entre los niños del Instituto. Se trataba de casos confirmados por coprocultivo positivo. Una parte de los niños y del personal del centro estaba de vacaciones y por lo tanto ausentes del IMES. El mismo día, un médico inspector de la DDASS visitaba las instalaciones para reforzar las medidas de control ya puestas en marcha desde el de diciembre por el médico coordinador del IMES (lavado de manos antes y después de las comidas, los cuidados y los cambios, uso de guantes y batas para los cambios), llevando a cabo el aislamiento inmediato y estricto de los casos, coprocultivos de despistaje sistemático para la totalidad de los niños presentes entonces en el centro e información dirigida a las familias de los niños en vacaciones. La búsqueda de S. Sonnei en las heces fue realizada a la totalidad de los internos y personal que habían estado presentes en el IMES antes de las vacaciones de Navidad (del 19 de diciembre de 1998 al de enero de 1999). MATERIAL Y METODO Los objetivos de la encuesta fueron describir la evolución en el tiempo y en el espacio de la epidemia, afín de identificar el(los) modo(s) y la(s) fuente(s) de transmisión y proponer medidas de control adaptadas. La encuesta era retrospectiva y descriptiva. Comenzó en marzo de 1999. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.
La definición de caso era la siguiente: niños o personal del Instituto que hubieran presentado entre el de noviembre de 1998 y el 1 de marzo de 1999 los signos siguientes: - Coprocultivo positivo a S. sonnei con al menos diarrea o fiebre para caso confirmado. - Presencia de sangre en heces y coprocultivo negativo a S. sonnei para caso probable. - Cuadro clínico que incluyera al menos diarrea y fiebre con un coprocultivo negativo a S. sonnei para caso posible. Los portadores asintomáticos no estaban incluidos. La identificación de los contactos de los casos no era posible debido a la mezcla importante de los niños y a la movilidad del personal. La recogida de datos fue realizada a través de un cuestionario estandarizado. Las variables recogidas fueron las siguientes: caso (si/no), categoría del niño (interno/externo), categoría del personal (cambio, cuidados, educación, menaje, administrativo, operario), sexo y edad de los niños, edificio (grandes/pequeños), piso, hospitalización (si/no), signos clínicos, duración de los sígnos, resultado del coprocultivo (S. sonnei si/no), tratamiento antibiótico, resistencia a los antibióticos (si/no). Este informe fue realizado por una sola persona (interno de salud pública CIRE), in situ y a partir de los informes de enfermería para los niños del instituto y por teléfono para el personal. Los niños y el personal fueron estudiados separadamente. Fueron utilizados el test de Chi cuadrado de Pearson, y el test exacto (nivel de significación del %) para comprobar la distribución de los casos por categoría de niños, de personal y por piso. Los datos fueron analizados por el programa Epiinfo versión.4 b. RESULTADOS En total, 4 casos fueron detectados entre el de noviembre de 1998 y el 1 de marzo de 1999: 9 casos confirmados, casos probables, 1 casos posibles. La tasa de ataque global fue del 17% (4/7). La tasa de ataque en los niños fue del % (/1) y del % (1/14) en el personal. Los casos ocurrieron en un periodo de 4 meses entre el -9 de noviembre de 1998 y el 1- de marzo de 1999 (Fig.1). La mayoría de los casos aparecieron entre el 7 de diciembre de 1998 y el 7 de diciembre de 1998. Figura 1.- Brote de shigellosis por Shigella sonnei. Distribucion semanal de casos segun fech comienzo de sintomas (IMES, Aisna, noviembre1998-marzo 1999). 14 1 1 Comida de Navidad Alerta+ 1ª medidas posible probable confirmado 8 4 Aislamiento de pequeños Aislamiento de mayores /11-8/11 9/11-1/11 1/11-/11 /11-9/11 /11-/1 7/1-1/1 14/1-/1 1/1-7/1 8/1-/1 4/1-1/1 11/1-18/1 19/1-/1 /1-1/ /-8/ 9/-1/ 1/-/ /-1/ /-8/ 9/-1/ 1/-/ /-9/ /-/4 /4-1/4 1/4-19/4 La curva epidémica muestra como la duración de la epidemia (4 meses) sugiere una transmisión de persona a persona. La impresión del pico entre el 14 y el de diciembre está ligada a la escala (semana), el examen de la distribución de los casos diariamente confirma la exposición (Fig. ). 1
Figura.- Brote de shigellosis por Shigella sonnei. Distribucion diaria de casos entre el 7/1 y e segun fecha de comienzo de sintomas (IMES, Aisna, noviembre1998-marzo 1999). 7 Comida de Navidad confirmado probable posible 4 1 7/1 8/1 9/1 1/1 11/1 1/1 1/1 14/1 1/1 1/1 17/1 18/1 19/1 /1 1/1 /1 /1 4/1 /1 /1 7/1 La edad media de los casos en los niños era de 1 años (mínimo 4, máximo ). Todos los casos eran internos. En los niños pequeños la tasa de ataque era del % (1/), con 8 casos confirmados, casos probables y casos posibles. En los grandes, la tasa de ataque era de un 7% (/), con 14 casos confirmados, casos probables, y casos posibles. En cada edificio, los casos estaban concentrados en el mismo piso (Cuadro 1). Cuadro 1.- Distribución de casos por categoría de niños y por piso (n=) Categoría Número Casos confirmados Casos probable s Casos posibles Total casos TA(%) P Internos Externos Total 8 1 1 7 7 41 Pequeños Rdc 11 piso Total 1 9 8 8 1 1 81, <,1 Mayores Rdc 11 piso 1 piso Total 1 4 4 14 14 1 1 1 87, 4 7 <,1 En el personal, 7 casos eran confirmados y casos posibles, el 9% (9/1) de los casos eran de personas encargadas de realizar los cambios de los niños, con una tasa de ataque para esta categoría del 4% (9/7), el último caso ocurrió en un agente de los servicios hospitalarios. La distribución geográfica de los casos (edificio, unidad, piso) era totalmente superponible a la de los niños. La diarrea y la fiebre eran los síntomas más frecuentemente encontrados, 9 y 78% respectivamente para la totalidad de los casos; se encontró sangre en las muestras de heces en el 4% de los casos (Cuadro ). 1
Cuadro.- Distribución de signos clínicos según la definición de caso (n=4) Signos clínicos Casos confirmados (n=9) Casos probables (n=) Casos posibles (n=1) Total (%) Diarrea Sangre en heces Fiebre Vómitos Dolor abdominal 8 1 19 9 1 4 1 1 4 (9) 19 (4) (78) 18 (4) 17 (8) La duración media de los síntomas era de 8, días (mínimo 1, mediana 8, máximo ). Seis niños (pequeños y mayores) fueron hospitalizados: 4 casos confirmados, 1 caso probable y 1 caso posible. El motivo de la hospitalización fue un síndrome de deshidratación aguda. Un niño presentó un Síndrome Hemolítico Urémico. En los niños se utilizaron mayoritariamente tres antibióticos de 1 o en intención, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine, 1 veces), la ciprofloxacina (Baycip, veces), y la cefpodoxima (Orelox, 1 veces). Si bien el examen de los antibiogramas (8 antibiogramas para casos confirmados en los niños, en niños se habían realizado coprocultivos para cada uno) reveló un perfil de resistencia clásico de las cepas de S. Sonnei para las penicilinas, sulfamidas y cefalosporinas de 1 generación, se encontró por el contrario una tasa elevada de resistencia para la asociación amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine) puesto que 8 cepas tenían de sensibilidad limite, 1 cepa sensibilidad intermedia, y cepas eran resistentes. Por otro lado, entre los niños con dos antibiogramas, la sensibilidad de las cepas a la asociación amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine) evolucionó en tres niños, pasando de una sensibilidad total a una sensibilidad limite para dos niños y de una sensibilidad limite a una resistencia total para el tercer niño. La encuesta medioambiental encontró locales exiguos y vetustos, lo que no favorecía buenas prácticas de higiene. Por otro lado, la incontinencia anal de la mayoría de los niños y sus dificultades intelectuales eran la causa de manchas de heces en los locales de actividades o en los comedores. Por el contrario, la encuesta alimentaria así como la encuesta sobre los circuitos de ropa sucia y de deshechos no ha revelado puntos críticos; no apareció ningún caso entre el personal que trabajaba en este sector. La aplicación de las medidas de higiene fue adelantada en el tiempo y se aplicó primero en los pequeños. Desde finales del mes de diciembre de 1998, las actividades en el exterior, los contactos con los grandes y los contactos con los niños de otras unidades del mismo edificio fueron interrumpidos. Estas medidas no se aplicar en los niños mayores hasta el mes de febrero de 1999. Del mismo modo el aislamiento de los casos se realizó entre el 18 de enero y el 14 de febrero de 1999 en los pequeños y a partir del del 1 de marzo de 1999 en los grandes. Esta consistía en el agrupamiento de los casos hasta la negativización de los coprocultivos, un miembro del personal era asignado por unidad, el uso de batas era obligatorio, el cuarto de baño era desinfectado después de cada cambio, la limpieza de las unidades se realizaba al final y después de los cuidados y los cambios de los niños. El servicio de acogida de los externos durante el día situado en el primer piso del edificio de los pequeños sirvió como lugar de aislamiento. Así, la epidemia cesó una semana después de la puesta en práctica del aislamiento en los pequeños y alrededor de dos semanas en los grandes. DISCUSION Esta encuesta describe una epidemia de infección por S. sonnei entre los internos y personal de un centro para niños gravemente disminuídos, caracterizada por su duración, 4 meses. El aspecto de la curva epidémica y la distribución de los casos en los niños y personal encargado del aseo corporal de los niños en los mismos edificios y pisos habla a favor de una transmisión de la infección de persona a persona. A la vista de la curva epidémica semanal, la existencia de un pico entre el 17 y el de diciembre podía apuntar hacia la existencia de una fuente común. En contra de esta hipótesis, habla la aparición de los primeros casos antes de esta fecha, el aspecto bimodal de la curva epidémica en una escala diaria y la presentación de 17
esta primera onda con una duración incrementada respecto al periodo de incubación medio de 1 a días de S. Sonnei. La reunión de todos los niños (grandes y pequeños) en una sola habitación el 17 de diciembre para celebrar la Navidad, habla a favor de la misma hipótesis de transmisión de persona a persona: en efecto, la distribución de una comida en un ambiente festivo y una mayor promiscuidad pudieron favorecer una falta de respeto a las normas de higiene. En este brote, la alerta pudo haberse producido con más rapidez si se hubiese basado no sobre los primeros resultados biológicos sino sobre la presencia de signos clínicos y un contexto evocador. Mucho más ya que el aislamiento de S. sonnei depende mucho de la muestra y de su conservación. En efecto, la búsqueda de Shigella debe ser realizada en heces recientes ya que un resultado negativo del coprocultivo puede estar relacionado con un defecto de conservación de la muestra: la recogida de las muestras biológicas en el Instituto se llevó a cabo por el laboratorio de análisis diariamente por la tarde. Sin embargo la opción llevada a cabo de una alerta a partir de resultados confirmados puede explicarse para la frecuencia de las diarreas en estos niños y por lo tanto la débil especificidad de este signo clínico. Tras la alerta y primeras recomendaciones de la DDASS, fueron necesarios más de dos meses para atajar completamente esta epidemia, lo que justifica la rápida puesta en práctica de las medidas de control y la necesidad de aislar a los enfermos del resto de la comunidad. Las dificultades encontradas por el médico del instituto a cargo del control de la epidemia en convencer al equipo de cuidadores de la importancia del aislamiento explican en parte la larga duración de la epidemia. Este punto señala la necesidad de poner en marcha y profundizar en la formación en higiene del personal médico y paramédico en las estructuras no estrictamente hospitalarias. La presentación de un caso de Síndrome Hemolítico Urémico en uno de los niños muestra la gravedad que pueden alcanzar las infecciones por Shigella y subraya la idea de la necesidad de un diagnóstico precoz de estas infecciones. Una dificultad añadida para el equipo médico fue la de adaptar el tratamiento antibiótico. Aunque se conocen los datos de resistencia antibiótico, sobre todo para las sulfamidas (sulfametoxazol) y las penicilinas (ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico), podemos preguntarnos si el recurrir a la amoxicilina-ácido clavulánico en primera intención no ha acentuado el fenómeno, como muestra la evolución de la sensibilidad de las cepas a este antibiótico en niños. Estas dificultades de tratamiento han contribuído igualmente a prolongar la duración de la epidemia (aumento de la duración de los síntomas, recidivas). CONCLUSION En los establecimientos para niños incapacitados mentales, el riesgo de transmisión de persona a persona ya sea por contacto directo entre los niños o por el personal encargado de los servicios de higiene es muy elevado. Teniendo en cuenta la importante infecciosidad de la Shigella, el personal debe estar sensibilizado del riesgo de transmisión elevado y conocer los signos clínicos. Procedimientos escritos deben estipular que los médicos del establecimiento deben ser informados sin demora de la constatación de diarrea sangrante y que las medidas de control sean estrictamente aplicadas. La alerta no debe esperar la confirmación bacteriológica. Debe basarse en la existencia de signos clínicos compatibles, diarrea sangrante de aparición brutal acompañada de fiebre alta. Las medidas de control deben ser puestas en práctica rápidamente: aislamiento de casos, lavado de manos antes y después de las comidas, los cuidados y los cambios, dispensador de jabón líquido y toalla deshechable, desinfección de los locales después de los cambios, en caso de diarrea. Para que el análisis bacteriológico sea realizado sobre muestras recientes, han sido concebidos medios de conservación adaptados (medios TVG, unidad 7f). Estos medios están particularmente adaptados en estructuras no hospitalarias. *) Traducido de: AEPIDÉMIE DE SHIGELLOSE À SHIGELLA SONNEI DANS UN INSTITUT MÉDICO ÉDUCATIF SPÉCIALISÉ (Département de l=aisne, Novembre 1998-Mars 1999)@. BEH, N11/, 4-44. 18
COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana, del 4 al 1 de Junio de ) BROTES EPIDEMICOS: Durante la presente semana no se ha declarado ningún brote. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Se han notificado tres Enfermedades Meningocócicas; en Mahora (Albacete), Hellín (Albacete) y Velada (Toledo). 19
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO= --------------------------------------------------------------------------------------------------- SEMANA= MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA 1999 1999 199-99 199-99 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 1 1 1 DISENTERIA BACILAR 4 GRIPE 487 14 77 187 4 98 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 11-1 8 81 87 SARAMPION 9 1 RUBEOLA 1 4 84 VARICELA 49 79 49 97 CARBUNCO 1 BRUCELOSIS 4 4 44 71 4 1 HIDATIDOSIS 1 8 19 19 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 8.1 8 14 SIFILIS 91 INFECCION GONOCOCICA 98.-98.1;98.4-98.8 1 1 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 4 1 1 9 1 PAROTIDITIS 7 9 1 19 19 1 19 TOSFERINA HEPATITIS A 7.-7.1 4 1 ** ** HEPATITIS B 7.-7. 1 ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS 7.4-7.9 1 ** ** LEGIONELOSIS 48.8 4 ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA 1. 1 ** ** OTRAS TUBERCULOSIS 1.1-1.9;14-18 14 17 ** ** --------------------------------------------------------------------------------------------------- **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ------------------------------------------------------------------------------------------------- Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO= ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO= ------------------------------------------------------------------------------------------------- DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA 1 PESTE PALUDISMO 84 TIFUS EXANTEMATICO 8 POLIOMIELITIS 4 BOTULISMO.1 RABIA 71 RUBEOLA CONGENITA 771. TETANOS 7 SIFILIS CONGENITA 9 TRIQUINOSIS 14 1 TETANOS NEONATAL 771. COLERA 1 ENF.INVASIVA POR HIb 8.4;41.;.;44.;48. 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 14
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO= --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SEMANA= ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 1 DISENTERIA BACILAR GRIPE 17 1 48 9 4 17 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 14 11 1 1 1 8 SARAMPION 1 1 1 RUBEOLA 1 1 VARICELA 9 141 4 991 1 8 179 CARBUNCO 1 1 1 BRUCELOSIS 8 1 1 4 HIDATIDOSIS 1 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS 1 1 4 INFECCION GONOCOCICA 1 1 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 1 1 11 PAROTIDITIS 14 14 1 1 4 19 TOSFERINA 1 HEPATITIS A 4 1 HEPATITIS B 1 9 1 HEPATITIS VIR. OTRAS 4 LEGIONELOSIS 1 MENINGITIS TUBERCULOSA 1 OTRAS TUBERCULOSIS 1 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO= SEMANA= -------------------------------------------------------------------------------------------- MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) -------------------------------------------------------------------------------------------- ALBACETE.1. 189. 1844. CIUDAD REAL 14 11.9 9 1. 19 4.7 144998 1. CUENCA 1. 7. 888 4.4 87 11. GUADALAJARA 19 4. 4 7. 118 7.7 19 1. TOLEDO 7 1.7 1.4 77897 1.1 1719 18. -------------------------------------------------------------------------------------------- CASTILLA-MANCHA 198.4 87 17. 1748 1.7 11 1. -------------------------------------------------------------------------------------------- 141