Miguel Ángel Ramírez///CESUN Universidad maramirez@cesun.edu.mx

Turismo médico en Tijuana, México * Miguel Ángel Ramírez///CESUN Universidad maramirez@cesun.edu.mx Resumen Un número importante de residentes del sur de Estados Unidos viaja constantemente a las ciudades de la frontera norte de México en busca de médicos, dentistas y medicinas. Diversas causas explican el fenómeno, entre ellas los altos precios relativos de la atención médica y hospitalaria en Estados Unidos y la falta de seguro médico de una gran parte de su población, especialmente la minoría latina, que tiene una probabilidad de carecer de seguro más alta que otros grupos de población. En este artículo se analiza el principal destino de este flujo internacional de pacientes, Tijuana, en el extremo oeste de la frontera de México con California, el estado con más residentes de origen mexicano y el que más gasta en salud por habitante. Se identifican los principales factores que provocan el tráfico de pacientes de norte a sur y se describen las características más sobresalientes del californiano que visita México. Palabras claves Salud. Turismo médico. California. Frontera México/EU. Tijuana. Latinos. Alejandro Zacarías De tres pisos Summary A significant number of residents travel frequently to Mexican border cities in search of medical doctors, dentists, and medications from the southern border region in the United States. There are different causes that explain these phenomena, including the high prices in healthcare in the United States, and the lack of healthcare insurance in a considerable portion of the population, especially Latino population, who have the highest probability of being uninsured. This article analyzes the city of Tijuana as the main destination of patients. Located in the western end of the border between Mexico and California, the state with the highest amount of residents of Mexican origin, as well as the state with the highest per capita spending in healthcare. The main factors that cause the southbound traffic of patients are identified and the most notable characteristics of the Californian that visits Mexico are described. Key words Health. Medical tourism. California. United States/Mexico border. Tijuana. Latinos. * Una versión anterior se presentó en el VIII Congreso Internacional sobre Salud-Enfermedad en Hermosillo, Sonora, el 24 de octubre de 2007. Escuela de Negocios 49 //

// Introducción Un número importante de residentes del sur de Estados Unidos viaja constantemente a las ciudades de la frontera norte de México en busca de médicos, dentistas y medicinas. Se trata de un fenómeno de difícil cuantificación, pero no faltan datos. Para el caso de California, una encuesta de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) es la mejor estimación conocida. Según esta encuesta, cada año 312 mil californianos viajan a México por atención médica, 426 mil por cuidados dentales y 651 mil por medicamentos (UCLA, 2001). 1 La mayoría tiene como destino final Tijuana y su vecina Rosarito, en el estado de Baja California, sobre la costa del Océano Pacífico mexicano. A este destino acuden los californianos por medicinas, cuidado dental, cirugías cosméticas, cirugías de ojos y tratamientos alternativos contra enfermedades crónicas, principalmente. Las razones de fondo Diversas causas explican el turismo médico de estadounidenses en México, pero dos son las más citadas en los estudios publicados: 1] los menores precios relativos de México en materia de honorarios médicos, atención hospitalaria y medicinas, sensiblemente más bajos que en Estados Unidos, y 2] la falta de seguro médico de una parte importante de la población de ese país, especialmente la minoría latina, que tiene una probabilidad de carecer de seguro más alta que otros grupos de población (Macías y Morales, 2001; Casner y Guerra, 1992; 1 Las cantidades indicadas no son acumulables por doble registro: el número de viajeros por atención médica incluye a 141 mil personas que también viajaron a México por cuidados dentales; y viceversa, el número de personas que viajaron por cuidados dentales incluye a 141 mil personas que viajaron a México por atención médica. El mismo problema de doble registro tiene el número de compradores de medicinas, que incluye a 187 mil personas que además de comprar medicinas consultaron a un médico (78 mil personas), un dentista (42 mil) o ambos tipos de profesionales (67 mil). Descontando el doble registro, la cifra neta de californianos que viajan a México por uno o varios de estos motivos de salud es de un millón 60 mil californianos por año. Este total resulta de sumar 464 mil californianos que viajaron a México por medicinas sin visitar un médico o dentista, 285 mil que viajaron por cuidado dental (incluyendo 42 mil que además compraron medicinas), 170 mil por atención médica (incluyendo 78 mil que compraron medicinas) y 141 mil por atención medica y cuidado dental (incluyendo 74 mil que compraron medicinas). La cifra de un millón de visitantes por año está muy por debajo de las estimaciones previas del número de californianos que visitan Baja California por motivos de salud (250 mil al mes) o muy por arriba de la estimación más aceptada del número de personas que viajan de Estados Unidos a otro país en busca de una cirugía (250 mil al año). Garza y Landeck, 1994; Escobedo y Cárdenas, 2006). Ambas causas revelan fallas en el sistema de salud de Estados Unidos, operando México como un país que suple una insuficiencia de su vecino. Un reporte reciente de la Asociación Médica Americana (AMA-OMSS, por sus siglas en inglés) coincide básicamente con este diagnóstico. La AMA-OMSS ha concluido que la principal causa que impulsa a los estadounidenses a viajar al extranjero por una cirugía es la frustración con el costo de la atención médica en Estados Unidos, aunque agrega que otras causas importantes son la mayor especialización y calidad alcanzada en el extranjero, y más facilidades en los viajes internacionales (American Medical Association, 2007). Que los ciudadanos del país más rico del mundo viajen al extranjero por una operación de vida o muerte que no pueden pagarse es lo que más preocupa a los operadores y reformadores del sistema de salud de Estados Unidos. Para ellos, el turismo médico de sus connacionales es más un síntoma de los problemas por los que atraviesa el sistema de salud de su país, que una muestra del avance de la medicina comercial en países de menor desarrollo. De hecho, dudan mucho de los médicos y los hospitales extranjeros. Un ejemplo notable es la Asociación de Cirujanos Plásticos (SPA) que se opone con firmeza al turismo médico y mantiene una campaña permanente para alertar a la población de los peligros que podría significar un tratamiento en el extranjero, por falta de capacidad del personal médico y escasos controles sanitarios y legales. Pero los ahorros que obtienen quienes se aventuran a buscar lo que necesitan fuera de Estados Unidos y las ganancias que estos pacientes significan para los países receptores están venciendo esta oposición. Aquellos por la fuerza de los hechos, éstos mejorando su imagen con acreditaciones y certificaciones que reconocen las autoridades médicas de Estados Unidos. Por gestiones de India, Tailandia y otros países que atienden turistas internacionales, la organización que certifica la calidad de los hospitales en Estados Unidos, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), ha formado un capítulo internacional, Joint Commission International (JCI), para certificar hospitales de otros países, el primero de los cuales es precisamente el hospital para extranjeros más grande de mundo, el Bumrungrad en Bangkok, Tailandia. Este 50 Escuela de Negocios

hospital cuenta con 554 camas y 2 600 empleados, incluyendo intérpretes de 26 idiomas diferentes. En 2005 atrajo a más de 400 mil pacientes de 150 países, entre ellos 55 mil estadounidenses (Public Citizen Health Research Group, 2006). En Estados Unidos, las agencias de viaje especializadas en esta clase de turistas se han organizado en una cámara de turismo médico (Medical Tourism Association), fundada oficialmente el 3 de agosto de 2007, que ha comenzado a cabildear para que el gobierno federal adopte una política de mayor apertura para facilitar los viajes al extranjero de sus nacionales. A este grupo de promotores se han unido los empleadores y las compañías de seguros que ven en el turismo médico una forma de detener la escalada de costos que ataca al sistema de salud de Estados Unidos desde hace décadas. No son los únicos. Recientemente, un comité del Senado discutió en audiencia pública esa posibilidad (US Senate Special Committee on Aging, 2006). Los analistas del Banco Mundial también han hecho sus cuentas. Aaditya Matoo y Randeep Rathindran calculan, considerando únicamente 15 tratamientos altamente demandados por la población y de bajo riesgo, que Estados Unidos se pueden ahorrar 1 400 millones de dólares si uno de cada 10 pacientes que necesitan tratamiento viajan al extranjero para recibirlo. La mitad del ahorro podría alcanzarse de forma mediata si se subcontratara a países extranjeros la atención del Medicare, el seguro público universal para mayores de 65 años (Mattoo y Rathindran, 2005). La idea de un seguro portable comienza hacerse realidad. Blue Cross Blue Shield, una de las marcas líderes en seguros comerciales, ha anunciado que dará atención médica en el Hospital Bumrungrad a sus asegurados del estado de South Carolina, dispuestos a viajar fuera de Estados Unidos, y United Group Programs de Florida ha comenzado a vender planes de seguro para residentes de ese estado que deseen ser atendidos en el hospital Apollo en Chennai, India (New York Times, 20 de mayo de 2007). De todos los planes de salud portable el modelo más exitoso son los planes transfronterizos de California. Dos de las principales vendedoras de planes de salud en el estado, Blue Shield of California y Health Net of California y una pequeña aseguradora mexicana de capital local, SIMNSA, han organizado sus propias redes de hospitales, médicos, dentistas y farmacias en México para atender a más de 160 mil asegurados que residen en California y viajan a Tijuana y a otras ciudades de Baja California cuando necesitan atención médica, cuidados dentales o medicinas. México, por razones de geografía, tiene una gran ventaja frente a otros destinos. Por su cercanía, el costo y el tiempo de viaje nunca han sido una limitante. 2 Entre Los Ángeles y Tijuana, son apenas 110 millas, una distancia que se recorre en dos horas y media en automóvil. En cambio, viajar a Bangkok para recibir atención en el hospital Bumrungrad significa 22 horas de vuelo, saliendo de New York, con escala en Tokio o Hong Kong. Un destino al sur de la frontera A primera vista, Tijuana no impresiona a nadie. Para los estándares de California, el número de camas de hospital en Tijuana es muy pequeño, 1 304, comparado con 12 510 que registra San Diego (SEDETI, 2006). Tijuana no cuenta con hospitales privados de más de 100 camas. El principal hospital de especialidades (Ángeles, miembro del grupo privado hospitalario más grande de México) cuenta con 96 habitaciones privadas. En contraste, San Diego cuenta con 18 hospitales que rebasan esa cifra (California HealthCare Foundation, 2005). 3 El número de médicos tampoco es muy grande. El presidente del Colegio Médico estima dos mil médicos para toda Tijuana (Frontera, 28/junio/2007). 4 Para una ciudad de un millón 400 mil habitantes, esto significa 14.2 médicos por cada 10 mil habitantes, inferior al pro- 2 Aunque podría llegar a serlo, si la revisión migratoria en las garitas de Estados Unidos continúa dificultando el ingreso a California desde México retrasando el regreso de los visitantes a su lugar de residencia. El Consejo de Desarrollo de Tijuana (CDT), el principal promotor del turismo médico en el estado de Baja California, afirma que el lento tráfico de las garitas amenaza el desarrollo de este sector y ha pedido a las autoridades de ambos lados de la frontera agilizar los cruces internacionales. 3 En total, San Diego cuenta, según California HealthCare Foundation (2005), con 27 hospitales, tres de ellos rebasan las 400 camas: Alvarado Hospital Medical Center (1 120 camas), Grossmont Hospital (433) y Sharp Memorial Hospital (431). Del lado mexicano, el censo económico 2004 registra 68 hospitales para Tijuana (INEGI, 2004). Para todo el estado, la encuesta a establecimientos médicos privados, también de INEGI, registra 129 establecimientos de medicina privada, es decir, clínicas, sanatorios, hospitales y centros médicos (INEGI, 2005). 4 La cifra incluye médicos en hospitales públicos. En todo el estado de Baja California ejercen la medicina privada un poco más de 2 000 médicos. INEGI estimaba, para el año 2004, en 2 190 el personal médico (2 093, si se excluyen 97 odontólogos incluidos en la cuenta) de los establecimientos médicos particulares en Baja California. INEGI también estima que la mayoría de los médicos que ejercen en el estado son especialistas (1 702), principalmente anestesiólogos (346), cirujanos (305), ginecólogos (276) y pediatras (231) (INEGI, 2005). Escuela de Negocios 51 //

// medio nacional de México (15.6 médicos), Canadá (18.9) y Estados Unidos (22.5) (OPS, 2007), pero en Tijuana abundan las clínicas y consultorios de especialistas. Algunos de ellos estudiaron, se entrenaron y están acreditados en Estados Unidos. Son bilingües y biculturales, los que los hace culturalmente competentes para tratar a los residentes del sur de California y de otros lugares más distantes de Estados Unidos, sean anglosajones o latinos. Abundan sobre todo los consultorios dentales. El presidente del Colegio de Odontólogos de Tijuana estima que trabajan en la ciudad un promedio de cuatro mil dentistas (Frontera, 22/octubre/2007). 5 Esto significa 28 odontólogos por cada 10 mil habitantes, una relación per cápita superior al promedio nacional de México (uno por cada 10 mil), Estados Unidos (5.4) y Canadá (5.7) (OPS, 2007). En el centro de Tijuana, en un área de 1.8 kilómetros cuadrados, cerca de la garita fronteriza de San Ysidro, puerta de entrada a México, trabajan más de 400 dentistas que abren su consultorio los fines de semana, el domingo incluido, para atender a los visitantes de California (CESUN, 2007-B). En la misma área operan 140 farmacias (CESUN, 2007-A). En toda la ciudad operan 736, muchas más que en el condado de San Diego, que cuenta con 265 farmacias. 6 Visto desde México se trata de un gran negocio. El presidente del Colegio de Médicos Generales y Familiares de Tijuana calcula que diariamente los médicos privados de esta ciudad atienden a 12 mil pacientes méxicoamericanos y estadounidenses y apenas tres mil nacionales (Frontera, 13/junio/2006). El gobierno del estado estima que los turistas médicos y sus acompañantes dejan a Baja California dos mil millones de dólares al año, una cifra más grande de lo que obtiene India, el ejemplo emblemático del turismo médico internacional (El Mexicano, 11/ 5 El censo económico de 2004 únicamente registra para Tijuana 679 consultorios dentales (subrama 62121), con 1 352 personas ocupadas, aunque es necesario advertir que no todos son dentistas, la cifra incluye auxiliares y secretarias, entre otros (INEGI, 2004). 6 Para México se trata de la subrama 46411, comercio al por menor de productos farmacéuticos y naturistas (INEGI, 2004). Para San Diego de la categoría 44611 Pharmacies and Drug Stores (US Census Bureau, 2004). Aunque la diferencia es significativa, no debe exagerarse el dato. Las farmacias de San Diego son, en promedio, de mayor tamaño que las mexicanas; emplean a 5 875 personas, casi el doble de las farmacias de Tijuana que emplean a 3 225. En la prensa local se manejan otras cifras, aparentemente erradas, pues se afirma que en Tijuana existen 1 400 farmacias y en San Diego 100 (Frontera, 30/abril/2007). junio/2007; Frontera, 17/junio/2007). 7 No obstante, la cifra es sorprendentemente más alta que la cifra aportada por una encuesta anterior del mismo gobierno del estado. Según esta encuesta durante el año 2003, Baja California obtuvo 18 mdd del turismo médico (Secretaría de Turismo y Comité de Turismo y Convenciones de Tijuana, 2003). Una aclaración necesaria Los expertos llaman turismo médico a los viajes al extranjero de personas en busca de atención 8 o tratamiento, 9 principalmente cirugías. Fenómeno ciertamente antiguo pero nunca tan numeroso como ahora. No todos los interesados en el tema comparten esta definición. El boom parece haber tomado por sorpresa al mundo que no termina de ponerse de acuerdo en una definición estándar, lo cual es un problema, porque asumir una definición significa concentrarse en unos aspectos y dejar de lado otros. Por esta falta de acuerdo, unos autores omiten personas o situaciones que otros consideran relevantes. Pope define al turismo médico definiendo primero al turista médico. Lo hace siguiendo la distinción usual de visitante (estancias en el país visitado de menos de 24 horas) y turista (más de 24 horas y menos de un año). Medical tourist may be defined as a person who visits another place other than his/her normal place of residence for a period of more than 24 hours and less than one year for the primary purpose of medical treatment. Medical tourism is thus the sector o industry providing 7 En 2004, el turismo médico dejó a la India unos 333 millones de dólares. Ese año recibió a 150 mil pacientes para recibir tratamiento, procedentes sobre todo de Estados Unidos y Gran Bretaña pero también de los países del Golfo Pérsico, África y el sur de Asia (El Universal, 21/agosto/2007). 8 La atención, cuidado o asistencia sanitaria (health care) se refiere al servicio que brinda a la población el personal médico (y paramédico). Se distinguen varios tipos de asistencia dependiendo de la especialización del personal sanitario, como la atención médica (medical care) o el cuidado dental (dental care). También se distinguen tres niveles de atención que indican progresivos grados de complejidad terapéutica: primaria (primary health care), secundaria (secondary) y terciaria (tertiary). 9 Tratamiento (treatment). Cuidado y atenciones prestadas a un paciente con objeto de combatir, mejorar o prevenir una enfermedad, trastorno morboso o lesión traumática [ ] Puede ser farmacológico, utilizando medicamentos, quirúrgicos, aplicando técnicas de esa índole; o tratamiento de apoyo, ayudando al mantenimiento del paciente. Puede ir dirigido específicamente a atajar el proceso morboso o a tratar solo los síntomas sin actuar sobre la causa. Sinónimo de terapia (Océano, 2004:1243). 52 Escuela de Negocios

medical service to people who visit an other place other than their normal place of residence for a period of more than 24 hours and less than one year (Pope, 2007:3159-3160). Esta definición del turismo médico tiene la desventaja, para nuestro caso, de dejar fuera a los californianos que viajan a Tijuana por atención o medicinas pero regresan a Estados Unidos el mismo día. Se trata de un grupo numeroso. Cerca de 40% de los californianos que visitan Baja California por motivos de salud regresan a su hogar el mismo día (Olivieri, 2007). Eso no es todo. Si únicamente se consideran como turistas médicos a quienes visitan un país extranjero con el propósito principal de recibir un tratamiento médico, entonces la definición de Pope también excluye a los turistas que viajan por placer o de negocios pero que enferman, se lesionan o son víctimas de una emergencia médica durante su estancia en el país que visitan. En el caso de zonas turísticas esto significa dejar de considerar turistas médicos a turistas de alto riesgo de accidente como los spring breakers. Uno de los hospitales privados más grandes de Tijuana atiende por semana a cuatro o cinco estadounidenses por accidentes en la autopista Tijuana-Ensenada. La definición de Pope también excluye a los inmigrantes que consultan un médico o acuden a un hospital del país donde viven expatriados. En nuestro caso, esto significa excluir a los jubilados de Estados Unidos que se retiran a vivir a México. En todo México residen de forma permanente un millón de estadounidenses y en Baja California unos 250 mil, la mayoría de ellos mayores de 65 años que viven en el corredor costero Tijuana-Ensenada. Otros autores prefieren una definición todavía más restringida y únicamente hablan de turismo médico cuando el propósito del viaje internacional es una o varias cirugías. Caballero y Mugomba (2007) afirman que lo distintivo del turismo médico es la combinación de turismo y cirugía. En su opinión, no se puede hablar de turismo médico si el paquete no incluye una cirugía. Carrera y Bridges (2006) están de acuerdo. Para estas autoras, el turismo médico es primariamente invasivo y requiere de alta tecnología. Pero los turistas médicos o como se les quiera llamar no viajan únicamente por cirugías. Los viajeros también buscan atención y tratamientos que no requieren hospitalización. Hablamos de consultas de primer contacto con médicos familiares, médicos generales, internistas, ginecólogos o pediatras. En el caso de Tijuana los médicos que practican estas especialidades tienen una numerosa consulta de californianos. Una mejor definición es la que describe al turismo médico como una de las modalidades del comercio internacional de servicios de salud que reconoce la Organización Mundial del Comercio (OMC). Para este organismo, rector del comercio mundial, turismo médico es una forma cómoda de llamar al modo 2 del suministro internacional de servicios de salud. 10 El modo 2, o turismo médico, es la compra de un servicio de salud en un país por parte de un consumidor que usualmente reside en otro país. Es diferente al modo 1, que consiste en el intercambio comercial entre un consumidor y un proveedor de servicios de salud que residen en países diferentes pero que intercambian el servicio por medios telemáticos, sin abandonar sus respectivos países. Un ejemplo es el servicio de interpretación radiológica que hace el hospital de un país para un hospital de otro país que lo subcontrata para abaratar costos. El turismo médico también es diferente al modo 3, que consiste en la prestación de servicios de salud en un país por parte de una empresa de otro país, lo que supone la inversión extranjera en hospitales, compañías de seguros y administradoras de salud. En Baja California un ejemplo es la recientemente anunciada construcción, en Ensenada, de un desarrollo habitacional para retirados de Estados Unidos que contará con un hospital administrado por extranjeros (Frontera, 22/octubre/2007). Por último, el turismo médico es diferente al modo 4, que es la emigración temporal o permanente de profesionales médicos, cirujanos o enfermeras para atender en el extranjero a ciudadanos de un país diferente al propio. Esta modalidad está representada en la región con las enfermeras que importa California de Baja California para suplir el déficit que padece ese estado. 10 Estas modalidades son la aplicación a los servicios de salud de la definición del comercio de servicios en general contenida en el artículo 2 del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicio que a la letra dice A los efectos del presente Acuerdo, se define el comercio de servicios como el suministro de un servicio: a) del territorio de un Miembro al territorio de cualquier otro Miembro; b) en el territorio de un Miembro a un consumidor de servicios de cualquier otro Miembro; c) por un proveedor de servicios de un Miembro mediante presencia comercial en el territorio de cualquier otro Miembro; d) por un proveedor de servicios de un Miembro mediante la presencia de personas físicas de un Miembro en el territorio de cualquier otro Miembro. Escuela de Negocios 53 //

// La definición del turismo médico como una forma de comercio internacional, no obstante su ánimo restrictivo, es más inclusiva que otras. No excluye al consumidor extranjero de un servicio de salud que pasa menos de 24 horas en el país de su médico. Incluye a turistas por placer que sin preverlo termina en una sala de urgencia o en un consultorio médico. Lo que si excluye es a los expatriados. Los excluye porque los considera residentes, no los toma por visitantes extranjeros. También excluye a los compradores de medicina. Por tratarse de servicios de salud, la definición de turismo médico de la OMC no incluye las compras de medicinas que hacen los viajeros en países extranjeros. La compra-venta de medicinas se considera materia de otra contabilidad. En todas las cuentas nacionales e internacionales, la venta de medicinas se clasifica en el sector comercio no en el de servicios. Los mismos compradores de medicina y pacientes en búsqueda de un médico parecen comportarse de manera diferente cuando viajan al extranjero. Es cierto que desde el punto de vista del viajero un destino de turismo médico es también un lugar para comprar medicinas. Pero responden a una lógica paralela. El paciente que viaja fuera de su propio país por un médico o un dentista no necesariamente compra medicina, ni el viajero que compra medicinas en el extranjero busca antes de pasar a la farmacia a un médico o dentista. Son dos tipos de consumidores diferentes. La encuesta de la UCLA lo confirma. Según sus resultados, 71% de los 651 mil californianos que viajaron a México para comprar medicinas no visitaron médicos ni consultaron dentistas mexicanos (UCLA, 2001). Llegaron a la farmacia con una receta expedida en Estados Unidos o incluso sin receta. Pero sería un error dar por sentado que se trata de dos fenómenos sin relación. Desde el punto de vista de la operación y administración del sistema de salud que atiende a los viajeros internacionales, el comercio de medicinas forma parte de las ventajas o atractivos que ofrece como destino de salud. Para efectos de este trabajo, turismo médico es cualquier forma de viaje internacional desde el lugar de residencia habitual a un destino en el cual se recibe tratamiento médico, lo cual incluye a los compradores de medicinas y excluye a los inmigrantes que residen permanentemente en el lugar del destino médico. También excluye los temas emparentados pero de diferente naturaleza de la emigración de médicos y enfermeras y la inversión extranjera en hospitales. En concreto, usamos el término como una forma resumida de llamar al tráfico de pacientes que residiendo en California viajan a México cuando necesitan un tratamiento médico, incluyendo medicinas. Pacientes sin fronteras es el nombre que se le ha dado a esta clase de viajero internacional. Tijuana: un ejemplo temprano de un fenómeno poco conocido Philip Stevens (2005), un activo promotor del comercio mundial de servicios de salud, afirma que el turismo médico era prácticamente inexistente en 1993, año en el que fue aprobado el Acuerdo General de Comercio de Servicios (AGCS) de la Organización Mundial de Comercio (OMC). Con palabras similares se expresa Antonio Ramírez: Los flujos de pacientes buscando y obteniendo servicios médicos fuera de la órbita de sus países de origen es un hecho relativamente nuevo, con no más de diez años de recorrido, y que todavía no ha explotado sus potencialidades (Ramírez, 2006). A escala planetaria tal vez, pero tratándose de Estados Unidos y México, el turismo médico es un fenómeno muy anterior. La visita de estadounidenses a México en busca de atención médica es incluso anterior al Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN o Tratado). En 1992, dos años antes de la entrada en vigor del Tratado, un grupo de consumidores de salud, Families USA (1992), informó en un reporte que hizo llegar al entonces presidente Clinton, que miles de ciudadanos de Estados Unidos viajaban rutinariamente a pueblos de la frontera de México por atención médica. El fenómeno es muy anterior. Las primeras noticias de Tijuana como destino de turismo médico para estadounidenses datan de 1963, cuando abrió sus puertas la primera clínica para extranjeros con terapias no convencionales para tratar el cáncer (Moss, 2005). En los siguientes años se abrieron muchas otras. Los fundadores de estas clínicas eran ciudadanos americanos que se mudaron a Tijuana huyendo del clima de sospecha y rechazo a la medicina alternativa que reinaba en esos años en Estados Unidos. Gracias a una reforma a la ley de 1962, la autoridad en la materia, la Food and Drugs Administration (FDA) prohibió medicamentos de uso popular entre los enfermos de cáncer, como el Leatrille, y frenó la 54 Escuela de Negocios

difusión de tratamientos igual de populares, como la terapia Gerson. 11 Imposibilitados de ejercer en su propio país, médicos y terapeutas cambiaron su residencia a Tijuana, donde se asociaron con médicos mexicanos, reabrieron sus clínicas y continuaron atendiendo a sus connacionales, que únicamente debieron cruzar la frontera. Los propietarios y promotores de estas clínicas se aseguraron de atraerlos creando varias asociaciones en California que alentaron a los enfermos de cáncer a viajar a México. Para 1968, Tijuana era ya la meca de los tratamientos alternativos. El semanario Saturday Evening Post informó, en una nota publicada el 10 de febrero de 1968, que miles de estadounidenses viajaban cada año a Tijuana en busca de tratamientos contra el cáncer (Smith, 1968). Actualmente existen más de una veintena de estas clínicas. Como en el pasado, sus principales clientes son anglosajones enfermos de cáncer. 12 El turismo médico en la región es cosa antigua. Lo que es nuevo es el interés por su estudio. Hasta hace poco, los académicos de California se interesaban más por el tráfico de sur a norte, no en dirección inversa. En 1993 Mónica Jass-Silber y Sylvia Guendelman estudiaron el uso de los servicios de salud del condado de San Diego que hacen los residentes de Tijuana, buscando determinar si los mexicanos causaban algún prejuicio al sistema de salud de ese condado, por el uso de servicios de beneficencia. Las autores no encontraron evidencias que probaran ese supuesto pero observaron que lo importante tal vez sucedía en sentido norte a 11 El nombre correcto de la ley es Food, Drug and Cosmetic Act. Su enmienda, conocida como Kefauver Harris Amendment, fue aprobada por la Cámara de Representantes y firmada por el presidente Kennedy el 10 de octubre de 1962. Fue la respuesta del gobierno de Estados Unidos a la tragedia de Thalidomid, un popular medicamento, que se vendió entre 1957 y 1961 en 50 países, hasta que fue retirado del mercado porque se comprobó, tarde ya, que provocaba daños considerables a la salud. Se estima que 10 mil niños nacieron con severas deformidades porque sus madres tomaron Thalidomide durante el embarazo. El espíritu de la enmienda Kefauver-Harris es impedir que se comercialicen drogas y tratamientos ineficaces o inseguros. Gracias a esta enmienda, la FDA puede impedir la venta o comercialización de drogas o tratamientos si antes no recibe pruebas suficientes de su eficacia y seguridad. Previo a esta enmienda, en 1960, California aprobó una enmienda a su ley estatal en la materia: la Health and Safety Code 1701.1, también llamada Krebiozen Law, en honor a un controvertido tratamiento contra el cáncer de la época. 12 Los anglosajones también visitan Tijuana en busca de medicamentos y tratamientos más convencionales. Sobre todo medicamentos. Con datos de la encuesta de la UCLA antes citada se estima en 253 mil el número de anglosajones de California ( blancos, en la clasificación de la encuesta o blancos no hispanos, en la terminología del Censo de Población) que compran medicina en México (UCLA, 2001). sur y recomendaron estudiar el tráfico de California a México (Silber y Guendelman, 1991). principales causas del tráfico de pacientes de california a méxico Recapitulando, los principales motivos para buscar atención médica en México de los residentes de Estados Unidos y por supuesto California son: 1] el precio de la atención médica de México, notoriamente más bajo que en Estados Unidos; y 2] la falta de seguro médico o dental entre los residentes del sur de Estados Unidos. Otros factores de menor importancia son: 3] los seguros transfronterizos que se venden en California a residentes de ese estado para hacerlos efectivos en México, con médicos, hospitales y farmacias de Tijuana y otras ciudades de Baja California; y 4] la diferente regulación y menor supervisión en México que permite a los visitantes californianos obtener tratamientos o medicinas no disponibles en su propio estado, ya sea que estén expresamente prohibidos, no hayan sido autorizados o estén controlados y no puedan ser adquiridos en dosis altas o de forma frecuente. Tomados en conjunto, estos factores ponen el peso de la explicación en el papel subsidiario de México para el sistema de salud de Estados Unidos. Tratándose de dos países colindantes más o menos integrados, como es el caso, los obstáculos en un país son la razón principal para viajar al país vecino. Esto es lo que ha sucedido. Las barreras de acceso a la atención médica en Estados Unidos, principalmente el costo de los servicios de salud y la falta de un seguro, han empujado a sus habitantes a viajar a México. Similar a estos factores que convierten a México en un destino elegido para suplir una desventaja, son los nuevos seguros transfronterizos. La integración comercial con México ha convencido a las autoridades de California que ordenar y facilitar los viajes de sus connacionales al sur de la frontera es una buena forma de elevar sus tasas de aseguramiento y bajar los altos costos de atención sanitaria. Los seguros transfronterizos autorizados y supervisados por las autoridades de California es la solución que ese estado encontró para asegurar, respetando las reglas comerciales bajo las cuales opera el sistema, a su creciente minoría latina de origen mexicano. El mismo efecto de atracción, aunque la naturaleza del factor implicado no sea el mismo, ha provocado la Escuela de Negocios 55 //

// desigual regulación de tratamientos y medicamentos, más rigorista en el norte y más tolerante en el sur. El ambiente permisible del lado mexicano atrae desde la creación de esta frontera a quienes se sienten constreñidos por las fuertes regulaciones del lado estadounidense. Aunque este efecto, propio de regiones fronterizas, podría estar decayendo por la fuerza de la integración regional, pues al amparo del Tratado se creó, en 1997, un grupo trinacional de vigilancia sanitaria, conocido como MUCH (siglas de Mexico, United States and Canada Health Care Group ), que se ha concentrado en la frontera mexicana reduciendo en esta región las ocasiones de fraude por falta de supervisión. El diferencial de precios entre Estados Unidos y México Según declaraciones del presidente del Colegio de Médicos Generales a la prensa local (Frontera, 13/ junio/2006), los pacientes que viajan a Tijuana se ahorran de 30% a 50% en sus consultas clínicas y de 30% a 80% en tratamientos quirúrgicos. Lo anterior equivale a ahorros que van de los 20 a los 50 dólares en casos de una consulta, y de tres mil a 20 mil dólares o mucho más, en casos de cirugías estéticas o del corazón. Honorarios médicos En Estados Unidos, los médicos son bien pagados, mejor que en la mayoría de los países. En 1999, último año con datos internacionales comparables, los médicos de Estados Unidos ganaban en promedio 199 mil dólares al año, por encima de los 70 324 dólares que en promedio ganaba un médico en los países de la OECD (Reinhardt, Husey y Anderson, 2002). Tradicionalmente, las altas tarifas de los médicos se explican recurriendo a la tesis del capital humano, que postula que ganará más quien invierta más en su educación, y la carrera de medicina cuesta más y es más larga en Estados Unidos. Se calcula que más de la mitad de los médicos recién graduados han contraído deudas por cantidades superiores a los 75 mil dólares en promedio (Sámano y Fernández, 2002). No obstante, los médicos se quejan de la política de contención de honorarios por parte de las compañías de seguros, que han tratado de abaratar el costo de sus primas reduciendo el pago de honorarios. Lo mismo ha hecho el gobierno federal con el seguro para ancianos Medicare. Un estudio indica que la evolución de los honorarios de los cirujanos cardiovasculares de un hospital de California cayeron en 50% entre 1987 y 1992, como resultado de una nueva fórmula de pago de honorarios implantada por el gobierno federal para contener costos (Levistky, 1996). Aún así las diferencias de los médicos de Estados Unidos respecto a otros países del mundo siguen siendo significativas. Un estudio de EuroGalenus para la revista Medical Economics, con datos de 2005, muestra que la mayoría de los médicos europeos siguen muy lejos de los altos salarios de sus colegas americanos. Con excepción de los médicos británicos, que en promedio ganan 144 mil euros (212 mil dólares) al año, en todos los demás países europeos las remuneraciones promedios son menores a los 199 mil dólares que ganaban los médicos de Estados Unidos en 1999 (Medical Economics, 2005). Una de las razones del encarecimiento de los honorarios médicos es el alto costo de los seguros contra demandas por mal praxis. En Estados Unidos, un seguro de esta clase cuesta alrededor de 50 mil dólares. No se conocen comparaciones nacionales o regionales de los honorarios que reciben los médicos de Tijuana y sus colegas de California. Precios de hospitalización El promedio de pagos por día de hospital en Estados Unidos es de 1 850 dólares por persona (dato de 1999), tres veces la media de la OECD (Anderson, Reinhardt, Hussey y Petrosyan, 2003). Una comparación más puntual fue comunicada por el presidente de PBGH, el mayor grupo de compradores de seguros de salud de California, a una comisión del Senado en una audiencia convocada para discutir si los viajes al extranjero en busca de atención más barata podrían detener el aumento de precios en Estados Unidos: el precio de un bypass (cirugía de puente aortocoronaria o CABG, por sus siglas en inglés) en el Hospital Ángeles de la ciudad de México es de 25 000 dólares, menos de la mitad de los 60 400 dólares que cobran en promedio los hospitales de California (US Senate Special Commite on Aging, 2006). En Tijuana el precio puede ser aún menor. 56 Escuela de Negocios

Precios de medicamentos Un estudio que compara los precios de los medicamentos de nueve países confirma que Estados Unidos tiene precios más altos que la mayoría de países, México incluido (Danzon y Furukawa, 2003). El estudio muestra que Estados Unidos tiene precios de productos más altos que Canadá, Chile, Francia, Alemania, Italia, Gran Bretaña y, por supuesto, México. La única excepción es Japón, que tiene los precios más altos en el mundo. Tratándose de Estados Unidos y sus vecinos al norte y al sur, la diferencia es considerable. Los precios de Canadá son 40% menores que en Estados Unidos (descontando los porcentajes que se aplican en Estados Unidos para distintas formas de pago, la diferencia se reduce a 33%). Los fármacos en México son 30% más baratos que en Estados Unidos (considerando descuentos, la diferencia se reduce a 21%). Frente a Estados Unidos, México tiene menores precios de medicamentos por 1] la producción (menor costo de fabricación; pero únicamente en medicamentos de marcas, pues en genéricos tiene precios de producción más altos), 2] el comercio (menores márgenes de ganancia de mayoristas y farmacias) y 3] la regulación (menores impuestos al consumo) del comercio de medicamentos. Este factor es particularmente relevante, en un momento en que los californianos están consumiendo más fármacos que nunca. Un estudio publicado en 2001 revela un dramático incremento en el uso de fármacos controlados. En California, el consumo de estos fármacos se incrementó 18.8% en tres años (California HealtCare Foundation, 2001) La explicación de los mayores precios relativos de Estados Unidos Existen varias hipótesis complementarias que explican la razón de los mayores precios relativos de Estados Unidos. Una de ellas es la llamada hipótesis administrativa que, junto a los altos salarios devengados por los médicos y la costosa tecnología de los hospitales, es la causa más citada. Según esta hipótesis, los altos precios relativos de Estados Unidos son causados por la administración del sistema. Se calcula que 31% de los gastos de salud en Estados Unidos se debe a gastos en administración, cifra que contrasta con el 16.7% que representan en Canadá (Woolhandler, Campbell y Himmelstein, 2003). En el caso de California, un estudio reciente estima que los gastos directamente imputables a la administración de los planes de salud representan 20 a 22% de su costo total (Khan, Kronic, Kreger y Gans, 2005). Por último, una hipótesis muy debatida que divide a los expertos es la llamada hipótesis demográfica. Según ésta, los mayores precios relativos de la atención médica en Estados Unidos pueden estar relacionados con el notorio envejecimiento de su población y la mayor incidencia de enfermedades crónicas. Se trata de un proceso de larga data. El número de personas mayores de 65 años en Estados Unidos pasó de tres millones (4% de 76 millones de población total) en 1900 a 33 millones (12% de 281 millones) en el año 2000 (Goldman y McGlynn, 2005). Se calcula que para el 2030 este grupo de edad sumará aproximadamente 70 millones, equivalente a 20% de la población proyectada para ese año (Spillman y Lubitz, 2005). El impacto del envejecimiento en la salud nacional y en las necesidades de salud es poco claro (Rice y Fineman, 2004). Pero en vista de que los ancianos usan más los servicios de salud que las personas jóvenes, se ha sugerido que el envejecimiento de la población incrementa más que ningún otro rubro los gastos en atención a la salud. Vivir más años significa gastar más en salud, porque conforme se envejece las personas son más vulnerables a enfermedades crónicas que pueden llegar a ser muy costosas. Se calcula que en Estados Unidos una persona que vive hasta los 65 años gasta en salud, a lo largo de su vida, 31 181 dólares; pero a partir de esa edad su salud se encarece de forma que llegar a 90 años significa un desembolso total de 235 369 dólares (Spillman y Lubitz, 2005). Los expertos destacan el cambio epidemiológico asociado al envejecimiento, aunque es obvio que las enfermedades crónicas no es un problema exclusivo de personas ancianas. El repunte de estas enfermedades se debe tanto al envejecimiento como a un lento pero profundo cambio en los hábitos de la población, que ahora tiene menos actividad física y consume en mayor proporción dietas abundantes en contenido graso, productos de origen animal y poca fibra. Estos hábitos han incrementado algunos factores de riesgo y han elevado la incidencia de enfermedades como la obesidad, la diabetes mellitus tipo ii, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica. El número de personas Escuela de Negocios 57 //

// con condiciones crónicas se incrementa constantemente. En 2000, 125 millones de personas, 45.4% de la población de Estados Unidos, reportaron que padecían una condición crónica. Para el año 2030, el número proyectado de enfermos crónicos es de 171 millones, 49.2% de la población proyectada (Rice y Fineman, 2004). Las presiones sobre el nivel de gasto nacional son tremendas. Estados Unidos invierte fuertes sumas en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas (Organización Panamericana de Salud, 2003). El sobrepeso y la obesidad de su población adulta (129 millones de personas afectadas) cuestan a ese país unos 69 mil millones de dólares por año; la diabetes (17 millones de personas) unos 132 mil millones de dólares, y las enfermedades cardiovasculares unos 300 mil millones de dólares (Organización Panamericana de Salud, 2003). Las enfermedades crónicas no afectan únicamente a los ancianos, también las padecen los niños, los adolescentes y los adultos, pero entre los ancianos esta clase de enfermedades es más común que en cualquier otra edad. Aproximadamente 80% de todos los mayores de 65 años de Estados Unidos padece una condición crónica (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1999). Ésta es, precisamente, la razón de que el envejecimiento de la población encarezca la atención médica en la medida en la que lo hace: los ancianos tienen una salud precaria que demanda largos y costosos tratamientos. Si los peores pronósticos demográficos se cumplen, en el año 2030 Estados Unidos deberá gastar en salud de 400 mil a 500 mil millones adicionales para cubrir las necesidades de una población más envejecida que demanda más tratamientos (Idem). Limitaciones del modelo de aseguramiento de Estados Unidos El sistema de salud de Estados Unidos es altamente profesional, tecnológicamente sofisticado y administrativamente complejo, pero su principal característica no es ninguno de estos atributos. Este sistema es más frecuentemente descrito como un sistema caro y excluyente por sus altos costos y por la falta de seguro de un gran porcentaje de la población. A diferencia de lo que sucede en Europa, Canadá o México, donde el sistema de salud está fundamentalmente financiado por el sistema de seguridad social, en Estados Unidos la prestación del servicio depende de la medicina privada y de los intermediarios financieros, principalmente aseguradoras comerciales. El gobierno aporta dinero al sistema, pero no presta directamente servicios de salud. 13 La prestación del servicio es básicamente privada. En este modelo, mejor conocido como medicina administrada (managed cure), las aseguradoras comerciales cumplen una importante función de intermediación, ofertando y administrando una gran variedad de planes de seguros, incluidos planes pagados por las empresas a sus empleados y fondos gubernamentales de asistencia para pobres, ancianos y discapacitados. 14 Esta forma de organización de la medicina es la más cara del mundo. Estados Unidos gasta en salud un monto equivalente a 15% de su Producto Interno Bruto (pib), más que ningún otro país. Pero la proporción de población sin servicio médico es muy alta. Se calcula que unos 43 millones de personas no cuentan con seguro. La medida del fracaso: número y perfil de la población sin seguro de California El Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Estados Unidos (i om, sus siglas en inglés) ha propuesto una reforma al sistema de salud para atajar la falta de seguro médico, que según sus estimaciones afecta a 17% de la población estadounidense, 43 millones de personas (Arroz, 2004:265). Según el i om, los problemas de salud debidos a la carencia de seguro médico suponen unos costos anuales comprendidos entre los 65 mil y los 130 mil millones de dólares. Los 43 millones de no asegurados pueden pagar solamente 35% de su factura de atención médica; 13 Las excepciones son la atención que el gobierno presta directamente al personal militar, los veteranos con discapacidad relacionada con el servicio militar y los nativo estadounidenses. La práctica más usual es que los fondos públicos sean otorgados a los prestadores de servicio por intermedio de una aseguradora comercial. 14 Los fondos del sistema se obtienen de tres fuentes principales: 1] los empleadores que pagan seguro médico a sus empleados como una prestación contractual; 2] los fondos públicos (medicaid, medicare, etc.) que administran las aseguradoras comerciales, y 3] los propios beneficiarios y sus familias, que cubren una parte creciente pero aún pequeña del costo total. Las aportaciones privadas son: a] pagos de individuos por deducibles, coaseguros y servicios no cubiertos por un plan de seguros, y b] pagos de pólizas de seguros por parte de individuos. En Estados Unidos, la porción del gasto en salud que proviene de aportaciones de los beneficiarios representa 55.7%. En el resto de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, siglas en inglés), el gasto de los individuos es mucho más bajo. Muy pocos países de la OECD rebasan 30% de contribuciones privadas al gasto en salud: únicamente Corea del Sur (55.6%), México (53.6%), Luxemburgo (55.6%), Suiza (44.4%), Grecia (44.5%) y Austria (30.3%) (oecd, 2002). 58 Escuela de Negocios

el resto de los costos han de ser sufragados como beneficencia, por medio de la aportación de fondos de los contribuyentes, a través de subsidios y ayudas a clínicas y hospitales. Los no asegurados tienden a sobrecargar los servicios de urgencia de los hospitales, ya que en ellos se atienden como ayuda humanitaria las emergencias de quienes llegan sin seguro. En California, más de cuatro millones de adultos (18-64 años) no tienen seguro médico (Robert Wood Johnson Foundation, 2005). Esta cifra representa 18.9% de la población adulta del estado para el año 2003. Más de la mitad de los adultos sin seguro son latinos (2 298 628). Pero no es un problema exclusivo de los latinos. Muchos de los no asegurados son adultos que trabajan (2 371 570). Aunque el estadounidense es un sistema basado en las contribuciones de los empleadores, es un sistema voluntario. Quien puede lo paga a sus empleados, quien no puede no lo hace. Generalmente, las pequeñas empresas no lo hacen, pero como en ellas se emplea la mayoría de los adultos de California, el resultado es que una proporción muy alta de adultos que trabajan no cuentan con seguro (15.9%). No tener un seguro significa, en muchos casos, no recibir atención médica cuando se necesita: 1 625 002 adultos sin seguro que enfermaron durante 2003 no acudieron a un médico por no tener para pagar el costo de la atención médica (Robert Wood Johnson Foundation, 2005). Seguros transfronterizos Cerca de 160 mil trabajadores de California tienen un seguro pagado por su empleador con el que reciben, cuando lo necesitan, atención médica y medicina en Baja California (Los Angeles Times, 25/agosto/2005; San Diego Union Tribune, 16/ octubre/2005). Son trabajadores agrícolas y empleados en hoteles, casinos, restaurantes y agencias gubernamentales de los condados de San Diego e Imperial. No son realmente un fenómeno nuevo, porque los planes transfronterizos han estado disponibles por décadas para los jornaleros mexicanos que trabajan en los condados fronterizos de San Diego e Imperial, posiblemente desde 1950, con asociaciones de agricultores como la Western Growers Association y la United Agribusiness League. Pero los seguros transfronterizos se volvieron realmente populares a partir del año 2000, cuando entraron en vigor un par de reformas a la legislación de California para legalizar y regularizar los planes transfronterizos (San Diego Union Tribune, 16/ octubre/2005). No obstante, a pesar de su creciente importancia, los planes para trabajadores urbanos son todavía una minoría frente a los seguros tradicionales para trabajadores del campo. Se estima que el número de empleados agrícolas enrolados en un plan de salud con atención en México pagado por granjeros de California es de 124 mil. El resto de asegurados, unos 36 mil, son beneficiarios de un plan hmo (Health Maintenance Organization). Su membresía está creciendo. Desde el año 2000, el número de empleadores no agrícolas de California que ofrecen planes de salud transfronterizos ha crecido de 165 a cerca de 700. Los patrones que participan incluyen al Hotel del Coronado, BAE Systems Ship Repair Inc., El Centro s Central Union High School Distric, National Steel and Shipbuilding Co., Schuff Steel, entre otras compañías. El Hotel Coronado fue el primero en ofrecer un plan hmo transfronterizo en el área de San Diego. Su staff de recursos humanos batalló varios años, buscando una contraparte mexicana confiable (Anfuso, 1995). Tres compañías venden planes de salud transfronterizos: Blue Shield of California, Health Net of California y Sistemas Médicos Nacionales, s.a. de c.v. (simnsa), una compañía con sede en México. Los seguros de Blue Shield y Health Net se pueden vender a ciudadanos estadounidenses que estén dispuestos a viajar a México por atención médica. simnsa únicamente puede vender seguros a ciudadanos mexicanos que residan en California (Washington Post, 6/noviembre/2005). Los Angeles Times (25/agosto/2005) calcula que estas tres hmo protegen a 36 000 personas, aunque otra fuente más confiable estima que son 25 mil (Kada y Kiy, 2004). La red de abastecedores en Baja California de Access Baja incluye 140 médicos (73 en Tijuana), 47 farmacias y tres hospitales (Butler, 2006). Health Net of California y simnsa trabajan juntas. La red de simnsa a disposición de Health Net incluye 180 médicos, 15 hospitales y 33 farmacias en Tijuana, Rosarito, Tecate y Mexicali (Idem). La desigual regulación de México y Estados Unidos Otro factor importante del turismo médico de estadounidenses en México es provocado por las dife- Escuela de Negocios 59 //

// rencias en la regulación de México y Estados Unidos en materia de comercio de medicinas y atención sanitaria. En situaciones de marcadas diferencias regulatorias, como las que se viven a lo largo de la frontera que comparten México y Estados Unidos, puede ocurrir que un sujeto de un país decida viajar a otro país para obtener algo que está prohibido (o no disponible) en su propio país pero permitido (o disponible) fuera de él; es el caso de los pacientes estadounidenses que acuden a las llamadas clínicas de cáncer por terapias desaprobadas en Estados Unidos pero permitidas en México. 15 Las llamadas clínicas de cáncer son un heterogéneo grupo de clínicas y hospitales, de diferente importancia, que ofrecen diversos tratamientos alternativos contra el cáncer y otras enfermedades crónicas o degenerativas. Son, en su mayoría, tratamientos que fueron prohibidos en Estados Unidos antes de ser ofrecidas en México, aunque algunos como el extracto de durazno conocido como leatrile, fueron luego permitidos. Moss ha identificado plenamente las 25 clínicas principales, pero afirma que su verdadero número puede ser mucho más grande, que ni siquiera las autoridades mexicanas saben cuántas son. Muchas actúan a la sombra, reclutando enfermos en Estados Unidos y conservando el anonimato en México para no ser objeto de escrutinio público. Las principales están ubicadas en el distrito comercial de Tijuana (Centro y Zona Río), La Mesa, Playas de Tijuana y Playas de Rosarito (Moss, 2005). En realidad, no obstante su popularidad entre la población anglosajona, las clínicas de cáncer tienen una mala reputación entre los médicos de la corriente dominante, la prensa escrita y las autoridades sanitarias de Estados Unidos. La Asociación Americana contra el Cáncer tiene una posición totalmente opuesta a estas clínicas, a las que descalifica rotundamente (American Cancer Society, 1991). El efecto de la desigual regulación entre México y Estados Unidos también se aprecia en la mayor disponibilidad de medicamentos controlados que existe en Tijuana respecto a California. Un medicamento que puede estar controlado en California no necesariamente lo está en México. Además debe considerarse que la autoridad sanitaria en Estados 15 El mismo efecto en sentido inverso se observa cuando mujeres de Tijuana cruzan la frontera y visitan las clínicas de San Diego para practicarse un aborto, prohibido en México pero permitido en Estados Unidos. Unidos, la FDA, constantemente reclasifica o desaprueba y saca el mercado medicamentos que no son reclasificados o retirados en México, al menos no de forma inmediata. El paciente latino El mercado natural de la medicina privada para extranjeros de Tijuana son los inmigrantes mexicanos en California que cuentan con residencia legal, y sus descendientes, los latinos de origen mexicano. Los latinos representan 87.5% de los californianos que visitan México por atención médica; 86.7% de los que buscan atención dental, y 51.8% de los que compran medicinas (UCLA, 2001). En este mercado se ha especializado gran parte de los médicos y dentistas que practican la consulta privada en Tijuana. Tres características de los mexicoamericanos de California son particularmente importantes para el turismo médico de Tijuana: 1] la falta de seguro de salud de los latinos; 2] las limitaciones idiomáticas (no hablar bien el idioma inglés) de los latinos y su preferencia por médicos de su propia cultura, y 3] la predisposición de los latinos a contraer determinadas enfermedades. Estos factores actúan, juntos o separados, como motivo suficiente para viajar a México. Para la mayoría de los latinos de California, México es un destino que no rebasa las tres horas de viaje en automóvil, que es el tiempo que se tarda en llegar a Tijuana desde el norte de Los Ángeles, la ciudad con más población de origen mexicano. Falta de seguro Guendelman y Wagner observaron que los latinos de Estados Unidos hacen menos uso de los servicios médicos porque tiene una menor cobertura de seguro médico; ya sea porque 1] son pobres y no pueden pagar un seguro; 2] porque son ilegales y no pueden comprar un seguro, y 3] porque no son tan pobres como exige Medicare o Medical ni tan ricos como para buscar una alternativa en la consulta privada (Guendelman y Wagner, 2000). En California, 29 de cada 100 adultos latinos (hispanos en la clasificación censal) no tiene seguro, contra 12 de cada 100 blancos y la misma proporción de negros. Parte del problema está en la baja proporción de latinos con seguros pagados por el empleador. Los empleadores pagan seguro al 76% 60 Escuela de Negocios

de los blancos no ancianos (0 a 64 años) contra 43% en el caso de los latinos. La causa última está en la forma de inserción laboral de los latinos, que tienden a ocuparse en empresas pequeñas (con menos de 25 empleados), que no acostumbran ni están obligadas a pagar seguro. Limitaciones idiomáticas y preferencia por médicos de la cultura propia Los pacientes con limitaciones de idioma tienen dificultad para obtener la atención que necesitan, reciben menos servicios preventivos y siguen menos las indicaciones de su médico, incluyendo la forma de tomar sus medicamentos. Los pacientes que no tienen la oportunidad de tener un médico competente cultural y lingüísticamente con frecuencia no obtienen una atención tan buena. Poder hablar con el paciente es un asunto crítico (Doheny K., 2006). Una gran cantidad de residentes de California no hablan inglés o no lo hablan bien y, por lo tanto, no pueden comunicarse con su médico sin ayuda de un traductor. Según datos del censo de población del año 2000, de los 24 millones de adultos que viven en California, tres millones no hablan inglés o no lo hablan bien. La mayoría son hispanos: 880 020 hispanoparlantes no hablan inglés, y 1 305 180 no lo hablan bien. En total, más de dos millones de hispanoparlantes tienen problemas para comunicarse en inglés (US Census Bureau, 2000). No es extraño que los latinos que visitan a México acostumbren mencionar entre sus principales motivos de viaje el buen trato de los médicos mexicanos. Literal y metafóricamente, hablan su mismo idioma. Predisposición a determinadas enfermedades crónicas Los estadounidenses de origen mexicano tienen predisposición a determinadas enfermedades crónicas, que representan un alto costo si no se tiene un seguro que lo cubra. Por grupo étnico o racial, los latinos representan 18.4% de todos los enfermos del corazón, 22.9% de los enfermos de hipertensión, 34.2% de los que padecen diabetes y 21.9% de los que tienen asma (Jhawar y Wallace, 2005). La obesidad parece afectar más a los estadounidenses de origen mexicano. De 1990 a 2000, la obesidad avanzó entre los latinos, pasando de 11 a 21% los afectados (Jacoby, 2004). Un reporte reciente del Public Policy Institute of California (2006) informa que los hispanos representan 40% de los adultos obesos de California y anticipa mayores problemas en el futuro inmediato en vista de que son el grupo étnico de mayor crecimiento en el estado. Según este mismo reporte, los hispanos tienen 45% más de probabilidad de ser obeso que los blancos. Los índices de obesidad son especialmente elevados entre mujeres hispanas, comparadas con las blancas. Que estas enfermedades afecten más a este grupo social se atribuyen, básicamente, a i] varios factores socioeconómicos que los afectan más que otros grupos, como la pobreza, la falta de empleo y acceso a la atención medica, y a ii] determinadas conductas de riesgo que practican en mayor medida que el promedio de la población anglosajona, como fumar, beber alcohol, caminar poco y no examinarse con la debida oportunidad y frecuencia. No obstante, en años recientes, se ha discutido la posibilidad de que junto aquellos factores existan patrones biológicos que contribuyan a este resultado. Un ejemplo son los accidentes cerebrovasculares (a c v), la causa principal de morbilidad y la tercera causa de muerte de la población de Estados Unidos. En este caso se especula la existencia de un posible componente genético presente en los latinos de origen mexicano, concretamente: las malformaciones cavernosas, causa importante de la hemorragia intercerebral, se asocia a una mutación que aparece en grupos de ascendencia mexicana (Organización Panamericana de Salud, 2004:420). Conclusiones La visita de californianos a Tijuana por motivos de salud es un fenómeno de dimensiones relevantes para la economía local y regional. En este artículo se han destacado las determinantes californianas del fenómeno. Factores relacionados con el sistema de salud de Estados Unidos, que se expresan en precios prohibitivos y alto número de personas sin seguro médico, son los principales causantes del tráfico de pacientes con destino a México. El futuro de este sistema, objeto de continuas reformas, puede deparar consecuencias importantes para México, ya sea que modifique el número de los que viajan a México o simplemente cambie los motivos para hacer el viaje. El gobernador de California ha propuesto otorgar seguro médico a todos aquellos que Escuela de Negocios 61 //

// ahora no lo tienen, obligando a los empleadores a cubrir parte de los gastos, otorgando un subsidio a las familias más pobres y sometiendo a las aseguradoras comerciales a nuevas reglas de operación para reducir sus costos administrativos, todo lo cual ayudaría a bajar los precios de los planes de salud. Si la propuesta del gobernador logra pasar el complicado trámite parlamentario, no tener un seguro dejaría de ser una razón para viajar a México. Aunque todo dependería de cómo se realice el aseguramiento universal de California. Es posible, incluso, que aumente el número de asegurados transfronterizos, por la sencilla razón de que estos seguros son más baratos que muchos otros que ahora se venden en el mercado californiano. Al margen de estas especulaciones, el papel de los prestadores mexicanos de servicios de salud es más importante de lo que este panorama sugiere. La medicina privada ha crecido en México de forma notoria en los últimos sexenios, impulsada por reformas a la ley de salud y otras relacionadas, como la ley de seguros, pero su crecimiento ha sido desorganizado, fragmentado, disperso y descoordinado. Los colegios médicos no tienen la autoridad ni el poder de supervisión de que gozan sus colegas de Estados Unidos. En México no es obligatorio como en Estados Unidos la colegiación médica y, en ausencia de esa obligatoriedad, la certificación y recertificación dependen de la voluntad del médico. De 75 mil médicos especialistas que se calcula existen en México, únicamente 50 mil están certificados por los llamados Consejos de Especialidad, organismos colegiados formados por la Academia Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía, a través del Consejo de Especialidades Medicas (San Esteban, 2000). En el caso de Tijuana, los diferentes colegios médicos afilian a menos del 50% de los médicos de su respectiva especialidad. Pero existe una asociación de prestadores de servicios, coordinados por una cámara empresarial (Consejo de Desarrollo Económico de Tijuana) y apoyados por el gobierno del estado, mejor conocida como cluster de servicios de salud, que cumple funciones de organización y representación de intereses y que a falta de un organismo médico centralizado, recomienda y promueve la certificación de médicos y hospitales para reducir los riesgos a la salud de los pacientes. El papel que juega desde ahora esta asociación de prestadores de servicios la convierte en el principal referente de los esfuerzo de coordinación local. Bibliografía y hemerografía citada American Cancer Society (1991). Questionable Cancer Practices in Tijuana and Other Mexican Border Clinics. Cancer Journal Clinic, 41: 310-319. Una actualización al 16 de marzo de 2002 está disponible en la página de la asociación: http://documentscancer.org/232.001 American Medical Association (2007). Medical Travel Outside the US. 10 pp. Anderson, G. F., U. E. Reinhardt, P. S. Hussey y V. Petrosyan (2003). It s the Prices, Stupid: Why the United States is so Different from Other Countries. Health Affaires, 22 (3). Anfuso, Dawn (1995). HR s role in creating Mexico s first HMO. Personnel Journal, 74 (5). Arroz, A., (2004). El Institute of Medicine propone cauces para atajar la falta de seguro médico. Ars Médica. Revista de Humanidades, (2): 262-267. Babey S. H., D. Grant y R. Brown (2006). Adult Smoking Rate Declines, While Asthma, Diabetes and Obesity Rates Rise. ucla Center for Health Policy Research, Health Police Fact Sheet. Spillman, B. C. y Lubitz, J. (2005). The Effect of Longevity on Spending for Acute and Long-term Care. The New England Journal of Medicine, 342 (19): 1409-1415 Butler, K. M., (2006). Cross-Border HMOS Improve Cost Savings, Cultural Sensitivities. Employee Benefit News. February. Caballero-Danell, S. y C. Mugomba (2007). Medical Tourism and its Entrepreneurial Opportunities-a conceptual framework for entry into the industry. Göteborgs Universitet/Graduate Business School, Master Thesis 2006:91. California HealthCare Foundation (2001). Prescription Drug Use and Expenditures in California: Key Trends and Drivers. California HealthCare Foundation (2002). Health Care in California: Improving Delivery and Financing Systems. Foundation Report 1999-2001. California HealthCare Foundation (2005). California Health Care Market Report 2004. 62 Escuela de Negocios

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